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19/03/2019

AF 447, EVA AIR, B737 MAX : le syndrome du « YAKA demander aux pilotes… »

Le 29 octobre 2018, un Boeing 737 MAX de la compagnie Lion Air se crashe en Indonésie faisant 189 victimes suite au déroulement à piquer du trim du stabilisateur horizontal. C’est un grave défaut du système MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System), sensé éviter tout décrochage du B737 MAX, qui en est la cause. Le 7 novembre suivant, la FAA publie une Emergency Airworthiness Directive : « YAKA demander aux pilotes d’appliquer une procédure » au lieu de bloquer les avions au sol et de résoudre le problème. Tout le monde dit : « Ok, faisons comme ça ! ». Le 10 mars 2019, le vol 302 Ethiopian Airlines s’écrase au sol 6 minutes après son décollage dans des conditions similaires faisant 157 victimes. Il a fallu 346 morts pour que la FAA et les autres prennent la décision d’interdire le vol des B737 MAX !

Le 18 novembre 2012, suite à un givrage, un A330 de la compagnie Taïwanaise EVA Air subit un blocage de ses 3 sondes d’incidence (AoA) pendant la montée. A haute altitude, le pilote automatique se déconnecte et les calculateurs, qui détectent une situation proche du décrochage, commandent un ordre à piquer que l’équipage ne peut pas contrer malgré une action maximale à cabrer sur les commandes de vol. L’avion se met en descente avec une forte vitesse verticale. Les pilotes ont alors le réflexe salvateur de couper les calculateurs ADRs, ce qui entraîne la sortie de la protection d’incidence et permet la reprise du contrôle de l’avion. Cette action, non répertoriée dans les procédures d’urgence, a permis d’éviter une catastrophe. Il n’y eut aucune enquête, aucun rapport, aucune recommandation après cet incident très grave… Le 4 décembre suivant, l’EASA publie une Emergency Airworthiness Directive : « YAKA demander aux pilotes d’appliquer une procédure » au lieu de bloquer les avions au sol et de résoudre le problème. Tout le monde dit : « Ok, faisons comme ça ! ». Ce n’est qu’en février 2018 que l’EASA et Airbus ont résolu le problème… Pendant 6 ans, les pilotes ont dû se débrouiller avec une procédure pour pallier le grave défaut d’un système.

C’est en décembre 1995 qu’Airbus fait le constat de l’insuffisance de la certification des sondes Pitot équipant ses avions A330 et A340 en présence de cristaux de glace. Les moyens techniques ne permettant pas de fabriquer des sondes Pitot capables de fonctionner dans toutes les conditions prévisibles, ont conserve des normes datant de 1947, époque où le fleuron de l’industrie aéronautique était le… DC4. A l’origine du crash du vol AF 447 le 1er juin 2009, il y a une technologie d’équipementiers défaillante qui n’a jamais été résolue, la DGAC ayant publié une Consigne de Navigabilité en février 2001 selon la même logique : « YAKA demander aux pilotes d’appliquer une procédure ». Tout le monde dit à ce moment-là : « Ok, faisons comme ça ! ». Or, lorsque les sondes Pitot se bloquent, l’hyper complexité de l’avion « Fly By Wire » se déglingue et les pilotes, ne comprenant pas ce qu’il se passe, sont incapables d’effectuer leurs tâches ! Au lieu de résoudre ce problème, le constructeur fait durer à coup de SB, SIL, TFU et check-lists ! Il y a des incidents, de plus en plus nombreux (le type de sonde équipant les Airbus A330 et A340 étant de plus très sensible aux cristaux de glace), on en tient plus ou moins compte, mais on se persuade, on fait semblant de croire « qu’il n’y a pas de problème pour la navigabilité des avions et pour la sécurité des vols ». Le REX (Retour d’EXpérience) est relégué dans les oubliettes. L’A330 reste « un avion sûr quel que soit le type de sonde Pitot » !! Les administrations chargées « de maintenir la sécurité du transport aérien à son plus haut niveau » ferment les yeux. Ce n’est qu’après le crash du vol AF 447 et la mort de 228 personnes que l’EASA et Airbus se sont décidés à éliminer la sonde Pitot incriminée et à revoir les normes de certification de ce type de sonde.

YAKA leur foutre un coup de pied au cul !

10:45 Écrit par HMC | Commentaires (0)

14/03/2019

Boeing 737 max : suite de la série « débrouillez-vous avec ça »

Lorsqu’un défaut grave affecte les systèmes d’un avion de transport, on demande d’abord aux pilotes de s’en accommoder en publiant une procédure d’urgence au lieu de résoudre le problème en bloquant les avions concernés au sol. Parfois ça marche, parfois non.

Episode précédent : LIRE

29 octobre 2018 : crash d’un Boeing 737-800 de la Cie Lion Air : 189 victimes

7 novembre 2018 : émission d’une Emergency Airworthiness Directive par la FAA. « This AD was prompted by analysis performed by the manufacturer showing that if an erroneously high single angle of attack (AOA) sensor input is received by the flight control system, there is a potential for repeated nose-down trim commands of the horizontal stabilizer. » Les pilotes doivent appliquer la procédure suivante.

Procédure :

procédure.JPG

« Emergency order of prohibition »de la FAA du 13 mars 2019

emergency.JPG

Trop tard !

La flotte des Boeing 737 Max

flotte737max.JPG

10:46 Écrit par HMC | Commentaires (0)

25/01/2019

AF 447 : Pour ne pas oublier...

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...comment ils se sont acharnés à rendre les 3 pilotes du vol AF 447 seuls responsables de l'accident, l'intervention de Patrick BAUDRY sur Europe 1 le 29 mai 2011 : une bien piètre analyse systémique pour cet ancien membre du corps des astronautes de la N.A.S.A....
podcast

Que Marc DUBOIS, David ROBERT et Pierre Cédric BONIN reposent en paix, nous savons bien que la vérité est tout autre.

11:33 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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