Les dossiers noirs du transport aérien

David Rocher, ancien pilote de chasse, pilote de ligne à Air Austral depuis 10 ans

Good man...

Le 8 janvier dernier, Air Austral demande à la Direction du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle l’autorisation de procéder au licenciement pour faute grave de David Rocher. Officier pilote de ligne sur Boeing 777, David Rocher est depuis septembre 2008 délégué syndical du Syndicat national du personnel de l’aviation civile (SNPAC). Témoin de ce qu’il juge être des dysfonctionnements graves au sein de la compagnie réunionnaise, sa fonction donnant du poids à ses arguments, David Rocher choisit la voie syndicale afin de les dénoncer sans risquer de perdre son emploi.

Air Austral motive sa demande de licenciement en invoquant à l’encontre du pilote “un refus d’accepter ou d’envisager toute observation émanant de la part de son supérieur hiérarchique direct sur la qualité de son travail d’officier pilote de ligne, des propos et une attitude menaçante à l’égard de ce même supérieur hiérarchique, la publication vers d’autres salariés de son analyse personnelle l’incitant à accuser sans preuves le directeur général de la compagnie, l’information simultanée et directe de la population des navigants techniques sur une situation déroulant de ses tâches d’officier pilote de ligne et n’ayant aucun lien avec son mandat de délégué et une menace de plainte auprès du procureur de la République contre la compagnie.” L’inspecteur du travail, Pascal Bies, a rejeté en bloc ces arguments estimant que “les faits reprochés ne sont pas sans lien avec l’exercice du mandat syndical” de David Rocher. En clair, Air Austral aurait engagé une procédure de licenciement pour écarter un syndicaliste soucieux d’exercer pleinement ses responsabilités.

Pascal Bies va plus loin dans son argumentaire pour motiver le refus du licenciement. “Sans préjuger du fond, il ne peut être reproché à un salarié d’une compagnie aérienne de signaler des faits qu’il estime de nature à porter atteinte à la sécurité d’autrui à monsieur le procureur de la République.” Quels sont au sein d’Air Austral “ces faits” qui sont ou qui ont été “de nature à porter atteinte à la sécurité d’autrui ?” L’inspecteur du travail dans une décision officielle ne s’avancerait pas ainsi s’il ne disposait de quelques munitions. La compagnie réunionnaise a désormais jusqu’au 8 avril pour faire appel de cette décision. Si elle devait être confirmée, David Rocher qui n’a pas l’intention de réintégrer Air Austral demanderait alors la résiliation de son contrat au tort de son employeur et engagerait comme de nombreux autres pilotes l’ont fait avec succès avant lui une action aux prud’hommes afin d’obtenir réparation de son préjudice.

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Le Journal de l'Ile de la Réunion (à suivre)

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(Le prénom de Monsieur Rocher est David. Petite erreur de frappe dans l'article du JIR)

Au cours de l’audience du 2 mars, Me Rappaport interpelle l’ancien patron du BEA en lui posant LA question que j’attends personnellement depuis l’ouverture de ce procès.

« A quel moment a été envisagé le risque incendie à la suite d’un éclatement de pneu ? »

Ce qui revient à demander « cet accident était-il, oui ou non prévisible ? Pouvez t’on l’éviter » PLA a déjà répondu « NON » dans le rapport d’enquête technique et il ne peut évidemment pas dire le contraire sans mettre directement en cause tous les acteurs du retour d’expérience et notamment le BEA lui-même. Car le BEA, il faut le rappeler, n’a publié aucun rapport d’enquête à propos des précurseurs ni, évidemment, émis aucune recommandation concernant la certification du Concorde. Et la DGAC n’a pris aucune décision pour traiter comme il le fallait le grave défaut de cet avion.

On voit bien, à ses réponses, que l’ancien patron du BEA est en difficulté, mais la Présidente du Tribunal vient à son secours en faisant remarquer que cette question sera traitée plus tard.

Sous la pression de Me Rappaport, Arslanian finit par lâcher : « à l’étude des évènements, nous n’avons pas relevé de risque incendie. »

C’est faux, bien sûr, puisque, je l’ai déjà souligné dans la note précédente, le 20 juillet 1979, après l’accident de Washington, le BEA, dans une note confidentielle signée de son directeur à l’époque Monsieur GUILLEVIC, mesurait en ces termes la gravité des conséquences possibles d’un éclatement de pneu, notamment : risque d’incendie, avarie grave de moteur, impossibilité de relevage du train d’atterrissage.

Me Rappaport reprendra cet argument, n’en doutons pas car il termine en affirmant : « Je démontrerai qu’en ce moment M. Arslanian dit des choses contraires au dossier et contraires à ce que son prédécesseur a écrit à ce sujet en 1979. »

La question posée par Me Rappaport est, devrait être, au cœur de ce procès mais le Tribunal se contente, depuis 1 mois, de discussions sans aucun intérêt.

L’avocat de la famille du Commandant Christian Marty reposera la question.

Il ne faudra pas rater cet épisode !

Note : les CR des audiences sont sur le blog de la FENVAC

L’instruction a démontré que le constructeur avait développé une « passivité attentiste » par rapport aux événements en exploitation et que les responsables du drame du 25 juillet 2000 n’avaient pas effectué toutes les démarches nécessaires et indispensables pour contraindre le constructeur à adopter les mesures qui s’imposaient pour remédier à tous les problèmes rencontrés.

Depuis l’accident du Concorde en 1979 à Washington, tous les responsables de l’exploitation, du retour d’expérience, du suivi et du maintien de la navigabilité de cet avion savaient que 2 nécessités s’imposaient : soit le renforcement de la voilure notamment à l’intrados, soit l’arrêt des vols. Pour des raisons techniques et financières, la première a été abandonnée. Pour le prestige de la France, la seconde ne pouvait être envisagée.

Que faire alors de tous les accidents et incidents graves précurseurs qui se sont succédés pendant 21 ans ?

Les ignorer ! C’est ce qu’ils ont fait.

