Après le drame d'Air France 447, le 31 août 2009 précisément, l'EASA à entrepris bien tardivement de modifier les normes de certification des sondes Pitot que l'on savait obsolètes depuis 1995 !

Selon la Directive 2004/36/EC (article 19)

« The Agency is obliged to reflect the state of the art and the best practices in the fields concerned and update certification specifications taking into account world wide aircraft experience in service, and scientific and technical progress. »

Seuls les tricheurs continueront d'affirmer que l'EASA n'est pas impliquée dans ce drame.

Dans la partie "Enquêtes en cours" de son site Internet, le BEA n'a fait aucun communiqué à propos de cet accident depuis le 22 novembre 2005 !

En particulier, nulle trace du rapport final publié par le Vénézuéla.

(suite de la note précédente)

Après la catastrophe de la compagnie poubelle Flash Airlines en janvier 2004, la DGAC avouait dans un communiqué :

« Pour les compagnies étrangères, c’est l’autorité nationale qui garantit ce niveau de sécurité. A ce jour, la DGAC française, comme les autres autorités nationales, a pour sa part des informations très ponctuelles sur les compagnies étrangères. Ces informations sont obtenues lors des contrôles au sol effectués par ses contrôleurs dans le cadre du programme SAFA. Elle peut de plus avoir accès aux contrôles au sol effectués par les autres pays européens participant au programme SAFA. Il est donc difficile de se faire une opinion sur le niveau de sécurité d’une compagnie sur la seule base de ces quelques contrôles. En conséquence, il n’est pas possible de répondre aux demandes sur le niveau de sécurité de telle ou telle compagnie. La DGAC peut cependant indiquer que, pour les compagnies étrangères qui viennent en France, elle n’a pas d’élément en sa possession qui la conduirait à remettre en cause la venue de ces compagnies. »

Gilles de Robien, alors ministre des transports, s’engageait dans sa réponse au député Yves Nicolin :

 «  Avec Dominique Bussereau, nous avons demandé à nos services d’étudier les conditions dans lesquelles les tour-opérateurs français pourraient mieux s’assurer du niveau de sécurité des compagnies auxquelles ils recourent. Cela me paraît particulièrement souhaitable en cas d’affrètement de compagnies non européennes, et, à cet égard, je considère qu’il faut envisager de dépasser les contrôles aléatoires SAFA que j’ai décrit tout à l’heure. »

Ce constat est terrible car rien n’a été fait avant l’accident de la compagnie poubelle West Caribbean. En 20 mois ils avaient pourtant le temps. Les passagers ont continué d’embarquer dans les avions de compagnies dont le niveau de sécurité était inconnu. C’est de la non assistance à passagers en danger.

Le 16 août 2005, le vol 708 de la compagnie West Caribbean décolle de l'aéroport international de Tocumen, Panama. En route pour Fort-de-France il s’écrase dans une région montagneuse au Venezuela, tuant les 152 passagers et les 8 membres d'équipage présents à bord.

Après 5 ans d’attente, le Venezuela vient de rendre son rapport. Il confirme en 2.3 que cette compagnie était une habituée des infractions et affirme en 3.2.1 que « l’état de crise financière de la compagnie West Caribbean avait créé un environnement défavorable aux opérations aériennes »

Donc le vol 708 n’aurait jamais dû avoir lieu si l’administration colombienne n’avait pas fait preuve de complaisance en autorisant l’activité de cette compagnie poubelle et si notre DGAC avait cherché à savoir si la sécurité des passagers transportés était garantie.

La responsabilité de ces 2 instances est totale !

PS. On aurait pu penser qu’après le drame de Sharm-el-Sheikh en janvier 2004, des leçons seraient tirées de ce drame. « J'ai demandé à mes services d'étudier les conditions dans lesquelles les tours opérateurs français pourraient mieux s'assurer du niveau de sécurité des compagnies aériennes auxquelles ils recourent » avait déclaré Gilles De Robien au lendemain de cet accident. Bussereau était déjà secrétaire d’Etat aux transports…

...avec la justice de notre pays

LIRE

Il y a quelques jours, poussé par les familles, le trio Sarko, Borlo, Bussereau s’est inquiété de l’absence d’un rapport préliminaire ou intermédiaire concernant le crash de l’A310 de la compagnie Yémenia à Moroni le 30 juin 2009.

Et le crash de la compagnie West Caribbean alors !

Dans quelques jours, les familles des victimes de ce drame célèbreront le 5^ème anniversaire de la mort de leurs proches. Elles, ces familles, attendent depuis 5 ans un rapport. Rien. On aimerait entendre le trio ci-dessus à ce sujet…

Ce serait bien qu’un vrai journaliste d’investigation (comme Sébastien TURAY) aille fourrer son nez dans le dossier West Caribbean. Retrouver Alberto Padilla Henao, par exemple. Il était Président de l’association des pilotes de ligne colombiens à l’époque des faits et avait, à plusieurs reprises, alerté les autorités aéronautiques de son pays à propos de la compagnie West Caribbean.

Voilà ce qu’il avait reçu alors comme réponse (traduction officielle) :

« Vous avez déjà vu comment terminent ces chiens qui désobéissent à nos invitations à l’ordre, et si vous ne vous conformez pas à ces indications, vous terminerez en fin de compte comme un parmi tant d’autres, ce sont les conséquences auxquelles votre intransigeance vous oblige, la décision est entre vos mains… plus de fanfaronnades syndicales… plus d’alliances avec des partisans syndicalistes… en Colombie l’ordre sera imposé à n’importe quel prix et pour cette même raison vous êtes déjà un objectif Militaire de nos milices. Votre temps est compté, ne le perdez pas. »

Signé : BEC-AC

·         Le 18 mai 2006, Alberto Padilla échappait à un attentat

·         Le 26 mai 2006 il recevait un appel d’un individu le prévenant qu’il n’aura pas un coin en Colombie où il pourra se cacher

·         Le 4 juin 2006 il échappait à un nouvel attentat

·         Le 6 juin 2006 il quittait son pays

·         Le 27 juin suivant, son assistante Martha Patricia Benides était assassinée

Une instruction judiciaire est en cours en Martinique. Les familles des victimes sont très pessimistes quant à ses conclusions. Ce sera la faute des pilotes. Ils sont morts. Pas de poursuite. Non lieu. Point final.

En se satisfaisant d’un transport aérien dans lequel

₋         des compagnies poubelles peuvent transporter des passagers

₋         des administrations de tutelle peuvent faire preuve de complaisance

₋         ceux qui dénoncent l’insécurité sont menacés de mort

la justice de notre pays démontrera une nouvelle fois que la mort de 160 personnes a peu de valeur dans notre société.

Le 16 septembre 2007, un MD 82 assurant pour la Compagnie One Two Go le vol OG269 reliant Bangkok à Phuket s’écrasait au sol lors de l’atterrissage. 90 personnes parmi les 123 passagers et les 7 membres d’équipage périrent dans cet accident.

L’administration thaïlandaise avait choisi depuis longtemps d'ignorer les avertissements pourtant nombreux portés à son attention. Le niveau de sécurité de cette compagnie était médiocre et elle bénéficiait de la complaisance de l’administration thaïlandaise. Sous la pression des familles des victimes et devant l’évidence, la Commission européenne a placé cette compagnie dans sa liste noire en avril 2009… et l’en a retiré 6 mois plus tard sous la pression diplomatique !

Les familles ont eu connaissance du rapport d’enquête technique fin juin 2010.

Ce rapport

-         n’a aucune valeur

-         ne doit pas servir de référence

-         doit être rejeté pas les familles des victimes

Lire le DOSSIER OG269

-         L’autorité judiciaire tient sa légitimité de la Constitution. Cette légitimité est confortée par la confiance que lui accordent les citoyens.

-         L’indépendance de l’autorité judiciaire est un droit constitutionnel qui garantit l’égalité de tous devant la Loi.

-         L’impartialité du magistrat constitue, pour celui-ci, un devoir absolu.

(extraits du « Recueil des obligations déontologiques des magistrats » publié par le CSM)

AFP. 23 juin 2010 : « Le BEA estime que la défaillance des sondes Pitot, instrument de mesures de vitesse de l'avion, constitue un élément de l'accident mais qu'elle ne peut expliquer à elle seule la catastrophe »

Il ressort de la communication du BEA que le défaut des sondes Pitot Thalès AA est « une cause » de l’accident du vol AF 447 mais « pas la seule cause » car, selon lui, les événements antécédents similaires n’ont pas eu de conséquence dramatique.

Cet argument n’est pas recevable.

Dans la définition d’une « unsafe condition » (voir note précédente) le régulateur utilise l’expression : « An event may occur that would result. » Cette expression signifie que l’événement peut avoir des conséquences dramatiques mais pas forcément. Le terme « would » exprime ici « l’éventualité ». (lire ci-dessous)

En conséquence, bien que les nombreux événements précurseurs résultant de cette « unsafe condition » n’aient pas eu de conséquence dramatique (la perte de l’avion), cela ne signifie pas pour autant que cette « unsafe condition » ne puisse pas en avoir eu pour AF 447 même sans l’apport « d’une autre cause ».

