Les dossiers noirs du transport aérien

On l’a vu dans les notes précédentes, cet incident grave est dû à l’incapacité, non seulement de l’équipage mais aussi des services liés à la préparation et au suivi de ce vol, d’éviter un cumulonimbus présent dans la zone du 18N/60W.

Le BEA se contente de recommander que la DGAC s’assure que les exploitants donnent à leurs équipages des formations et des entraînements permettant d’améliorer l’utilisation du radar météorologique.

Le NTSB a récemment enquêté sur plusieurs accidents et incidents dus aux phénomènes météo associés aux orages. Il constate que dans la plupart des cas, les nuages n’avaient pas été détectés par les équipages au moyen de leur radar météorologique. Dans une lettre publiée hier, il recommande donc que les pilotes soient informés en temps réel de la présence de cumulonimbus par l’intermédiaire des systèmes genre ACARS, en utilisant les données de services tels que celui décrit dans ma note du 13 mai.

C’est une leçon d’efficacité pour le BEA, qui, en comparaison, a produit un rapport bâclé.

Pour lire cette étude et les recommandations associées du NTSB, cliquer ICI.

47005 : C’est le nombre de comptes-rendus d’accidents et d’incidents enregistrés en 2011 dans la base de données ECCAIRS France nous dit Florence ROUSSE dans le bulletin de sécurité N°13* de la Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile (DSAC). En novembre 2009, 5 mois après l’accident du vol AF 447, cette dame, N°2 de la DGAC, avait déclaré sur Europe 1 qu’elle ne savait pas quoi faire d’une base de données aussi grosse.

Manifestement, elle n’a toujours pas compris comment on utilise le retour d’expérience dans le transport aérien…

En effet, dans ce numéro, elle a choisi de revenir sur un aspect de la psychologie du pilotage, celui qui conduit un pilote à s’entêter à atteindre la destination de son vol ou le but qu’il s’est fixé. A titre d’exemple, elle revient sur l’accident du vol SPANAIR 5022 le 20 août 2008 à Madrid. Dans son analyse, Madame ROUSSE nous dit seulement que « le MD-82 a décroché parce que l’équipage avait omis de déployer les becs et volets en prévision du décollage, que cet oubli n’avait pas été identifié car les pilotes n’avaient pas utilisé correctement les check-lists lors de la préparation du vol, qu’ils n’avaient pas été avertis de leur erreur au moment du décollage en raison d’une panne de l’alarme correspondante et qu’il est possible que le retard dû au retour parking ait conduit le commandant de bord à se mettre la pression et à agir dans la précipitation. »

Cette analyse est partielle car Madame ROUSSE omet volontairement de nous dire que la compagnie SPANAIR était en grande difficulté financière ce qui est un milieu défavorable pour les opérations aériennes, que l’Administration espagnole laissait faire, que la réalisation du programme des vols était, dans ce contexte, une nécessité pour le bizness, que la ponctualité était une garantie donnée aux clients de cette compagnie, que le MD-82 avait une panne récurrente non traitée par la maintenance de la compagnie SPANAIR depuis plusieurs vols car il ne fallait pas immobiliser l’avion, que cette panne volontairement non traitée était à l’origine de l’absence d’alarme concernant la configuration de l’avion, et que donc c’est le fonctionnement de la compagnie SPANAIR et sa culture de sécurité médiocre qui sont à l’origine de cet accident et pas seulement les erreurs des pilotes.

L’utilisation du retour d’expérience impose que l’analyse que l’on en fait soit complète afin d’en tirer toutes les leçons. Madame ROUSSE ne l’a pas encore compris.

* http://www.developpement-durable.gouv.fr/Le-bulletin-securite.html

14 mai 2012. “The “S” in EASA’s name stands for SAFETY. And this is what we rightfully demand from the Agency. But EASA is not yet fulfilling its duty as a safety regulator. It is rather giving in to the lobbying of big airlines, which are commercially-driven”, says François Ballestero, Political Secretary of the European Transport Workers’ Federation.

Pilots and cabin crew will continue pressing for safe and effective rules to prevent crew fatigue until EASA takes fully onboard the scientific recommendations – as it is required by European and international ICAO standards.”

http://www.dead-tired.eu/sites/default/files/js/Pilots_CabinCrew_Demonstrate_Safety_First_PR_12_0514_F_0.pdf

On l’a vu, la cause de cet incident grave est bien l’incapacité des composantes du transport aérien vouées à la préparation, le suivi et la réalisation de ce vol d’éviter le seul cumulonimbus présent dans la zone autour du point 18N/60W. Pourtant le BEA l’ignore et ne retient que « la surveillance inadéquate des paramètres de vol » par l’équipage. Confiez l’enquête sur le Mediator au BEA, il tentera de vous persuader que seuls les pharmaciens sont à l’origine de ce drame pour avoir vendu le médicament potentiellement mortel…

De plus, avant de critiquer un opérateur pour sa mauvaise utilisation des procédures et d'émettre des recommandations dictées par Airbus et ses obsédés des automatismes, il faudrait que le BEA que tout le monde nous envie ait répertorié exhaustivement toutes les procédures, leur hiérarchisation et leur doctrine d'utilisation.

A quelques semaines de la parution de son rapport sur l’accident d’AF 447, nous pouvons une nouvelle fois être légitimement très inquiets quant à l’indépendance et la compétence du BEA.

OVERSPEED

Dans son rapport scandaleux, le BEA nous dit en page 9 :

« si l’AP [Pilote Automatique] n’avait pas été déconnecté manuellement, il serait resté engagé ; il n’y aurait pas eu d’écart de trajectoire significatif, avec un gain d’altitude d’environ 200 ft. »

et en page 15

« L’analyse de nombreux événements rencontrés lors de turbulences sévères indique que les conséquences défavorables peuvent être minimisées si l’équipage utilise le niveau d’automatisme préconisé. La recommandation du constructeur consiste à maintenir l’AP connecté et à éviter une réaction instinctive de reprise des commandes en manuel. »

Ce que le BEA ne nous dit pas, c’est qu’il y a une procédure « OVERSPEED » dans laquelle le maintien de l'AP n'est pas préconisé, que la sortie des AF est recommandée sans restrictions et que l'on parle de cabrer comme réaction normale, ce qui, sur ces avions implique AP OFF puisqu' Airbus n'a pas jugé utile de maintenir les modes de bases anciens (assiette et inclinaison).

La procédure « OVERSPEED » était bien la première procédure à appliquer mais, en concentrant l'attention sur la procédure « vol en turbulence » dans son rapport, le BEA a camouflé cela.

« WEATHER AHEAD »

Pour info ci-dessous, l’impression ACARS d’une situation météo nécessitant une attention particulière de l’équipage. Ces infos proviennent de l’observation satellite en temps réel. Lire le témoignage du Captain de United. Il s’agit ici d’un suivi du vol efficace. Il est curieux de constater que ces moyens ne sont pas utilisés par Air France et tout aussi curieux que le BEA ne le recommande pas dans le rapport de cet incident grave.

Et ce qui aurait pu être fait pour AF 447…

Source : «Global Turbulence Decision Support for Aviation» présenté le 29/09/2009 à l’EMS annual meeting