Qu’on ne nous dise pas qu’il s’agit seulement de négligence ou de sous-estimation du risque. Non, on a ignoré volontairement le risque catastrophique généré par l’éclatement d’un pneumatique. Michel BOURGEOIS, enquêteur du BEA, a confirmé devant le magistrat instructeur ce que tout le monde savait : il fallait arrêter cet avion en 1979 et faire les modifications nécessaires et indispensables ! Michel BOURGEOIS a aussi avoué publiquement en d’autres circonstances que pendant 21 ans le BEA n’a pas bougé sur ordre. « Il n’y avait ni mort ni blessé… alors on ne bougeait pas. ». Telle a été l’attitude du BEA tout au long des 24 années d’exploitation du Concorde.

Ainsi, aucun rapport d’enquête technique relatif aux accidents et incidents graves précurseurs n’a été rendu public jusqu’en 2005, année où celui de l’accident de Washington a été numérisé et diffusé sur le site du BEA.

Ainsi, le BEA n’a fait aucune recommandation relative à la certification de cet avion.

La dissimulation est évidente, pourquoi le BEA n’est-il pas sur le banc des accusés ? Le BEA doit-il être protégé et rester une institution que « le monde entier nous envie » comme le proclame l’actuel secrétaire d’Etat aux transports Monsieur BUSSEREAU ?

En effet, le fonctionnement du BEA n’a pas été mis en cause lors de l’instruction et pire, pendant tout ce procès, le BEA est mis sur un piédestal puisque la Présidente du Tribunal fait sans cesse référence à ses travaux alors qu’on ne peut plus désormais lui accorder une quelconque crédibilité.

21 ans et 90 secondes pour mourir

25 juillet 2000

A 14 h 42 min 30 s le Concorde F-BTSC exploité par Air France débute son décollage sur la piste 26 droite de l’aéroport de Charles de Gaulle.

A 14 h et 44 min il s’écrase sur un hôtel de Gonesse.

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Il aura fallu seulement 90 secondes aux occupants de l’avion pour mourir après 21 ans d’attente, car contrairement à ce que le BEA a affirmé dans son rapport, ce drame était bien évidemment prévisible.

Puisque on avait décidé d’ignorer la gravité du problème, sur qui comptait-on pour amortir le risque ? Les équipages pardi !

Cet avion avait un grave défaut que personne n’ignorait, il y avait eu des incidents, des incidents graves et même des accidents, il faut le répéter, mais il continuait de voler et « on s’en sortait »… jusqu’au jour où, l’équipage n’a pas pu éviter que la tragédie survienne.

Confronté à une situation non prévue par le constructeur mêlant l’éclatement d’un pneumatique, la rupture d’une partie du réservoir n°5, un feu important sous la voilure gauche, une perte de poussée des réacteurs 1 et 2 et la non-rentrée du train, qui peut croire que l’équipage avait une chance même infime de s’en sortir ?

Le 20 juillet 1979, après l’accident de Washington, le BEA, dans une note confidentielle signée de son directeur à l’époque Monsieur GUILLEVIC, mesurait en ces termes la gravité des conséquences possibles d’un éclatement de pneu, notamment : risque d’incendie, avarie grave de moteur, impossibilité de relevage du train d’atterrissage. Et crash aurait-il dû ajouter, n’est-ce pas ?

Les équipages avaient-ils été prévenus que la rupture d’un pneumatique pouvait avoir ces conséquences catastrophiques ? Assurément non puisque cette note était confidentielle ! Encore une preuve de la dissimulation d’un problème que l’on ne voulait pas résoudre !

…si vous souhaitez confier vos problèmes de sécurité des vols à la justice.

J’étais commandant de bord Airbus A-340…

En juillet 2002, je déposais une plainte contre X avec constitution de partie civile pour mise en danger de la vie d’autrui suite à la remise en ligne, et à son utilisation sans précaution pendant 4 jours, d’un A-340 dont un des réacteurs avait subi un pompage consécutif à une ingestion d’oiseaux. Ça s’est terminé en eau de boudin…

Suite au pompage, certaines parties internes du réacteur auraient dû être inspectées par boroscopie et son essai à la poussée maximum effectué. D’ailleurs, le constructeur le recommande. Mais seule une simple inspection visuelle de l’entrée d’air de ce réacteur avait été effectuée avant la remise en ligne. Trois jours après l’incident le responsable sécurité des vols de ma compagnie s’était inquiété de la façon dont le problème avait été traité mais l’avion avait continué de voler sans aucune garantie concernant l’état d’un de ses réacteurs. C’était mon avis et ça l’est toujours… J'ai alors commencé à gesticuler.

Le pompage d’un réacteur provient du dérèglement de l’écoulement aérodynamique et entraîne de fortes variations de pression accompagnées de fortes détonations. Les vibrations qui en résultent risquent de provoquer la formation de criques ou même la rupture d’ailettes.

Si une aube du compresseur ou de la turbine avait été fragilisée par une crique suite aux phénomènes générés par le pompage, elle aurait pu se rompre à tout moment, immédiatement ou après une dizaine de vols par exemple.

Si une seule ailette se détache, les étages postérieurs vont perdre également leurs ailettes sur chocs réciproques, celles-ci pouvant alors percer la partie externe du réacteur et servir de projectiles vers l’aile, les réservoirs de carburant, la cabine des passagers.

La non conformité des opérations d’entretien était confirmée par Jean-Louis CHATELIN, expert aéronautique, dont j’avais sollicité l’avis :

« La réalité de la collision avec les oiseaux tout comme celle du phénomène de pompage du moteur n°2 ne fait pas de doute s’agissant de ce vol.

Il ressort de l’extrait du document d’entretien (ATL, Aircraft Technical Log) que la réponse à la plainte de l’équipage ne s’est traduite que par une inspection visuelle du moteur alors que le phénomène de pompage devait conduire, en outre, à un boroscopage.

Il est donc de mon avis que l’entretien n’a pas été conforme au manuel d’entretien (AMM) à la suite de cet événement. »

Interrogé lors de la commission rogatoire, Airbus avait également affirmé qu’une boroscopie était nécessaire.