AMC 21A.3B(b)

An unsafe condition exists if there is factual evidence (from service experience, analysis or tests) that:

(a) An event may occur that would result in fatalities, usually with the loss of the aircraft, or reduce the capability of the aircraft or the ability of the crew to cope with adverse operating conditions to the extent that there would be:

(i) A large reduction in safety margins or functional capabilities, or

(ii) Physical distress or excessive workload such that the flight crew cannot be relied upon to perform their tasks accurately or completely, or

(iii) Serious or fatal injury to one or more occupants unless it is shown that the probability of such an event is within the limit defined by the applicable airworthiness requirements

(reprise : cette note a été éditée le 1er janvier 2010)

L’incohérence des vitesses mesurées résultant du blocage des sondes Pitot est un événement qui peut occasionner des victimes avec généralement la destruction de l’avion ! Cet événement peut amener les pilotes à une charge de travail excessive qui ne leur permet plus d’assurer leurs tâches avec précision ou de les mener à terme !

C’est la FAA qui l’affirme plusieurs fois dans ce document daté du 9 septembre 2009 en utilisant simplement 2 mots : « unsafe condition » !

Le BEA nous a bien obligeamment rappelé la définition d’une « unsafe condition » dans son rapport du 17 décembre dernier.

Ce que la FAA à affirmé, l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) n’a pas voulu ou osé le dire… tout en le disant quand même.

Lorsque, en août 2009, l’élimination de la sonde Pitot Thalès AA, celle qui équipait l’A-330 du vol AF 447, est jugée obligatoire, l’EASA a diffusé une « airworthiness directive » (AD) en prétendant qu’il s’agissait d’une simple mesure de précaution.

Une AD pour une mesure de précaution, ça n’existe pas !

Lorsque le constructeur et l’EASA détectent un problème qui n’est pas une « unsafe condition » mais qui demande une réponse, l’EASA publie un SAFETY INFORMATION BULLETIN (SIB).

Extrait du document de l’EASA intitulé « Continuing Airworthiness of Type Design (CAP) » (mars 2008). Page 39 :

Only when design related issues which may lead to unsafe condition are considered likely to exist or develop, issuance of an airworthiness directive is warranted.

Et

Information may be available to EASA related to airworthiness concerns on aircraft under national registers, but for which insufficient evidence exists to qualify this as an ‘unsafe condition’. In such a case, the PCM[1] may elect the publication of an SIB, containing information for the safe operation of the affected aircraft.

Pour faire disparaître la sonde Pitot Thalès AA, l’EASA a publié une AD et non pas un SIB.

Il y avait donc bien une « unsafe condition » qui nécessitait une réponse !

Cette réponse est arrivée bien tardivement car les pilotes du vol AF 447 n’avaient pas été prévenus de l’existence de cette « unsafe condition » potentielle !

On leur avait demandé de s'accommoder du défaut des sondes Pitot Thalès AA et d'assurer la responsabilité de cette « unsafe condition » par l'application d'une check-list alors que, selon sa définition, une « unsafe condition » peut entraîner l’équipage dans une détresse physique ou charge de travail excessive qui ne lui permet plus d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme.

“Two things are infinite: the universe and human stupidity. I'm not sure about the universe.”

Le bizness étant le fondement du transport aérien, il s’agit, notamment pour les compagnies aériennes, d’être toujours plus performant en termes de coût et de productivité. Faire de la sécurité l’objectif n°1 est un handicap… On finit par s’affranchir peu à peu des « contraintes ».

Exemple 1 : la fatigue des pilotes

En 2006, l’Europe demandait que la réglementation future sur le temps de travail et de repos des équipages (FTL) soit étudiée médicalement et scientifiquement conformément à sa propre législation (CE No 216/2008. Art 22-2-a) : Limitation du temps de vol : les règles de mise en œuvre tiennent compte des dernières données scientifiques et techniques

En juillet 2008, cette nouvelle réglementation était mise en application sans ces dernières données scientifiques et techniques.

En septembre 2008, l’étude était remise à l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA). Cette étude fait de nombreuses recommandations, jugeant que certaines parties de la réglementation actuelle sur les temps de travail et de repos des équipages sont inacceptables, en particulier :

-diminution du temps de travail de jour (actuellement 13-14 heures)

-réduction du temps de travail de nuit à 10 heures (au lieu de 11:45)

Aussitôt, l’AEA, l’association des compagnies aériennes européennes, a discrédité les scientifiques à l’origine de l’étude et demandé à l’EASA de ne pas en tenir compte pour préserver la productivité des équipages (tout en affirmant de façon hypocrite que la sécurité est leur principale préoccupation…)

Au lieu d’agir rapidement et d’amender la réglementation pour ce conformer à cette étude, l’Europe a décidé d’en pondérer les conclusions afin de limiter les conséquences économiques. A ce jour, l’EASA n’a pas tenu compte des recommandations des scientifiques…

Exemple 2 : les nuages de cendre d’origine volcanique

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Il n'y a qu'une seule attitude possible face aux dangers que représentent les nuages de cendre d’origine volcanique : "AVOID AVOID AVOID"

Sous la pression notamment de l’AEA, les autorités européennes ont autorisé les vols à l’intérieur du nuage de cendres volcaniques qui recouvrait une partie de l’Europe. La DGAC s’est couverte de ridicule en créant des corridors pour relier Paris au sud de la France.

Avant, quand il s’agissait de maintenir la sécurité du transport aérien à son plus haut niveau, l’interdiction de pénétrer dans ce type de nuage était totale et il existait des procédures visant à éviter les opérations dans ces conditions atmosphériques potentiellement dangereuses quelle que soit la concentration de cendres.

D’ailleurs, dans une de ses « Flight Operations Briefing Notes », Airbus affirme : « In service events show that even low concentration of volcanic ash can cause expensive damage »

Maintenant, on le sait, les autorités, bien que de façon hypocrite elles s’en défendent, maintiennent la sécurité du transport aérien à un niveau qui ne pénalise pas le bizness. Donc, on peut voler dans les nuages de cendres volcaniques malgré que, comme le reconnait l’EASA dans son SIB No: 2010-17R1 du 28 avril 2010 : « Flight in Airspace with a low contamination of Volcanic Ash may have medium and long term consequences for the airworthiness of the aircraft ». Dans sa consigne opérationnelle N° F-2010-01 du 30 avril, la DGAC admet même la possibilité que les vols dans ces nuages puissent entraîner des dommages aux avions.

« Human stupidity » : Le bizness est plus important que la sécurité des vols !

Il y a plus de 6 ans, le 3 janvier 2004, le Boeing 737 SU-ZCF appartenant à la compagnie aérienne Flash Airlines disparaissait au large de la station balnéaire de Charm el-Cheikh, tuant 148 personnes. Où en est-on aujourd’hui ?

« Nous avons eu la peau de la première équipe d’experts. Les juges ont désigné une deuxième équipe qui a rendu son rapport. Nous avons jusqu‘ au 7 juillet pour rendre nos conclusions et critiques. Demain, aura lieu la réunion de concertation avec nos avocats et ensuite ils enverront le « paquet » aux juges.

Actuellement, mis à part les « apriorismes congénitaux » de certains, RIEN ne prouve la désorientation spatiale. Il semblerait que ces experts assermentés s’orienteraient cependant vers une faute de pilotage de l’équipage, qui a bon dos, car il est mort. Nous sommes quelques-uns à nous opposer farouchement à cette affirmation sans preuve. L’équipage s’est BATTU avec ce qu’il savait faire et avec un avion entre les mains qui ressemblait plus à une latrine volante qu’ à l’avion parfait dont on nous bassine les oreilles depuis six ans : liquide hydraulique POLLUÉ, Main Rudder PCU du vieux modèle à deux branches, plus un tas de merde difficilement avouable (TOGA en panne, DME2 en panne, etc. etc.) reconnu par les sapiteurs, mais décrété ex-cathedra comme « sans importance ».

Cette p… de compagnie (Flash Airlines) a été incapable de fournir les P/N et S/N des équipements réellement embarqués. Donc, les experts assermentés (et les autres) nous servent un avion générique, idéal, « comme si … » alors que « on » avait changé une aile (aucune trace dans la doc, mais nous avons des photos), aucune trace du vol de sortie de check C chez Bratens (qui a signalé le liquide hydraulique pollué, sur lequel Flash s’est assise dessus), etc.

D’autre part, il nous a été IMPOSSIBLE d’écouter le CVR, même pas de faire une analyse harmonique. C’est ainsi que on ne peut savoir si « Not yet » est une affirmation ou une exclamation. Idem pour « Edeelo ». Idem pour « PA, PA, Pa ».