Mais le 20 décembre 2006, la Cour d’Appel de Paris confirmait le non lieu considérant :

« qu’aucune loi, ni aucun règlement n’imposait une obligation particulière de sécurité ou de prudence consistant à faire des vérifications autres que celles auxquelles il a été procédé »

et que

« les préconisations du constructeur ne constituent pas des obligations de sécurité  prévus (sic) par la loi ou le règlement au sens de l’article 223-1 du Code pénal »

 et

« qu’il ressort des renseignements recueillis auprès de la division des transports aérien à la DAC Nord* et de la SNECMA [motoriste], et nonobstant les explications de la partie civile et l’avis de Monsieur CHATELAIN quant à l’existence, aux conséquences et à la prise en charge d’un phénomène de « pompage », les caractéristiques de la perte de puissance constatée n’étaient pas de nature à entraîner systématiquement une boroscopie /…/ »

*Le 16 juillet 2003, le responsable de la division Transports Aériens à la Direction de l’Aviation Civile Nord (DAC Nord) avait affirmé : « je n’ai aucun élément concret me permettant de dire que la sécurité des vols était compromise »

Ce procès est bidon. L'instruction a renvoyé des lampistes en correctionnelle, maintenant le Tribunal noie l'essentiel au milieu de palabres inutiles qui n'en finissent pas. Peu importe que le pneumatique se soit rompu à cause d'une lamelle, d'un trou ou d'une marche... l'éclatement d'un pneu pouvait avoir des conséquences catastrophiques, on le savait depuis 1979. Le suivi de la navigabilité de ce type d'avion a été ignoré parce qu'il aurait fallu revoir toute sa certification. Le Tribunal devrait traiter ce point en priorité. Il se garde bien de le faire. Je constate que la présidente fait sans cesse référence au rapport du BEA alors que celui-ci a planqué tous les accidents et incidents graves précurseurs. Je comprends alors que les juges ne mettront pas en cause le fonctionnement du retour d'expérience. Les parties civiles ne doivent pas se laisser endormir. 

1.      Déterminer l’option

2.      Maîtriser la communication

3.      Faire preuve de compassion

4.      Dénigrer toutes les gesticulations

5.      De la recherche de la vérité entretenir l’illusion

6.      Garder en mémoire que le temps qui passe est propice à la dissimulation

Selon le Bureau Enquêtes Analyses (BEA), le drame du vol Yemenia qui s'est écrasé dans l'océan indien le 30 juin dernier avant son atterrissage serait dû à une erreur humaine.

C'est ce qu'a laissé entendre Jean-Paul Troadec directeur du BEA  qui a confié à des journalistes «qu'il n'y avait pas de problème technique au niveau de l'avion, ni de traces d'explosions.» (businnesstravel.fr)

Or, c’est Airbus qui a pris en charge la formation des pilotes de la compagnie Yemenia :

Journal officiel de l’Union européenne 25.7.2008

(27) Yemenia a conclu un contrat avec le constructeur d'aéronefs Airbus, en vertu duquel ce dernier doit mettre à la disposition du transporteur des experts techniques et des contrôleurs pour former son personnel (pilotes et ingénieurs)

Lors de l’audience du 3 février, lecture de l’audition d’un employé de la DGAC, chef de quart, qui assurait la gestion de l’état des pistes. Il déplore, à l’époque de l’accident, un sous-effectif chronique, normalisé.

Ainsi du 10 au 26 juillet 2000, de très nombreuses inspections des pistes avaient régulièrement été supprimées. Le 25 juillet 2000, les enquêteurs ont constaté que l’inspection de l’après-midi n’avait pas été réalisée pour cause d’exercice incendie. La dernière inspection de la piste 26 D remontait à 5h du matin. Le Concorde avait décollé à 16h42.

Or, en 1979, le BEA recommandait dans le rapport de l'accident de Washington (page 44), « le renforcement du contrôle et l'amélioration du nettoyage des voies de circulation et des pistes » à cause de la fragilité des pneumatiques de cet avion.

Cette recommandation a été oubliée. Il faut dire que le rapport de l’accident de Washington a été publié sur le site Internet du BEA en... 2005. Ceci explique peut-être cela…

http://ethanetpierrick.blogspot.com/

http://www.investigateudom.com/

http://www.martinique-avca.org/

http://www.asso-af447.fr/

Comment se remettre de la mort de sa fille ? : Ch.Haddad

http://www.afvv447.org

"L'avion est le moyen de transport le plus sûr" disent ceux qui voudraient qu'on oublie très vite SPANAIR 5022, Air Moorea 1121, OTG 269, TAM 3054, West Caribbean 708, Yemenia 628, Flash Airlines 604, AF 447...

AFP 03.02.10 | 13h38

Une association représentant les familles de victimes de l'accident de l'A330 d'Air France entre Rio et Paris a une nouvelle fois dénoncé mercredi une "crise de confiance" avec le Bureau d'enquêtes et d'analyses" (BEA), déplorant notamment son "manque de transparence". Ces critiques réaffirmées sur le BEA, chargé de l'enquête technique sur cet accident, interviennent alors que les parties civiles sont reçues mercredi après-midi pour la deuxième fois par la juge d'instruction Sylvie Zimmermann. "Manifestement, on ne peut que constater une crise de confiance entre le BEA et un nombre croissant de familles de victimes", a relevé au cours d'une conférence de presse Jean-Baptiste Audousset, président de l'association Entraide et Solidarité AF447, regroupant une soixantaine de victimes. "Nous tenons à dénoncer fermement dès maintenant un manque d'indépendance, sa non-transparence et un manque d'efficacité" du BEA, a-t-il affirmé. "Nous avons de forts soupçons d'ingérence de son ministère de tutelle (les Transports, NDLR) et d'organismes aériens dans les enquêtes", a-t-il soutenu, l'attribuant à la volonté de "préservation d'entreprises françaises, voire d'administrations". Un vice-président de l'association John Clemens a de son côté déploré l'absence d'informations sur la troisième phase de recherches en mer qui devait débuter début février. "Mi-décembre, le BEA nous avait promis qu'il allait recevoir les familles pour expliquer le démarrage (de cette nouvelle phase, NDLR). Depuis on n'a aucune nouvelle, c'est radio silence. C'est le manque de transparence qui revient", a-t-il regretté. Maître Alain Jakubowicz, membre du collectif d'avocats représentant les familles, a lui aussi fait état d'une "chappe de plomb" dans la communication aux familles. Saluant "un juge d'instruction qui souhaite plus de transparence" en recevant une nouvelle fois les familles, il a toutefois mis en garde: "il ne faudrait pas que ce soit de la pommade, il faut qu'il y ait de la matérialité, du concret. Pour l'instant on ne dispose que de très peu d'éléments". L'Airbus A330 d'Air France s'est abîmé dans l'océan Atlantique entre Rio et Paris dans la nuit du 31 mai au 1er juin, avec 228 personnes à son bord.