Le coup d’accélération latérale au moment de l’engagement du PA, suivi par le débattement du Rudder SANS déplacement du palonnier : QUE DALLE ! Ignoré par les experts. Le passage du CMD en CWS au moment du désengagement du PA : IGNORÉ !

Par contre,  compléter les points NUMERISES du DFDR (comme s’ils étaient des VRAIES mesures) par des interpolations polynomiales, alors ça, les amis, voilà qui fait progresser l’enquête :

IGNOBLE mais terriblement franchouillard ! »

Selon le BEA, l’A330 n’a pas été détruit en vol, il a heurté la surface de l’eau en ligne de vol avec une forte accélération verticale. La dérive se serait donc détachée à l’impact.

Système de fixation

Crash d’un A330 à Triloli le 12 mai 2010 : la dérive est restée attachée au fuselage

Crash d’un A300 à Monterrey le 13 avril 2010 : la dérive est restée attachée au fuselage (l’A300 et l’A330 ont le même système de fixation de la dérive au fuselage.)

Crash d’un A300 à New York le 12 novembre 2001: la dérive s’est détachée du fuselage en vol sous l’effet de forces aérodynamiques excessives.

Des questions mais pas de réponses

Sur son site « aeromorving.com », sparaco poursuit inlassablement son travail de propagande en assurant que le BEA est « littéralement obsédé » par « l’explication précise de l’accident ». Sournoisement, il prépare cependant l’opinion en affirmant que l’enquête sera sans doute « non conclusive ».

Si, en l’absence des enregistreurs, on aura des difficultés à comprendre ce qu’il s’est passé dans les dernières minutes du vol, nous avons démontré, par l’analyse du contexte et des causes latentes de cet accident, qu’il est tout à fait possible d’expliquer pourquoi ce drame a eu lieu.

J’avais invité ce journaliste à débattre sur ce thème et autour de nos arguments mais il n’a pas donné suite.

Pour sa culture, je lui conseille de lire le Manuel de gestion de la sécurité de l’OACI. Il y trouvera les informations qui lui font défaut.

Le vieil homme gonflé d’orgueil s’octroie ensuite le droit d’affirmer que « la peine des familles les empêche de mettre en contexte les informations qui leur sont régulièrement prodiguées. »

Les familles apprécieront sa délicatesse…

Il termine en répétant bien sûr que « la sécurité aérienne constitue, plus que jamais, la priorité absolue, l’obsession omniprésente de l’industrie des transports aériens » et que « nul n’a le droit de le nier »

Je l’invite à parcourir ce blog pour constater que je persiste à le nier.

« ENTRAIDE ET SOLIDARITE AF447 » (France)
COMITATO 31 MAGGIO (Italie)
HIOP AF447 (Allemagne)

(extrait)

« L'insistance à occulter l'incurie du retour d'expérience relatif aux sondes Pitot au niveau français et européen témoigne d'un manque de probité certain. La négation de l'évidence et le déni de la réalité ne doivent pas servir d'alibi aux protagonistes qui ont failli dans leurs devoirs de sécurité aérienne. Nous n'accepterons pas davantage que les carences et négligences des autorités étatiques françaises ou européennes ne soient pas sanctionnées à hauteur des conséquences induites. »

LIRE

Face au lobbying intense actuel qui consiste à répéter que sans les enregistreurs de vol CVR et DFDR on ne saura jamais ce qu’il s’est passé le 1^er juin 2009, il faut encore une fois revenir sur l’importance de la méthode préconisée par l’OACI pour déterminer les causes d’un accident : nécessité de comprendre non seulement comment le drame s’est produit mais aussi pourquoi.

Les dernières minutes du vol expliquent le comment

Le contexte explique le pourquoi

Nous avons largement décrit le contexte et les causes latentes de cet accident et nul n’a essayé de nous contredire.

Un certain nombre d’éléments des dernières minutes du vol sont liés :

·         L’A330 est sorti de son domaine de vol

·         L’incohérence des vitesses mesurées résultant du blocage des sondes Pitot a provoqué une charge de travail excessive de l’équipage.

Entre 02h10min10sec et 02h14min26sec, le système ACARS a émis 24 messages d’anomalies techniques à l’attention du centre de maintenance d’Air France à Roissy et toutes ces anomalies ont entrainé la nécessité pour l’équipage d’exécuter 13 procédures dans un laps de temps très réduit : c’est une charge de travail excessive.

La FAA et la DGAC ont affirmé en 2002 que la sortie du domaine de vol est un risque lié au blocage des sondes Pitot.

La FAA a affirmé en 2009 que l’incohérence des vitesses mesurées résultant du défaut des sondes Pitot Thalès AA peut entraîner l’équipage dans une charge de travail excessive qui ne lui permet plus d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme.

Il est donc tout à fait possible que l’A330 du vol AF 447 soit sorti de son domaine de vol suite au blocage des sondes Pitot et à une charge de travail excessive de l’équipage.

Nul besoin des enregistreurs de vol pour le comprendre.

Le 20 août 2008, le vol JKK 5022 décrochait au moment de l’envol : 154 victimes. (lire mon analyse)

Erreurs des pilotes

-         Non respect des check-lists

Fautes des Techniciens de Maintenance (TM)

-         Utilisation de glace pour baisser la température de la sonde RAT (CIAIAC Interim Report page 20) : ce n’est pas une procédure de l’Aircraft Maintenance Manual (AMM)

-         Ouverture du circuit breaker Z29 et utilisation de la MEL (CIAIAC Interim Report page 3) : Le TM provoque la panne de l’alimentation électrique du réchauffage de la sonde et utilise la MEL pour que le vol puisse être effectué. Le TM n’a pas le droit de provoquer une panne pour en masquer une autre. La MEL n’est utilisable que lorsque la panne est réelle. Extrait du “Master Minimum Equipment List Procedures Manual appendix D page D1/D2: “When an item of equipment is discovered to be inoperative, it is reported by making an entry in the Aircraft Maintenance Record/Logbook as prescribed by JAR. The item is then either rectified or may be deferred per the MEL”. C’est une utilisation abusive de la MEL

Pour déterminer les causes de l’accident du 20 août 2008 à Madrid Barajas, il ne faut pas s’arrêter aux erreurs ou fautes du personnel de première ligne (qui expliquent « comment » cet accident s’est produit) mais s’interroger sur le niveau de sécurité de cette compagnie et en particulier sur l’importance des objectifs de ponctualité (punctuality-guarantee). Seule une analyse systémique du contexte de cet accident permettra de comprendre le « pourquoi » de ce drame.

La CIAIAC le fera t’elle ?

Cette mascarade touche à sa fin. Notre société accorde peu d'importance à la mort de 113 personnes. Pour en être convaincu, lire les débilités du site "aeromorving.com". AMEN

C’était le 15 janvier 2009. Le 21 mai dernier, le NTSB a fait 8 recommandations de sécurité à l’EASA concernant en particulier la certification des réacteurs en cas d’ingestion d’oiseaux, la non existence d’une check-list « panne de 2 réacteurs à basse altitude », la difficulté de maintenir les paramètres vitesses et/ou assiette requis en panne de 2 réacteurs, la conception du « frame 65 vertical beam » des A318, A319, A320, et A321, l’accès des équipements de sécurité destinés aux passagers et équipage.

A lire ICI.

Intéressant.

Dans son Manuel de Gestion de la Sécurité, l’OACI affirme en 8.2.2 : « Pour comprendre pourquoi quelque chose s’est produit, il faut bien saisir tout le contexte de l’événement. Pour acquérir cette compréhension des conditions dangereuses, l’enquêteur devrait adopter une approche systémique »

Les enquêtes techniques relatives aux accidents du transport aérien ne sont pas complètes si le contexte de l’accident n’est pas décrit de façon très précise par une approche systémique. Ainsi, si l’administration chargée du contrôle des compagnies est désorganisée ou laxiste, si les compagnies font pression sur leurs équipages pour « faire passer » leur programme des vols, si les objectifs économiques prennent le pas sur la sécurité (etc.), le contexte est favorable à l’accident.

Une approche systémique des enquêtes élargit le champ des responsabilités. C’est bien pour cela, qu’en général cette recommandation de l’OACI est ignorée. Akivios Tsolakis, le patron du BEA grec, est un des rares à l’avoir fait dans son rapport sur l’accident de la compagnie Hélios à Athènes en 2005.

“I happen to know a colleague of the deceased pilot (Capt. Yousif Saadi) and spoke to him on the phone yesterday. Pilot is experience, UK trained in 1970s, flew Boeing 727 for 2 decades then worked outside Libya for 6 years in 1990s. Joined Afriqiyah and converted to A330 with Air France. His colleague says he is a good pilot with excellent record (40 years flying), but the Tripoli-Johanesburg trip is a killer. Pilot gets less than 12 hours net resting time during daylight between two 9 hour flights (10 in the cockpit) - not enough to refresh. Having two FOs is no help because they are equally not fresh. He says that he himself begged to be removed from similar flights because on occasions he knew he was too fatigued to take quick important decisions if an emergency or bad visibility is encountered. He recalled an FO recently trying to persuade him to go low to identify runway in poor visibility in Benghazi. Under such circumstances ILS or an accurate system is a must. He said the late Capt Yousif knew the problems with Tripoli VOR system but can only explain what happened in two ways: either fatigue got the better of him and he did not check his decent soon enough to keep plane above minima or there was something wrong with the instruments that made him realise he was too close to the ground too late in poor visibility. Given VOR's performance for Tripoli 09, visual identification is needed for safe landing. In poor visibility, which is now confirmed for the time of the accident, pilots either abort early and request somewhere else (fuel considerations?) or push the limits towards a possible and predictable lethal outcome.