Dans ses chroniques, Pierre Sparaco affirme que « le procès Concorde est inutile » et que « l’affaire est classée, si l’on ose dire, les indemnisations des victimes ont été bouclées il y a longtemps déjà ».

Si, après un accident aérien, il s’agit uniquement de laisser faire le BEA (dans quel but au fait ?) et d’indemniser les victimes, je lui conseille de militer fortement pour la création d’un fonds d’indemnisation pour les dommages dus aux crashes aériens (FICRASH) par analogie à ce qui se fait pour la pollution maritime (FIPOL).

Les sommes versées resteront ainsi dans les limites du supportable et le bizness pourra perdurer sans trop de soucis.

Que représente la mort de 113 personnes dans notre société ? Est-ce juste un nombre abstrait dont se satisfont ceux qui ne cessent de répéter que l’avion est le moyen de transport le plus sûr pour éviter un débat dont ils sortiraient perdants ?

Si le Tribunal se contente de faire le procès de quelques lampistes, il aura répondu à la question…

"...alors on ne bougeait pas"

Le jour où le BEA a bougé.

Après le BEA qui planque des dossiers sur ordre ainsi qu'on la vu pour le Concorde, voilà que les experts judiciaires désignés pour le dossier AF 447 sont montrés du doigt. La compétence de certains et l'impartialité d'autres sont mises en cause par la CNEJAE ! C'est mal barré...

Allo Sparaco ? Toujours prompt à dégainer son stylo pour répondre aux attaques contre le BEA, cette fois, Pierre Sparaco est réduit au silence.

Un grand « Merci » à Canal + et Sébastien Turay pour le documentaire diffusé hier soir. On y voit et on y entend un ancien chef d’enquête du BEA confirmer ce que l’on savait déjà : cet organisme « que le monde entier nous envie » est soumis à des pressions, auxquelles il se soumet, pour planquer des dossiers, orienter des enquêtes…

Comment faire confiance au BEA pour les enquêtes en cours ou à venir ?

La suite logique est la mise en chantier d’une commission d’enquête parlementaire sur le fonctionnement du retour d’expérience et de la prévention des accidents dans notre pays.

En préambule de la chronologie des faits marquants qui ont suivi l’accident du vol AF 447 et qui confirment la faillite du retour d’expérience, il est utile d’apporter les précisions suivantes qui seront détaillées plus loin :

·         L’incohérence des vitesses mesurées résultant du blocage des sondes Pitot est une « unsafe condition » qui peut occasionner des victimes avec généralement la destruction de l’avion ! Cette « unsafe condition » peut amener les pilotes à une charge de travail excessive qui ne leur permet plus d’assurer leurs tâches avec précision ou de les mener à terme.

·         A la date de l’accident, la perte des informations primaires de vitesses est assimilée à un risque « hazardous » dans la documentation traitant de la certification (CS25). Pourtant l’EASA classe les cas d’incohérence des vitesses mesurées au risque inférieur « major » dans l’analyse de sécurité qui décrit les conditions de pannes associées.

·         Les cristaux de glace interviennent dans 40% des cas de givrage et le réchauffage des sondes Pitot exige alors une grande énergie pour évaporer les cristaux de glace.

·         La publication d’une consigne de navigabilité appelée aussi « airworthiness directive » est uniquement destinée à corriger une « unsafe condition ». Une mesure de précaution se traduit par l’émission d’un SAFETY INFORMATION BULLETIN (SIB)

·         Il est curieux de constater que si l’EASA, Airbus, la DGAC et le BEA ne qualifient pas officiellement les cas d’incohérence des vitesses mesurées par les sondes Pitot de « unsafe conditions », la FAA, au contraire, n’hésite pas à le faire. C’est un fait important, on comprendra pourquoi à la lecture de ce document.

·         On a demandé aux pilotes de s'accommoder du défaut des sondes Pitot et d'assurer la responsabilité d’une « unsafe condition » par l'application d'une check-list alors que, selon sa définition, une « unsafe condition » peut entraîner l’équipage dans une détresse physique ou charge de travail excessive qui ne lui permet plus d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme.

·         Les équipements d'un avion doivent fonctionner dans tout son domaine de vol et on admet qu'il peut survenir des pannes de ces équipements dont la fréquence d'occurrence ne doit pas dépasser le seuil défini par la classification du risque associé à la panne : « minor, major, hazardous, catastrophic ». En ce qui concerne les sondes Pitot, cet argument n’est pas valable car cet équipement ne fonctionne pas correctement dans une partie du domaine de vol : en présence de cristaux de glace. C’est une « unsafe condition », la FAA l’affirme. La recommandation du NTSB (USA) concernant un accident similaire en 1994 est tout à fait pertinente (à lire dans la dernière partie de ce document).

·         Il apparaît que ni le BEA, ni la DGAC, ni L’EASA, ni Airbus, ni Air France n’ont tenu compte de l’« unsafe condition » que représente le blocage des sondes Pitot.

·         Toutes les mesures prises par Airbus, l’EASA, le BEA et Air France après l’accident (répertoriées ci-dessous) auraient dû l’être avant l’accident (la DGAC n’a pris aucune décision).

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INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES

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L’incohérence des vitesses mesurées résultant du blocage des sondes Pitot est un événement qui peut occasionner des victimes avec généralement la destruction de l’avion ! Cet événement peut amener les pilotes à une charge de travail excessive qui ne leur permet plus d’assurer leurs tâches avec précision ou de les mener à terme !

C’est la FAA qui l’affirme plusieurs fois dans ce document daté du 9 septembre 2009 en utilisant simplement 2 mots : « unsafe condition » !