Commercial considerations and pressures would make the airways lethal without ILS and quality information and directions. Pilots are always pushed to the limit of their human capacity and can only survive by relying on automation, which is not always helpful in emergency. Recall the Hudson River pilot's testimony before congress? He spoke about the conditions pilots increasingly face.”

http://www.pprune.org/rumours-news/414936-afriqiyah-airbu...

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Et oui... la réalité du transport aérien est dans ce témoignage diffusé sur pprune. Depuis que le bizness a pris le pouvoir, le personnel est sous pression avec les conséquences dramatiques que cela peut avoir. Seuls les menteurs et les tricheurs refusent de l'admettre...

Alors qu'il est maintenant bien établi que le bizness est plus important que la sécurité des vols, deux constatations s'imposent :

- comme dirait Albert, il n'y a pas de limite à la connerie humaine

- les syndicats de pilotes ont, encore une fois, démissionné

AMEN

On l’a vu (voir notes précédentes intitulées « volcan ») sous la pression notamment de l’AEA, les autorités européennes ont autorisé les vols à l’intérieur du nuage de cendres volcaniques qui recouvrait une partie de l’Europe. La DGAC s’est couvert de ridicule en créant des corridors pour relier Paris au sud de la France.

Avant, quand il s’agissait de maintenir la sécurité du transport aérien à son plus haut niveau, l’interdiction de pénétrer dans ce type de nuage était totale et il existait des procédures visant à éviter les opérations dans ces conditions atmosphériques potentiellement dangereuses quelle que soit la concentration de cendres.

D’ailleurs, dans une de ses « Flight Operations Briefing Notes », Airbus affirme : « In service events show that even low concentration of volcanic ash can cause expensive damage »

Maintenant, on le sait, les autorités, bien que de façon hypocrite elles s’en défendent, maintiennent la sécurité du transport aérien à un niveau qui ne pénalise pas le bizness. Donc, on peut voler dans les nuages de cendres volcaniques malgré que, comme le reconnait l’EASA dans son SIB No: 2010-17R1 du 28 avril 2010 : « Flight in Airspace with a low contamination of Volcanic Ash may have medium and long term consequences for the airworthiness of the aircraft ». Dans sa consigne opérationnelle N° F-2010-01 du 30 avril, la DGAC admet même la possibilité que les vols dans ces nuages puissent entraîner des dommages aux avions.

Assez d’hypocrisie, messieurs, ayez le courage de dire que le bizness est plus important pour vous que la sécurité des vols !

La procédure actuelle

Le principe de la procédure actuelle repose sur la récupération prioritaire de la vitesse, au travers de l'application immédiate de la poussée maximale. Elle vise à limiter la perte d'altitude et préserver les marges par rapport au sol, en particulier à basse altitude. Elle a pour inconvénient de générer un risque d'augmentation de l'incidence due à l'effet de couple en particulier sur les avions dont les moteurs sont situés sous les ailes.

La future procédure

La future procédure vise à réduire en priorité l'incidence pour sortir de la situation de décrochage en limitant si besoin la poussée. Une fois la sortie de décrochage constatée, une augmentation de la poussée peut alors être envisagée.

Cette nouvelle procédure apporte les améliorations suivantes :

1. la réduction immédiate de l'assiette pour diminuer l'incidence et l'éloigner de la valeur de décrochage,

2. la réduction de la poussée si l'efficacité de l'action de la profondeur est jugée insuffisante.

(Voir la note précédente pour l’application à AF 447)

 

Hypothèse pour expliquer le « comment » de l’accident du vol AF 447 (sans aucune certitude en l’absence des enregistreurs)

Dans son article « Les pilotes mal formés au «décrochage» des avions », Le Figaro écrit :

« Plusieurs accidents récents ont révélé que les procédures «Stall» mises en œuvre en cas de décrochage d'un avion ne sont pas appropriées, et que même dans certains cas, elles empêchent l'équipage de sortir de cette situation dangereuse, et parfois dramatique. »

et

« Aujourd'hui dans tous les cockpits, la procédure en cas de décrochage est de mettre plein gaz pour minimiser la perte d'altitude. »

et

« Dans quelques semaines, la nouvelle procédure recommandera uniquement de pousser le manche pour réduire l'incidence, c'est-à-dire de faire légèrement piquer du nez à l'avion. Ce changement de méthode devrait être commun aux Airbus et aux Boeing. «C'est toute l'industrie aéronautique qui s'est fourvoyée pendant plus d'une décennie», indique un proche du dossier. »

J’engage les lecteurs de ce blog à revoir le diaporama ci-dessous. Cet article du Figaro confirme ce que nous disons depuis plusieurs mois :

-         La sortie du domaine de vol (décrochage) est un risque lié au blocage des sondes Pitot identifié depuis 2002

-         Les procédures liées au décrochage en cas de blocage de ces sondes sont inadaptées et dangereuses

-         Airbus considérait que l’entraînement des pilotes au décrochage de leur avion n’était pas nécessaire

·         Que la perte ou incohérence des vitesses mesurées entraîne des pannes multiples de plusieurs systèmes de bord qui gênent fortement la conduite de l'avion. C’est un incident grave qui doit être porté à la connaissance du BEA

·         Que la perte ou incohérence des vitesses mesurées peut entraîner l’avion en dehors de son domaine de vol et peut être la cause de crashes

·         Qu’en décembre 1995,  Airbus a fait le constat de l’insuffisance de la certification concernant les sondes Pitot

·         Qu’en septembre 2007, l’EASA a fait le constat de l’insuffisance de la certification des sondes Pitot

·         Qu’en septembre 2007, l’EASA a fait le constat de l’absence dans le poste de pilotage d’une alarme spécifique « blocage Pitot »

·         Qu’en janvier 1999, le BFU allemand a recommandé la modification des normes de certification des sondes Pitot

·         Que la procédure « IAS douteuse » appliquée par les équipages d’Air France recommande d’afficher la poussée « Climb » ce qui peut entraîner la sortie du domaine de vol

·         Que le respect d’une fausse alarme décrochage, comme ce peut être le cas lors d’un blocage des sondes Pitot, (application de la poussée TOGA) peut entraîner la sortie du domaine de vol

·         Que dans le « FLIGHT CREW TRAINING MANUAL », Air France reconnaît que le blocage des sondes Pitot peut entraîner l’A330 dans de multiples situations extrêmes et que les équipages n’y avaient jamais été entraînés

·         Que la DGAC n’a jamais publié de consigne opérationnelle ou d’info de sécurité concernant le blocage des sondes Pitot

·         Que la carte TEMSI présentée à l’équipage du vol AF 447 montre un passage dégagé au point TASIL alors que c’est la zone la plus chargée

·         Que l’UN 741 offrait à AF 447 un passage à travers la Zone de Convergence InterTropicale (ZCIT) plus dégagé que l’UN 873

·         Qu’Air France ne fournit pas les cartes d’observation satellites à ses équipages

·         Que depuis de nombreuses années, on savait que des fluctuations ou pertes d’indications de vitesses liées aux sondes Pitot pouvaient entraîner l’A330 en dehors de son domaine de vol lors de la traversée de zones affectées de conditions météorologiques telles que celles rencontrées dans la ZCIT.

·         Qu’en conséquence Air France aurait dû donner des consignes à son CCO pour une surveillance accrue des vols lors du passage de la ZCIT

·         Qu’aucune information, qui aurait pu entraîner une modification du plan de vol par l’équipage, n'a été envoyée à AF 447 par le CCO

·         Qu’Air France doit prouver que les 9 fiches de notification des incidents graves précurseurs ont été adressées à la DGAC et que les 9 ASR correspondants ont été adressés au BEA !

·         Qu’Air France doit prouver que les analyses approfondies de ces 9 incidents graves ont bien été effectuées 

·         Qu’Air France doit prouver que les enseignements tirés de ces 9 incidents graves ont été transmis à l’Autorité 

·         Qu’Air France doit donner la liste des mesures correctrices qui ont été prises suite aux analyses de ces 9 incidents graves

·         Que la DGAC doit prouver que les ASR des incidents graves précurseurs liés aux sondes Pitot en provenance d’Air France, d’Air Caraïbes Atlantique et d’ailleurs ont été insérés en temps voulu dans la base de données ECCAIRS.

·         Que la DGAC doit donner la liste des mesures prises suite à la réception des ASR des incidents graves liés aux sondes Pitot en provenance d’Air France, d’Air Caraïbes Atlantique et d’ailleurs.

·         Que le BEA n’a publié aucun rapport ni émis aucune recommandation de sécurité à propos des incidents graves liés aux sondes Pitot ayant eu lieu avant l’accident du vol AF 447.

·         Qu’aucune étude de sécurité relatives aux incidents liés aux sondes Pitot n’a été effectuée par le BEA avant l’accident du vol AF 447 !

·         Que l’EASA doit produire les études effectuées à propos des événements précurseurs de l’accident du vol AF 447 et les recommandations ou mesures prises.

·         Qu’Airbus doit donner les raisons pour lesquelles une réduction supplémentaire de l’intervalle entre 2 nettoyages des sondes Pitot n’a pas été recommandée

·         Que l’incohérence des vitesses mesurées résultant du blocage des sondes Pitot est une « unsafe condition » qui peut occasionner des victimes avec généralement la destruction de l’avion !

·         Que cette « unsafe condition » peut amener les pilotes à une charge de travail excessive qui ne leur permet plus d’assurer leurs tâches avec précision ou de les mener à terme.

·         Qu’à la date de l’accident, la perte des informations primaires de vitesses est assimilée à un risque « hazardous » dans la documentation traitant de la certification (CS25).

·         Que pourtant l’EASA classe les cas d’incohérence des vitesses mesurées au risque inférieur « major » dans l’analyse de sécurité qui décrit les conditions de pannes associées.

·         Que les cristaux de glace interviennent dans 40% des cas de givrage et que le réchauffage des sondes Pitot exige alors une grande énergie pour évaporer les cristaux de glace.

·         Que la publication d’une consigne de navigabilité appelée aussi « airworthiness directive » est uniquement destinée à corriger une « unsafe condition ».

·         Qu’une mesure de précaution se traduit par l’émission d’un SAFETY INFORMATION BULLETIN (SIB)

·         Que pour faire disparaître la sonde Pitot Thalès AA, l’EASA a publié une AD et non pas un SIB et que donc il y avait bien une « unsafe condition » qui nécessitait une réponse.

·         Que l’EASA a prétendu qu’il s’agissait d’une simple mesure de précaution pour endormir le public

·         Qu’il est curieux de constater que si l’EASA, Airbus, la DGAC et le BEA ne qualifient pas officiellement les cas d’incohérence des vitesses mesurées par les sondes Pitot de « unsafe conditions »

·         Que la FAA, au contraire, n’hésite pas à le faire.

·         Qu’en novembre 2009, l’EASA a modifié le document « certification specifications, for large aeroplanes » (CS-25) et que désormais, la perte de toutes les informations de vitesses (primaires et secours) est un risque « catastrophic »

·         Qu’on a demandé aux pilotes de s'accommoder du défaut des sondes Pitot et d'assurer la responsabilité d’une « unsafe condition » par l'application d'une check-list alors que, selon sa définition, une « unsafe condition » peut entraîner l’équipage dans une détresse physique ou charge de travail excessive qui ne lui permet plus d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme.

·         Que les équipements d'un avion doivent fonctionner dans tout son domaine de vol

·         Que les sondes Pitot ne fonctionnent pas correctement dans une partie du domaine de vol : en présence de cristaux de glace.

·         Qu’il apparaît que ni le BEA, ni la DGAC, ni L’EASA, ni Airbus, ni Air France n’ont tenu compte de l’« unsafe condition » que représente le blocage des sondes Pitot.

Sous la pression de l’industrie du transport aérien, la DGAC a ouvert des corridors dans la zone infestée (voir note précédente). Le principe de précaution a fait pshittttttt…

« Depuis le début des années 80, près d'une centaine d'incidents consécutifs à l'absorption, par les réacteurs, d'air contaminé par de la cendre volcanique ont affecté des vols long-courriers. La cendre, formée principalement de cristaux de silicate, fond en effet vers 1100°C et s'amalgame alors sur les ailettes de stator et turbine, dans la partie chaude du moteur, qui atteint 1400°C à régime normal, ce qui peut faire caler le moteur. Les réacteurs de génération antérieure fonctionnaient à des températures moins élevées, ce qui les rendaient moins sensibles à ce risque. Dans le cas le plus grave, tous les moteurs calèrent, mais, heureusement, le pilote réussit à remettre les gaz une fois l'avion sorti de la zone d'air contaminé (après une perte d'altitude de plusieurs milliers de mètres). »

http://www.meteo.fr/vaac/finfo.html

Le 14 avril dernier, Alain LECARROUR, pilote de ligne aujourd’hui à la retraite, a été entendu à Pontoise en qualité de témoin. Il fut membre du CHSCT d’Air Inter puis d’Air France dont il fut le 1^er secrétaire de 1998 à 2000. Après l’accident du 25 juillet 2000, le CHSCT d’Air France a créé une commission d’enquête conformément à ces obligations légales. Les conclusions de son rapport, dont une partie a déjà été diffusée ici, sont très critiques. Extraits :

« Il y a eu dans la conception, la certification et le suivi de navigabilité, un manque de prudence scientifique, une sous-estimation des problèmes soulevés par le retour d’expérience. La sous-estimation ou la négation des difficultés ont commence très tôt dans la vie de l’avion et se sont poursuivies tout au long de son exploitation. »

Le courageux témoignage d’Alain peut être lu sur le blog de la FENVAC.

Alain a de nombreux amis dont Pierre RAYMOND qui était à ses côtés lors de l’audience. Voici son commentaire qui peut être consulté sur le blog http://noselusosenttout.blogspot.com/ :

Lamelle de procès Concorde

« Deux jours, je n'avais eu que deux jours pour tester pour vous le procès Concorde, rançon d'une retraite chronophage.

Tout d'abord le lieu. Pontoise et son tribunal de grande instance. Moderne et propre, à contrario de Bobigny, moderne et insupportablement sale, jusque dans ses “chiottes” à faire défaillir un Tchétchène !

La salle principale de taille généreuse sans plus, complétée d'une salle "visiteurs + presse" entièrement équipée d'écrans de retransmission de la salle d'audience sous l’autorité de la Présidente, Dominique Andréassier.

Les présents, victimes et partie civile à gauche, experts à droite emplissent presque la salle.

Juste devant moi, trois ex-hôtesses Concorde de l’époque où le baril était à 20 dollars. Divers syndicalistes, Jean Marie, ex-secrétaire du CHSCT PN, leurs avocats.

Plus avant Claude Guibert, l’expert mandaté par l’instruction.

A l’isolement pour la première journée, mon ami Alain LECARROUR, interdit de suivre les débats avant son témoignage sur les conclusions du rapport CHSCT PN.

Derrière leurs MAC et d’évidence distraits par ces derniers, deux avocats d’AF, dont le très suffisant Maitre Garnault, douillettement installés côté victime et donc peu inquiets des piques des débats.

En face de cette délicate quiétude, la tension est palpable au banc des prévenus d’homicide involontaire.

Trois prévenus seulement, trois postulants à la maison de retraite des “Ailes brisées”, Messieurs Frantzen, Hurebel et Perrrier qui ont élaboré, construit ou assuré le SAV de Concorde dans ces multiples vicissitudes de Dakar à Washington... Un peu sonnés par l’acte d’accusation, ils sortent parfois de leur réserve pour dénoncer les fourbisseurs de “Yavait Ka”.

Ce maigre casting gériatrique de prévenus est insupportable au regard de tous les petits futés qui se sont satisfaits benoîtement de statistiques de risques de fuites carburant ramenées à l’”acceptable”, peut-être en les diluant dans le torrent d’incidents quotidiens. Première concernée, Air France et son déplorable retour d’expérience sur les incidents ou accidents de cet avion qui emplafonnait pourtant les records mondiaux. Ramenés à la flotte AF actuelle, le taux de QRF (retour terrain) donnerait le chiffre hallucinant de 2000 QRF par an !? Vraiment pas de quoi s'inquiéter !

A l’évocation de ces chiffres rapportés par Alain, témoignant à la barre, les mises en plis, chignons et charge de collagène des ex-princesses Concorde, marquèrent une désapprobation qui m’étonna de prime abord. Plus tard, j’en eu la confirmation, rien ne les indignait plus que la moindre critique de la “Machine supersonique”. Bien qu’elles y aient régulièrement risqué plus que de raison, la vitesse doublée du prestige semblent être de puissantes drogues hallucinatoires. L’addiction s’étend également à la “Crevette” dont toute critique est mal supportée par les “Mamies supersoniques”. En cela Alain, rédacteur du rapport CHSCT, ne les épargne pas, par ses critiques de la Compagnie. Si elles s’écoutaient, elles lui jetteraient à la tête, leurs stylos AF, leurs pin’s emplis d’heures de vol ou encore leurs sacs Vuitton. Seul le “dressage PNC d’élite” de ces volailles triées sur le volet d’intrados inhibe leurs réactions viscérales aux propos de l'outrecuidant.