Le BEA nous a bien obligeamment rappelé la définition d’une « unsafe condition » dans son rapport du 17 décembre dernier.

Ce que la FAA à affirmé, l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) n’a pas voulu ou osé le dire… tout en le disant quand même.

Lorsque, en août 2009, l’élimination de la sonde Pitot Thalès AA, celle qui équipait l’A-330 du vol AF 447, est jugée obligatoire, l’EASA a diffusé une « airworthiness directive » (AD) en prétendant qu’il s’agissait d’une simple mesure de précaution.

Une AD pour une mesure de précaution, ça n’existe pas !

Lorsque le constructeur et l’EASA détectent un problème qui n’est pas une « unsafe condition » mais qui demande une réponse, l’EASA publie un SAFETY INFORMATION BULLETIN (SIB).

Extrait du document de l’EASA intitulé « Continuing Airworthiness of Type Design (CAP) » (mars 2008). Page 39 :

Only when design related issues which may lead to unsafe condition are considered likely to exist or develop, issuance of an airworthiness directive is warranted.

Et

Information may be available to EASA related to airworthiness concerns on aircraft under national registers, but for which insufficient evidence exists to qualify this as an ‘unsafe condition’. In such a case, the PCM[1] may elect the publication of an SIB, containing information for the safe operation of the affected aircraft.

Pour faire disparaître la sonde Pitot Thalès AA, l’EASA a publié une AD et non pas un SIB.

Il y avait donc bien une « unsafe condition » qui nécessitait une réponse !

Cette réponse est arrivée bien tardivement car les pilotes du vol AF 447 n’avaient pas été prévenus de l’existence de cette « unsafe condition » potentielle !

On leur avait demandé de s'accommoder du défaut des sondes Pitot Thalès AA et d'assurer la responsabilité de cette « unsafe condition » par l'application d'une check-list alors que, selon sa définition, une « unsafe condition » peut entraîner l’équipage dans une détresse physique ou charge de travail excessive qui ne lui permet plus d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme.

Rapport du 17 décembre 2009. Dans sa recommandation, le BEA affirme :

4.2 Certification

/…/ De plus, il apparaît que certains points, la taille des cristaux de glace au sein des masses nuageuses par exemple, sont mal connus et qu’il est difficile de ce fait d’évaluer les conséquences qu’ils peuvent avoir sur certains équipements, notamment les sondes Pitot.

En 1997, la FAA a lancé un groupe de travail sur les dangers dus au givrage qui, depuis, n’a pas cessé son activité. Le 19 décembre 2005, le « Ice Protection Harmonization Working Group » (IPHWG) écrivait page 387 d’un très volumineux document (transmis sur demande) :

Ainsi, bien avant que le BEA ne s’en inquiète, des chercheurs en relation avec la FAA et les Autorités britanniques ont évalué les conséquences que peuvent avoir les cristaux de glace sur les sondes Pitot en faisant, notamment, deux constats :

--Les cristaux de glace interviennent dans 40% des cas de givrage

et

--Le réchauffage des sondes Pitot exige alors une grande énergie pour évaporer les cristaux de glace.

La sonde Thalès AA répondait-elle à cette exigence ? Assurément non !

Dans quelques semaines, le procès de l’accident du Concorde le 25 juillet 2000 débutera. Après quatre ans d'expertises, l'information judiciaire ouverte au lendemain de l'accident pour "homicides et blessures involontaires" avait abouti fin 2004 à un rapport final désignant un "défaut important" du Concorde au niveau de l'intrados de l'aile de l'avion comme une des causes majeures de cet accident. Cette faiblesse était connue du constructeur (Aérospatiale puis, après mutation du groupe, Airbus et enfin EADS), comme du BEA et de la DGAC dès 1979, après l'accident d'un Concorde à Washington (USA) présentant des similitudes avec celui de Gonesse. Ce défaut n'avait été traité qu'après le crash… Malgré 16 incidents graves et 6 accidents précurseurs rapportés sur 24 années d’exploitation d’une flotte de 13 avions, le BEA n’avait pas hésité à écrire dans son rapport que cet accident n’était pas prévisible !

Lire deux documents très complets rédigés par Alain LE CARROUR, Commandant de bord, pour le CHSCT-PN d’Air France :

Evénements précurseurs

Le retour d’expériences

Le 22 décembre dernier, un Boeing 737 d’American Airlines est sorti de la piste 12 de Kingston, Jamaica. L’atterrissage a eu lieu sous une forte pluie. On compte de nombreux blessés parmi les 154 passagers et membres d’équipage.

L’avion a franchi un obstacle situé en bout de piste et s’est brisé en plusieurs morceaux.

Encore une piste qui ne respecte pas les recommandations de l’OACI : une aire de sécurité d’extrémité de piste longue de 300m dépourvue d’obstacles.

A Saint Denis de la Réunion, il y a une marina à l’extrémité de la piste 12 qui est utilisée pour les décollages. Si un avion sort de la piste lors d’un décollage interrompu par exemple, il y aura une catastrophe. La DGAC attend… (dossier)

Les équipements d'un avion doivent fonctionner dans tout son domaine de vol et on admet qu'il peut survenir des pannes dont la fréquence d'occurrence ne doit pas dépasser le seuil défini par la classification du risque associé à la panne : "minor, major, hazardous, catastrophic"

En ce qui concerne les sondes Pitot, cet argument ne tient pas car cet équipement ne fonctionne pas correctement dans une partie du domaine de vol : en présence de cristaux de glace !

Le BEA, l'EASA, la DGAC et Airbus ne veulent pas reconnaître qu'il n'y avait qu'une seule façon de résoudre le problème, éviter les zones où la présence de cristaux de glace est connue lors du dépôt des plans de vol... en attendant le développement d'une nouvelle technologie,une nouvelle architecture des sondes sans tuyaux assurant la liaison sonde/air data module : "plus de tuyaux, plus de bouchons".

On a préféré demander aux pilotes de s'accommoder de ce défaut et d'en assurer la responsabilité par l'application d'une check-list !

On October 31, 1994, Eagle flight 184 from Indianapolis to Chicago-O'Hare, an ATR 72 operated by Simmons Airlines, crashed-during a rapid descent in severe icing conditions after an uncommanded roll excursion. The airplane was destroyed by impact forces; the captain, first officer, 2 flight attendants and 64 passengers received fatal injuries.

The National Transportation Safety Board has determined that the probable cause of this accident was the loss of control, attributed to a sudden and unexpected aileron hinge moment reversal that occurred after a ridge of ice accreted beyond the deice boots because :

1) /…/

2) The French Directorate General for Civil Aviation's (DGAC's) inadequate oversight of the ATR 42 and 72, and its failure to take the necessary corrective action to ensure continued airworthiness in icing conditions;

3) The DGAC's failure to provide the Federal Aviation Administration (FAA) with timely airworthiness information developed from previous ATR incidents and accidents in icing conditions, as specified under the Bilateral Airworthiness Agreement and Annex 8 of the International Civil Aviation Organization.

The Safety Board concludes that no airplane should be authorized or certified for flight into icing conditions more severe than those to which the airplane was subjected in certification testing unless the manufacturer can otherwise demonstrate the safety of flight in such conditions.

As a result of its investigation of this accident, the National Transportation Safety Board recommends that the Federal Aviation Administration :

“Revise the icing certification testing regulation to ensure that airplanes are properly tested for all conditions in which they are authorized to operate, or are otherwise shown to be capable of safe flight into such conditions. If safe operations cannot be demonstrated by the manufacturer, operational limitations should be imposed to prohibit flight in such conditions and flightcrews should be provided with the means to positively determine when they are in icing conditions that exceed the limits for aircraft certification. (Class II, Priority Action) (A-96-56)”

After reading that NTSB safety recommendation, we can expect the French BEA also recommends in the AF 447 report : “Airplanes equipped with Pitot probes must not fly through ice crystal areas” (if you want to receive the NTSB document, mail me please)

Après Airbus en 1995, la DGAC en 2001, la FAA en 2002 et l’EASA en 2007, voilà que le BEA, en bon dernier (un comble pour cet organisme "que le monde entier nous envie"), fait le constat que les sondes Pitot ne résistent pas aux cristaux de glace et que les tests destinés à la validation de ces équipements ne sont pas adaptés. 

Le BEA recommande donc à l’EASA de changer les normes de certification des sondes Pitot.

Sur les 36 incidents graves similaires aux derniers instants du vol AF 447 enregistrés entre 2003 et 2009, 32 (!) ont eu lieu avant le crash du 1^er juin et cette liste n’est sans doute pas exhaustive…

C’est un terrible aveu d’incompétence !

Le fonctionnement du BEA est définitivement à revoir car nul besoin de préciser ici que cette recommandation aurait dû être faite bien avant le drame du vol AF 447 compte tenu du nombre très important d’incidents graves précurseurs que le BEA avait à sa disposition. Elle aurait eu, en plus, l’avantage de faire prendre conscience de la gravité du problème à tous les intervenants dans la chaîne de la sécurité des vols.

Ainsi la DGAC (et l’EASA), dont il ne faut pas oublier le rôle dans la prévention des accidents, avait la possibilité par une info de sécurité ou une consigne opérationnelle de conseiller aux compagnies d'éviter les zones où la présence de cristaux de glace est connue (orages notamment), en attendant que les mesures définitives soient prises.

Le vol AF 447 avait au moins une route dégagée à sa disposition ! L’UN 741 (voir l'image ci-dessous), beaucoup moins exposée aux orages lors de la traversée de la zone de convergence intertropicale. L’équipage aurait dû recevoir cette information dont le CCO d’Air France disposait, mais personne n’a pensé à la leur transmettre, ce qui n’est pas étonnant puisque la DGAC (et l’EASA) était aux abonnés absent.

En l’absence des enregistreurs, on ne saura sans doute jamais « comment » l’A-330 est sorti de son domaine de vol.

Mais on sait définitivement « pourquoi » : à cause de la faillite du retour d’expérience !

Note: la sortie du domaine de vol est un risque lié au blocage des sondes Pitot identifié par la DGAC et la FAA en 2002 !

La faillite du retour d’expérience confirmée !

Il a fallu la disparition de l’Airbus A-330 du vol AF 447, de ses passagers et de son équipage dans les abysses de l’océan atlantique pour que le petit monde responsable du suivi de la navigabilité[1] de ce type d’avion se réveille et prenne en urgence un certain nombre de décisions. Ces décisions auraient dû être prises avant ce drame si le BEA avait fait les recommandations nécessaires après l’analyse des nombreux incidents graves précurseurs dont il avait connaissance, si la DGAC avait exploité les événements de sa base de données, si l’EASA et Airbus ne s’étaient pas contentés de demander aux pilotes de s’accommoder du défaut des sondes Pitot, si Air France avait adopté des mesures correctrices.

Ainsi, recevant au Bourget l'Association des journalistes professionnels de l'aéronautique et de l'espace, le directeur du BEA, Jean-Paul Troadec, a déclaré il y a quelques jours que le prochain rapport comportera « l'analyse de mesures incohérentes de vitesses répertoriées sur d'autres vols. » Il confirme que le BEA ne l’avait pas fait avant l'accident du vol AF 447 !

Ainsi, 2 mois après l’accident, l’EASA et Airbus ont fait disparaître la sonde Pitot Thalès AA jugeant que cette sonde n’était pas fiable (le constructeur avait fait ce constat en juillet 2002 !), puis, en octobre, l’EASA a modifié les normes de certification des sondes Pitot, normes qu’elle avait qualifiées d’obsolètes en septembre 2007.

Ainsi, après s’être limité, en novembre 2008, à une « information sécurité » demandant aux pilotes de rester vigilants dans les conditions de vol où se produisent les anomalies anémométriques, Air France a créé après l’accident une séance de simulateur spécifique « vitesses douteuses » sur Airbus, renforcé le suivi des positions des avions long courrier, créé des supports de formation cristaux de glace, lancé le ré-engineering de la préparation et du suivi des vols

Quant à la DGAC, elle « ne sait pas quoi faire » de la base de données dans laquelle sont recueillis tous les incidents survenus pendant les vols, ainsi que Florence Rousse, directrice de la sécurité, l’a avoué le 30 novembre dernier sur Europe 1 !