Je ne vous détaillerai pas l’accablante charge du rapport CHSCT sur une large tranche des parties civiles dont vous avez peut-être eu connaissance en 2003. Je me limiterai à rapporter la remarque d'anthologie d’Alain LECARROUR en réponse à une question d’un avocat : “ Au risque de vous surprendre, je dois être le seul dans cette salle à revendiquer une part de responsabilité dans cet accident.” faisant allusion en cela à la mission du CHSCT en matière de limitation des risques. Un ange, à aile delta, passe entre les sourires, les acquiescements ou la simple incompréhension de la salle d’audience...

Les remarques à propos de l’aveuglement des autorités diverses et d’Air France font sortir l’avocat de cette dernière de derrière son MAC book, pour une intervention définitive sur la grandeur de sa cliente et son inviolable virginité.

Insensé, édifiant, écœurant sont parmi les premiers qualificatifs qui me viennent à l'esprit au regard des “nos show”* au banc des prévenus d’homicide involontaire. »

* no show : passager ne se présentant pas au départ d’un vol sur lequel il est prévu

Sous la pression de l'industrie du transport aérien, la DGAC ouvre des corridors dans la zone infestée :

« En coordination avec nos partenaires européens et au vu des derniers vols tests effectués sous le contrôle de la DGAC, les décisions suivantes ont été prises :

• une réouverture partielle des aéroports au nord de la ligne Nantes – Nice, qui permettra une reprise progressive du trafic. Des corridors aériens seront ouverts entre Paris et les aéroports du sud, notamment Bordeaux-Paris, Toulouse-Paris, Marseille-Paris, Nice-Paris, dès mardi 20 avril au matin, 8h00 (heure locale). »

Pourtant les consignes de l’OACI (doc 9691) pour les pilotes sont claires : sortir de la zone infestée le plus rapidement possible !

            Quatre ans et 8 mois se sont écoulés depuis le crash de la West Caribbean le 16 août 2005, catastrophe dans laquelle 152 Martiniquais et 8 membres d’équipage ont trouvé la mort.

            Au lendemain de l’accident, quand le Procureur de l’époque M. Serge SAMUEL a été interrogé, il a affirmé aux médias qu’il y avait une bonne coopération avec le gouvernement vénézuélien et que les investigations seraient faites « tous azimuts ». Il a ajouté : « il faut fermer toutes les portes de façon à ne rien oublier ».

Qu’en est-il aujourd’hui ?

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LIRE

Pression opérationnelle

Le 17 juillet 2007, l’Airbus A320 PR-MBK de la compagnie TAM sortait de la piste 35L à Congonhas Sao Paulo (Brésil), provoquant la mort de 199 personnes.

Dans son rapport maintenant disponible en langue anglaise, le CENIPA (BEA brésilien) est très critique envers l'A320 et le constructeur Airbus. Extraits :

Audience du 1^er avril 2010

« La Présidente : M BOURGEOIS, le 4 avril 04, dans sa déposition, (Da 3014)

/…/ A partir de mi 1978, j’ai intégré le B.E.A. A l’époque, Concorde rencontrait un certain nombre de problèmes. J’ai voulu faire des enquêtes, notamment sur un grave incident à Dakar, un touché de queue ayant l’endommagement des réacteurs. Je n’ai pas pu. Il ne fallait pas gêner Air France.

QUESITON : Qui a fait obstacle à ces enquêtes ?

REPONSE : C’était très haut dans l’administration. On m’a fait savoir qu’il n’y aurait pas d’enquête.

QUESTION : Parmi les incidents dont vous avez eu connaissance, certains concernaient-ils des pneus ?

REPONSE A l’époque, l’avion a été abîmé à de nombreuses reprises après des éclatements de pneumatiques. Il y a eu notamment une accélération-arrêt Dakar en 1979. Il n’y a pas eu d’enquête, là aussi pour ne pas gêner Air France. Les autorités sénégalaises n’ont pas bougé. Elles obéissaient aux ordres.

QUESTION : D’où est venu l’ordre de ne pas faire une enquête ?

REPONSE : Un jour, un des innombrables inspecteurs de l’IGACEM, dont je ne me souviens plus le nom, est descendu me voir pour me dire qu’il n’y aurait pas d’enquête, mais j’imagine que les ordres venaient de plus haut. Le patron de l’IGACEM de l’époque était Jacques VILLIERS. Je pense que lui-même ne faisait que transmettre les ordres en provenance d’endroits différents.

QUESTION : Pour ce que vous avez pu en savoir, qu’avez-vous pensé de ce qui s’est passé à Dakar en mars 1979 ?

REPONSE : On pouvait considérer que c’était réglementairement un incident. Ca pouvait passer.

QUESTION : Mais ?

REPONSE : C’est tout, je n’ai rien dit d’autre.

QUESTION : Pensiez-vous nécessaire qu’une enquête soit réalisée ?

REPONSE : C’était indispensable. Il y avait eu deux moteurs très abîmés. Il est criminel de ne pas enquêter complètement sur un incident grave, même si’ miraculeusement il n’y a pas eu de victime. Surtout en début d’exploitation.

/…/

M ARSLANIAN : j’ai connu M BOURGEOIS, c’est quelqu’un de très enthousiaste, il avait une relation d’amour haine envers le Concorde, c’est une relation particulière. Pour lui c’était pas un avion ordinaire, c’était l’avion qu’il a désiré et qu’il n’a pas pu avoir.

La Présidente : il a été de nouveau entendu : Da 3999 :

QUESTION : Dans votre précédente audition (I)a3014), vous nous aviez indiqué qu’en ce qui concerne l’incident survenu sur un Concorde d’Air France le 15 mars 1979 à DAKAR, aucune enquête n’avait été faite, ce qui était anormal, voire « criminel », surtout en début d’exploitation. Pouvez-vous m’expliquer dans quelles conditions vous avez eu connaissance de cet incident ?

REPONSE : le B.E.A. recevait les messages sur un fax international, le RSFTA. Nous avons donc reçu un message de l’aérodrome de DAKAR disant que Concorde avait eu un problème, qu’il y avait eu une accélération-arrêt, mais ni mort ni blessé. Avec un collègue dont je ne me souviens plus le nom, je me suis tout de suite dit qu’on allait devoir partir à DAKAR pour faire l’enquête. On a même demandé un ordre de mission. On nous a dit en haut lieu : « on ne bouge pas, on laisse Air France faire l’enquête ». Ca nous a embêté, d’autant qu’il fallait prévenir les anglais et qu’on pensait qu’il fallait vraiment faire quelque chose. La décision de ne rien faire a été transmise au BEA par Jacques VILLIERS, le directeur de 1′IGACEM de l’époque. Mais ça venait de plus haut, à mon avis de la DGAC. Vous me donnez connaissance des déclarations de M. ABRAHAM, dans son audition en date du 27 mai 2005. C’est extraordinaire d’entendre ça, mais il se défend. Moi j’ai obéi aux instructions que j’ai reçues de M. VILLIERS. Ce qui est exact, c’est que le B.E.A. ne dépend pas de la D.G.A.C., il dépend de l’inspection générale. Mais tout cela n’est que théorique, d’autant qu’à l’époque l’IGACEM et la DGAC avaient leurs bureaux dans les mêmes locaux. Probablement vous ne trouverez aucun document sur ces points, tout a dû se traiter par téléphone entre M. VILLIERS et M. ABRAHAM.

QUESTION : Nos recherches nous ont permis de découvrir deux documents, le premier émanant d’Air France (Da3109) est le compte rendu d’incident en exploitation relatif à l’incident du 15 mars 1979. Il y est indiqué « des questions en relation avec la certification se posent » : « perte du pneu adjacent par surcharge, ingestion de morceaux de pneus dans les réacteurs, risque de ne pas pouvoir rentrer le train, risque d’incendie du train du à l’échauffement ou à l’endommagement des freins ». Air France déterminera avec le constructeur les recherches de moyens d’amélioration des marges de sécurité des pneus sur Concorde. Le second document (Da3694), daté du 08 mai 1979, laisse apparaître qu’une réunion s’est tenue à FILTON le 04 avril 1979 dans le cadre du Comité d’analyse des pannes. Que pensez-vous de ces documents que nous vous présentons ?