La faillite du retour d’expérience avait été démontrée avec l’accident du Concorde en juillet 2000, celui d’Air France 447 la confirme.

Comment ils vont tenter de se défendre.

« Les sondes Pitot ont des défaillances mais ces défaillances sont compensées par une procédure appliquée par les équipages » a affirmé Patrick Goudou, le patron de l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) le 18 novembre à Paris. Cette stratégie de communication sera reprise dans le prochain rapport du BEA qui nous « fera comprendre » que si les pilotes du vol AF 447 n’ont pas réussi à se sortir de la situation dangereuse provoquée par le blocage des sondes Pitot, c’est qu’ils n’ont pas appliqué correctement la procédure.

Le blocage des sondes Pitot est un défaut (et non une panne) lié à l’architecture de ces sondes et à des normes de certification obsolètes. Si les pilotes ont la responsabilité de traiter les pannes avec des procédures bien adaptées, l’élimination des défauts d’un avion est de la responsabilité du constructeur et des instances chargées de la navigabilité des avions.

Après le drame du vol AF 447, Airbus, l’EASA et tous les autres ont cependant rappelé aux pilotes que dans le cas d’incohérence dans les vitesses mesurées il faut appliquer la procédure mise à leur disposition. C’est donner, en plus, une fausse idée de la complexité du problème. En fait, les pannes induites qui se succèdent en cascade entraînent l’exécution de… 12 procédures ainsi que l’a constaté le BEA dans son premier rapport.

Ce n’est pas une séance d’entraînement au simulateur et ce genre d’évènement très complexe n’arrive pas toujours pendant un vol paisible et en bonnes conditions météo. Comme dirait Murphy, ça peut aussi arriver pendant la traversée du FIT (zone de convergence intertropicale très active), sous turbulences et en virage d’évitement des orages, donc dans un domaine de vol très restreint.

De mémoire, le pilote aux commandes doit afficher des valeurs erronées de poussée et d’assiette, valeurs qui ne seront corrigées qu’à la page 4 de la procédure en question, si on a la chance d’arriver jusque là, pendant que le sapin de noël s’illumine (alarmes en tous genres) accompagné de la douce musique des différents klaxons. Pour agrémenter le tout, il peut y avoir aussi une fausse alarme « décrochage » mais qu’il faut respecter selon les consignes en vigueur, situation non confortable cependant traitée à Air France dans une procédure anormale complémentaire qui nécessitera la recherche avec fébrilité de la bonne page du document en question pour pouvoir en sortir.

A la complexité des systèmes, on rajoute la complexité des procédures ! Il est très facile, dans ces conditions, de sortir d’un domaine de vol très restreint (risque identifié par la DGAC et la FAA en 2001 !).

Selon la chronologie des messages ACARS, l’équipage du vol AF 447 n’a sans doute eu qu’une petite trentaine de secondes pour réagir aux événements qui se sont succédés.

Quant il s’agit de masquer des responsabilités, le pilote de ligne standard, qui n’est ni un pilote d’essais ni Buck Danny, est une proie facile. Surtout s’il n’est plus là pour se défendre !

La DGAC avoue encore !

Dans son rapport sur la sécurité aérienne qui vient d’être (enfin…) publié, la DGAC confirme page 65 qu’en 2008 plusieurs (combien ?) événements ont été rapportés sur Airbus A320, A330 et A340 sur des données anémométriques incohérentes, attribuées à l’ingestion d’eau ou de cristaux de glace par les sondes Pitot, que « ces événements ont fait l’objet d’analyses spécifiques par le constructeur de ces avions » et que « suite à l’accident du vol AF447, une revue détaillée est réalisée par le BEA. »

Il faut rappeler que la DGAC traite les incidents en exploitation d’abord par « peignage »  des événements puis en établit la liste à suivre plus précisément pour enfin décider des mesures à prendre.

On savait que la DGAC n’avait pas émis d’information de sécurité ni de consigne opérationnelle à propos du blocage des sondes Pitot, on sait maintenant que cette grande institution chargée de maintenir la sécurité du transport aérien à son plus haut niveau n’a même pas fait l’analyse de ces événements !

Grâce au rapport sécurité 2008 de la DGAC, on connaît aussi maintenant de façon officielle la liste des incidents graves survenus en 2008 à des exploitants français de transport public ayant fait l’objet d’une enquête technique du BEA. Dans cette liste de 5 incidents graves (page 30), il n’y a aucun événement lié aux sondes Pitot !

Il faut rappeler qu’en août 2008, l’équipage d’un A-340 d’Air France en route vers Tananarive avait émis un message de détresse « MAYDAY » suite à un blocage des sondes Pitot dans la région d’Addis-Abeba. Ce n’était pas suffisant sans doute pour que le BEA enquête…

Suite aux commentaires de la note précédente "Fatigue : La DGAC et Air France en infraction", l'équipage n'était pas renforcé (voir les précisions du document joint ici) donc la limitation TSV est bien 13h voire même 11h45 (OPS1.1105-2.7) si on prend pour référence l'heure de la base d'affectation (OPS1.1095-1.15). Il y a bien infraction !

En effet, la définition d’un équipage renforcé (OPS1.1095-1.1) est :

« Un équipage de conduite dont le nombre de membres est supérieur au nombre minimal requis pour l’exploitation de l’avion et au sein duquel chaque membre de l’équipage de conduite peut quitter son poste et être remplacé par un autre membre de l’équipage de conduite ayant la qualification appropriée. »

Dans le cas d’AF007, les 2 premiers pilotes de l’équipage sont en AEL (adaptation en ligne) donc en instruction.

(à suivre)

Au cours du vol AF007, voir la note du 9 décembre : « Fatigue : pas de limite pour l’A380 d’Air France », les limitations du temps de travail de l’équipage ont été pulvérisées afin de ne pas bloquer l’A380 d’Air France à New York pour une durée indéterminée.

Deux contrôleurs de la DGAC étaient en charge de ce vol ainsi que ce document le démontre.