REPONSE : Je remarque que le premier document a été adressé à l’IGAC, ce qui est normal. Le BEA faisait partie de l’IGAC. Mais ce qui est sur, c’est que moi je n’ai jamais vu ce document. Je ne sais pas ce qu’il en est de la DGAC, notamment pour M. DU BOULLAY qui m’a succédé au bureau de certification de la DGAC. Cela étant, le bureau de la certification recevait les mêmes messages que ceux reçus par le B.E.A. Dont je vous ai parlés tout à l’heure. La DGAC a donc été avisée de l’incident de DAKAR. Maintenant, quand on recevait des messages à la DGAC, parfois on ne faisait rien, parfois on appellait le BEA. Pour un truc comme Concorde, il me semble qu’on aurait dû appeler le B.E.A.. Ce document d’Air France est très intéressant et très bien fait. Les questions utiles y sont posées. Il est dommage que ni le B.E.A. ni le .A.I.B. n’en aient eu connaissance. Pour ce qui est du deuxième document, le Comité d’analyse des pannes, me semble t-il, concernait les deux compagnies exploitantes. Je ne sais pas si le constructeur y participait. Cela étant, le document que vous me présentez a visiblement été adressé à BAé, l’un des constructeurs, et la réunion s’est tenue à FILTON qui, me semble t-il, est le siège de British Aérospace, donc les constructeurs y étaient. Ils étaient donc au courant du problème de Dakar. Ce qui est sur, c’est que un mois après, quand il y a eu le problème de Washington, personne ne m’a rien dit de ce qui avait déjà fait concernant Dakar.

La Présidente : il persiste ici, qu’est ce que vous en pensez ?

M ARSLANIAN : nous avons deux processus distincts, l’un qui est de suivi de navigabilité et où il y a un examen par le constructeur et la compagnie aérienne, et l’autre est l’enquête déclenchée en fonction des évènements.

Le BEA est un tout petit organisme, il a très peu d’enquêteurs (à l’époque). Il est prêt à travailler sur Concorde. Mais y avait-il besoin qu’il y ait enquête ? C’est M VILLIERS qui a pris la décision de faire cette enquête.

A l’époque, la décision d’envoyer des enquêteurs étaient prises par le chef du BEA et le chef d’inspection en relation. C’est M VILLIERS qui a pris la décision, ce n’est pas quelqu’un d’influençable. Et puis comment l’enquête aurait pu gêner Air France ? C’est l’interprétation d’une personne frustrée de ne pas avoir participé à l’enquête. »

Méthode bien connue : dénigrer, tailler des costards pour tenter de décrédibiliser l’auteur de propos gênants.

(adapté du Manuel de gestion de la sécurité. OACI.)

Pour comprendre pourquoi quelque chose s’est produit, il faut bien saisir tout le contexte de l’événement. Pour acquérir cette compréhension des conditions dangereuses, l’enquêteur doit adopter une approche systémique.

L’objectif de l’enquête est de comprendre pourquoi quelque chose s’est produit.

Pour dégager les leçons à tirer d’un événement lié à la sécurité, il faut bien comprendre non seulement comment l’accident s’est produit mais aussi pourquoi. »

L’accident de Prosper

Prosper n’a pas le moral ! Il a dû quitter son travail atteint par la limite d’âge. Il se rend au bar du coin où il boit plusieurs verres. Il quitte le bar, monte dans sa voiture et démarre à vive allure. Quelques minutes plus tard, il perd le contrôle de son véhicule sur l’autoroute et est mortellement blessé.

Nous connaissons la séquence des événements. Nous devons maintenant en déterminer le pourquoi.

·         perte d’emploi.

·         vente illégale de deux boissons alcoolisées pour le prix d’une.

·         concentration d’alcool dans le sang de Prosper dépassant la limite légale.

·         dévers et barrières de sécurité inadaptés à la vitesse autorisée.

·         voiture de Prosper ayant un pare-chocs mal fixé et des pneus lisses.

·         véhicule roulant à une vitesse excessive.

·         etc.

Moralité : pour déterminer les causes d’un accident, il ne faut pas se contenter d’analyser les dernières minutes du vol (enregistreurs) comme le fait le BEA mais déterminer pourquoi l’accident s’est produit.

1979. Suite à l’accident de Washington, la gravité des conséquences possibles de l’éclatement d’un pneumatique est identifiée, notamment : risque d’incendie, avarie grave de moteur, impossibilité de relevage du train d’atterrissage.

2000. Crash du Concorde : éclatement d’un pneumatique, rupture d’une partie du réservoir n°5, incendie important sous la voilure gauche, perte de poussée des réacteurs 1 et 2 et non-rentrée du train d’atterrissage.

Rapport du BEA : « cet accident n’était pas prévisible »

Après 2 mois de discussions inutiles autour d’une lamelle récupérée dans une poubelle, le procès entre dans sa phase la plus importante : le retour d’expérience et le suivi de la navigabilité.

Selon le plan d’audience, le Tribunal va ainsi notamment étudier la façon dont ont été traités « les incidents antérieurs ».

L’utilisation de cette expression n’est pas anodine.

Comme le BEA, le Tribunal se garde bien de qualifier les précurseurs d’incidents graves ou d’accidents, il s’agit seulement d’incidents…

16 incidents graves et 6 accidents précurseurs ont pourtant été répertoriés notamment par le CHSCT-PN d’Air France.

-6 avril 1978 : Incident grave Arrêt décollage suite à anomalie de post-combustion. Incendie de moteur-Erreur de maintenance.

-15 mars 1979 : Accident Arrêt décollage suite à éclatement de deux pneumatiques. Dommages graves à un moteur. Dommages à un autre.   Dommages graves du train et de ses circuits. Altération des caractéristiques de résistance structurelle, de performances et de vol. Nécessitée de réparations importantes où de remplacement de l'élément endommagé,

-2 juin 1979 : Incident grave Déchapage de pneumatique. Impact voilure. Dommages aux carénages et aux circuits hydrauliques. Dommages au train d’atterrissage.

-14 juin 1979 : Accident Déchapage ou éclatement de deux pneumatiques. Dommages graves à un moteur. Dommages à un autre. Dommages graves au train et à ses circuits. Trou dans la voilure.  Altération des caractéristiques de résistance structurelle, de performances et de vol. Nécessitée de réparations importantes où de remplacement des éléments endommagés.

-21 juillet 1979 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages à un moteur. Pompage. Altération des caractéristiques de performances.

-23 septembre 1979 : Incident grave Déchapage de pneumatique. Graves dommages à un moteur.

-6 octobre 1979 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages à deux moteurs et à deux roues.

-5 février 1980 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Panne multiple de systèmes (Perte de deux circuits hydrauliques).

-16 septembre 1980 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages réacteur et cellule.

-19 février 1981 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages graves à deux moteurs. Nécessitée de remplacement de l'élément endommagé ( deux moteurs).

-13 juillet 1981 : Incident grave Déchapage de pneumatique. Dommages à un moteur et au train.

-20 septembre 1981 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages à un moteur et au circuit de freinage.

-14 décembre 1981 : Incident grave Eclatement de deux pneumatiques. Dommages à deux moteurs et à un circuit hydraulique.

-8 mars 1984 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages à un moteur et impacts sur l’aile.

-14 novembre 1985 : Incident grave Feu de train à l’atterrissage. Dysfonctionnement d’un extincteur moteur. Dysfonctionnement grave des moyens d’évacuation.

-15 novembre 1985 : Accident Eclatement de pneumatique. Dommages graves à deux moteurs et impacts sur l’aile. Perforation de réservoir. Fuite de carburant. Dysfonctionnement d’un extincteur moteur. Dysfonctionnement grave des moyens d’évacuation.

-11 août 1987 : Incident grave Eclatement de six pneumatiques à l’atterrissage. Dommages à un moteur. Impacts sur l’aile. Dommages à plusieurs éléments du circuit de freinage.

-29 janvier 1988 : Accident Dégonflage de pneumatique. Perte d’un boulon de roue. Perforation d’un réservoir.

-16 janvier 1993 : Incident grave Déchapage de deux pneumatiques. Impacts sur un moteur et sur l’aile .Dommages à une biellette de train et aux carénages.

-15 juillet 1993 : Accident Eclatement de pneumatique. Dommages graves à un moteur. Dommages graves au circuit de freinage. Perte d’un circuit hydraulique. Percement d’un réservoir.

-25 octobre 1993 : Accident Eclatement de pneumatique. Dommages à l’aile. Percement de réservoir. Fuite de carburant.

-17 avril 1994 : Incident grave Pompage moteur au décollage. Poursuite du décollage, puis surchauffe de roue. Double panne. Altération importante des performances et des caractéristiques de vol.

Ainsi, lors de l’accident de Washington en 1979, le BEA a volontairement classé l’événement comme un « incident » contre l’avis du NTSB et celui de l’enquêteur Michel Bourgeois.

En ne relevant que des « incidents », le Tribunal dévoile ainsi son intention de sous-estimer la gravité des événements précurseurs, comme l’a fait le BEA tout au long des années d’exploitation du Concorde.

David Rocher, ancien pilote de chasse, pilote de ligne à Air Austral depuis 10 ans

Good man...

Le 8 janvier dernier, Air Austral demande à la Direction du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle l’autorisation de procéder au licenciement pour faute grave de David Rocher. Officier pilote de ligne sur Boeing 777, David Rocher est depuis septembre 2008 délégué syndical du Syndicat national du personnel de l’aviation civile (SNPAC). Témoin de ce qu’il juge être des dysfonctionnements graves au sein de la compagnie réunionnaise, sa fonction donnant du poids à ses arguments, David Rocher choisit la voie syndicale afin de les dénoncer sans risquer de perdre son emploi.

Air Austral motive sa demande de licenciement en invoquant à l’encontre du pilote “un refus d’accepter ou d’envisager toute observation émanant de la part de son supérieur hiérarchique direct sur la qualité de son travail d’officier pilote de ligne, des propos et une attitude menaçante à l’égard de ce même supérieur hiérarchique, la publication vers d’autres salariés de son analyse personnelle l’incitant à accuser sans preuves le directeur général de la compagnie, l’information simultanée et directe de la population des navigants techniques sur une situation déroulant de ses tâches d’officier pilote de ligne et n’ayant aucun lien avec son mandat de délégué et une menace de plainte auprès du procureur de la République contre la compagnie.” L’inspecteur du travail, Pascal Bies, a rejeté en bloc ces arguments estimant que “les faits reprochés ne sont pas sans lien avec l’exercice du mandat syndical” de David Rocher. En clair, Air Austral aurait engagé une procédure de licenciement pour écarter un syndicaliste soucieux d’exercer pleinement ses responsabilités.

Pascal Bies va plus loin dans son argumentaire pour motiver le refus du licenciement. “Sans préjuger du fond, il ne peut être reproché à un salarié d’une compagnie aérienne de signaler des faits qu’il estime de nature à porter atteinte à la sécurité d’autrui à monsieur le procureur de la République.” Quels sont au sein d’Air Austral “ces faits” qui sont ou qui ont été “de nature à porter atteinte à la sécurité d’autrui ?” L’inspecteur du travail dans une décision officielle ne s’avancerait pas ainsi s’il ne disposait de quelques munitions. La compagnie réunionnaise a désormais jusqu’au 8 avril pour faire appel de cette décision. Si elle devait être confirmée, David Rocher qui n’a pas l’intention de réintégrer Air Austral demanderait alors la résiliation de son contrat au tort de son employeur et engagerait comme de nombreux autres pilotes l’ont fait avec succès avant lui une action aux prud’hommes afin d’obtenir réparation de son préjudice.

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Le Journal de l'Ile de la Réunion (à suivre)

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(Le prénom de Monsieur Rocher est David. Petite erreur de frappe dans l'article du JIR)

Au cours de l’audience du 2 mars, Me Rappaport interpelle l’ancien patron du BEA en lui posant LA question que j’attends personnellement depuis l’ouverture de ce procès.

« A quel moment a été envisagé le risque incendie à la suite d’un éclatement de pneu ? »

Ce qui revient à demander « cet accident était-il, oui ou non prévisible ? Pouvez t’on l’éviter » PLA a déjà répondu « NON » dans le rapport d’enquête technique et il ne peut évidemment pas dire le contraire sans mettre directement en cause tous les acteurs du retour d’expérience et notamment le BEA lui-même. Car le BEA, il faut le rappeler, n’a publié aucun rapport d’enquête à propos des précurseurs ni, évidemment, émis aucune recommandation concernant la certification du Concorde. Et la DGAC n’a pris aucune décision pour traiter comme il le fallait le grave défaut de cet avion.

On voit bien, à ses réponses, que l’ancien patron du BEA est en difficulté, mais la Présidente du Tribunal vient à son secours en faisant remarquer que cette question sera traitée plus tard.

Sous la pression de Me Rappaport, Arslanian finit par lâcher : « à l’étude des évènements, nous n’avons pas relevé de risque incendie. »

C’est faux, bien sûr, puisque, je l’ai déjà souligné dans la note précédente, le 20 juillet 1979, après l’accident de Washington, le BEA, dans une note confidentielle signée de son directeur à l’époque Monsieur GUILLEVIC, mesurait en ces termes la gravité des conséquences possibles d’un éclatement de pneu, notamment : risque d’incendie, avarie grave de moteur, impossibilité de relevage du train d’atterrissage.

Me Rappaport reprendra cet argument, n’en doutons pas car il termine en affirmant : « Je démontrerai qu’en ce moment M. Arslanian dit des choses contraires au dossier et contraires à ce que son prédécesseur a écrit à ce sujet en 1979. »

La question posée par Me Rappaport est, devrait être, au cœur de ce procès mais le Tribunal se contente, depuis 1 mois, de discussions sans aucun intérêt.

L’avocat de la famille du Commandant Christian Marty reposera la question.

Il ne faudra pas rater cet épisode !

Note : les CR des audiences sont sur le blog de la FENVAC

L’instruction a démontré que le constructeur avait développé une « passivité attentiste » par rapport aux événements en exploitation et que les responsables du drame du 25 juillet 2000 n’avaient pas effectué toutes les démarches nécessaires et indispensables pour contraindre le constructeur à adopter les mesures qui s’imposaient pour remédier à tous les problèmes rencontrés.

Depuis l’accident du Concorde en 1979 à Washington, tous les responsables de l’exploitation, du retour d’expérience, du suivi et du maintien de la navigabilité de cet avion savaient que 2 nécessités s’imposaient : soit le renforcement de la voilure notamment à l’intrados, soit l’arrêt des vols. Pour des raisons techniques et financières, la première a été abandonnée. Pour le prestige de la France, la seconde ne pouvait être envisagée.

Que faire alors de tous les accidents et incidents graves précurseurs qui se sont succédés pendant 21 ans ?

Les ignorer ! C’est ce qu’ils ont fait.

Qu’on ne nous dise pas qu’il s’agit seulement de négligence ou de sous-estimation du risque. Non, on a ignoré volontairement le risque catastrophique généré par l’éclatement d’un pneumatique. Michel BOURGEOIS, enquêteur du BEA, a confirmé devant le magistrat instructeur ce que tout le monde savait : il fallait arrêter cet avion en 1979 et faire les modifications nécessaires et indispensables ! Michel BOURGEOIS a aussi avoué publiquement en d’autres circonstances que pendant 21 ans le BEA n’a pas bougé sur ordre. « Il n’y avait ni mort ni blessé… alors on ne bougeait pas. ». Telle a été l’attitude du BEA tout au long des 24 années d’exploitation du Concorde.

Ainsi, aucun rapport d’enquête technique relatif aux accidents et incidents graves précurseurs n’a été rendu public jusqu’en 2005, année où celui de l’accident de Washington a été numérisé et diffusé sur le site du BEA.

Ainsi, le BEA n’a fait aucune recommandation relative à la certification de cet avion.

La dissimulation est évidente, pourquoi le BEA n’est-il pas sur le banc des accusés ? Le BEA doit-il être protégé et rester une institution que « le monde entier nous envie » comme le proclame l’actuel secrétaire d’Etat aux transports Monsieur BUSSEREAU ?

En effet, le fonctionnement du BEA n’a pas été mis en cause lors de l’instruction et pire, pendant tout ce procès, le BEA est mis sur un piédestal puisque la Présidente du Tribunal fait sans cesse référence à ses travaux alors qu’on ne peut plus désormais lui accorder une quelconque crédibilité.

21 ans et 90 secondes pour mourir

25 juillet 2000

A 14 h 42 min 30 s le Concorde F-BTSC exploité par Air France débute son décollage sur la piste 26 droite de l’aéroport de Charles de Gaulle.

A 14 h et 44 min il s’écrase sur un hôtel de Gonesse.

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Il aura fallu seulement 90 secondes aux occupants de l’avion pour mourir après 21 ans d’attente, car contrairement à ce que le BEA a affirmé dans son rapport, ce drame était bien évidemment prévisible.

Puisque on avait décidé d’ignorer la gravité du problème, sur qui comptait-on pour amortir le risque ? Les équipages pardi !

Cet avion avait un grave défaut que personne n’ignorait, il y avait eu des incidents, des incidents graves et même des accidents, il faut le répéter, mais il continuait de voler et « on s’en sortait »… jusqu’au jour où, l’équipage n’a pas pu éviter que la tragédie survienne.

Confronté à une situation non prévue par le constructeur mêlant l’éclatement d’un pneumatique, la rupture d’une partie du réservoir n°5, un feu important sous la voilure gauche, une perte de poussée des réacteurs 1 et 2 et la non-rentrée du train, qui peut croire que l’équipage avait une chance même infime de s’en sortir ?

Le 20 juillet 1979, après l’accident de Washington, le BEA, dans une note confidentielle signée de son directeur à l’époque Monsieur GUILLEVIC, mesurait en ces termes la gravité des conséquences possibles d’un éclatement de pneu, notamment : risque d’incendie, avarie grave de moteur, impossibilité de relevage du train d’atterrissage. Et crash aurait-il dû ajouter, n’est-ce pas ?

Les équipages avaient-ils été prévenus que la rupture d’un pneumatique pouvait avoir ces conséquences catastrophiques ? Assurément non puisque cette note était confidentielle ! Encore une preuve de la dissimulation d’un problème que l’on ne voulait pas résoudre !