Cette affaire est très grave. En effet, dans le contexte post accident AF 447 et les bonnes intentions affichées par les uns et les autres, qui peut croire maintenant que la sécurité des vols est l’objectif N°1 du transport aérien si, la DGAC et Air France se mettent conjointement en infraction en ne respectant pas la réglementation européenne sur le temps de travail des équipages !

On remarque également dans ce document une « curiosité » concernant les horaires du vol reprogrammé pour tenir compte du retour à NY : 1 minute d’escale à NY (03h30/03h31) alors que l’A380 s’est reposé à NY à 03h17 pour repartir à 07h05 après dépannage !!!

(à suivre)

Dans son rapport sur la sécurité aérienne qui vient d’être (enfin…) publié, la DGAC confirme page 65 qu’en 2008 plusieurs (combien ?) événements ont été rapportés sur Airbus A320, A330 et A340 sur des données anémométriques incohérentes, attribuées à l’ingestion d’eau ou de cristaux de glace par les sondes Pitot, que « ces événements ont fait l’objet d’analyses spécifiques par le constructeur de ces avions » et que « suite à l’accident du vol AF447, une revue détaillée est réalisée par le BEA. »

Il faut rappeler que la DGAC traite les incidents en exploitation d’abord par « peignage »  des événements puis en établit la liste à suivre plus précisément pour enfin décider des mesures à prendre.

On savait que la DGAC n’avait pas émis d’information de sécurité ni de consigne opérationnelle à propos du blocage des sondes Pitot, on sait maintenant que cette grande institution chargée de maintenir la sécurité du transport aérien à son plus haut niveau n’a même pas fait l’analyse de ces événements !

Grâce à la DGAC, on connaît aussi maintenant de façon officielle la liste des incidents graves survenus en 2008 à des exploitants français de transport public ayant fait l’objet d’une enquête technique du BEA. Dans cette liste (ci-dessous), il n’y a aucun événement lié aux sondes Pitot !

Il faut rappeler qu’en août 2008, l’équipage d’un A-340 d’Air France en route vers Tananarive avait émis un message de détresse « MAYDAY » suite à un blocage des sondes Pitot dans la région d’Addis-Abeba. Ce n'était sans doute pas suffisant pour que le BEA enquête...

Un A380 d'Air France, qui assurait la liaison New York - Paris le vendredi 27 novembre dernier, a dû retourner se poser à New York en raison d'une panne informatique «mineure», a déclaré lundi à l'AFP un porte-parole de la compagnie rappelant qu'au nom du «principe de précaution absolu et au moindre petit souci, on revient, on répare et l'avion repart». Ce qui a été le cas trois heures plus tard. (avec Le Parisien)

En fait, le vol AF 007 est parti de NY à 00h20 UTC, s’est reposé à NY à 03h17, a redécollé à 07h05 pour se poser à CDG à 14h00.

Sans entrer dans les détails, la durée de travail de l’équipage (voir ci-dessous TSV) fut de 15h et 10mn ce qui est largement au-delà de ce que la réglementation européenne autorise (13h).

Quid du principe de précaution relatif à la fatigue ?

Deux contrôleurs de la DGAC étaient à bord…

(à suivre)

"Temps de service de vol (TSV)": Toute période au cours de laquelle une personne exerce à bord d’un avion en tant que membre de son équipage. Ce temps est compté depuis le moment où le membre d’équipage doit se présenter, à la demande d’un exploitant, pour un vol ou une série de vols et se termine à la fin du dernier vol au cours duquel le membre d’équipage est en fonction. (rajouter ici 1h30mn à la durée calculée dans "l'actualité du vol")

La faillite du retour d’expérience confirmée !

Il a fallu la disparition de l’Airbus A-330 du vol AF 447, de ses passagers et de son équipage dans les abysses de l’océan atlantique pour que le petit monde responsable du suivi de la navigabilité[1] de ce type d’avion se réveille et prenne en urgence un certain nombre de décisions. Ces décisions auraient dû être prises avant ce drame si le BEA avait fait les recommandations nécessaires après l’analyse des nombreux incidents graves précurseurs dont il avait connaissance, si la DGAC avait exploité les événements de sa base de données, si l’EASA et Airbus ne s’étaient pas contentés de demander aux pilotes de s’accommoder du défaut des sondes Pitot, si Air France avait adopté des mesures correctrices.

Ainsi, recevant au Bourget l'Association des journalistes professionnels de l'aéronautique et de l'espace, le directeur du BEA, Jean-Paul Troadec, a déclaré il y a quelques jours que le prochain rapport comportera « l'analyse de mesures incohérentes de vitesses répertoriées sur d'autres vols. » Il confirme que le BEA ne l’avait pas fait avant l'accident du vol AF 447 !

Ainsi, 2 mois après l’accident, l’EASA et Airbus ont fait disparaître la sonde Pitot Thalès AA jugeant que cette sonde ne résistait pas aux cristaux de glace (le constructeur avait fait ce constat en juillet 2002 !), puis, en octobre, l’EASA a modifié les normes de certification des sondes Pitot, normes qu’elle avait qualifiées d’obsolètes en septembre 2007.

Ainsi, après s’être limité, en novembre 2008, à une « information sécurité » demandant aux pilotes de rester vigilants dans les conditions de vol où se produisent les anomalies anémométriques, Air France a créé après l’accident une séance de simulateur spécifique « vitesses douteuses » sur Airbus, renforcé le suivi des positions des avions long courrier, créé des supports de formation cristaux de glace, lancé le ré-engineering de la préparation et du suivi des vols

Quant à la DGAC, elle « ne sait pas quoi faire » de la base de données dans laquelle sont recueillis tous les incidents survenus pendant les vols, ainsi que Florence Rousse, directrice de la sécurité, l’a déclaré le 30 novembre dernier sur Europe 1 !

La faillite du retour d’expérience avait été démontrée avec l’accident du Concorde en juillet 2000, celui d’Air France 447 la confirme.

Comment ils vont se défendre.

« Les sondes Pitot ont des défaillances mais ces défaillances sont compensées par une procédure appliquée par les équipages » a affirmé Patrick Goudou, le patron de l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) le 18 novembre à Paris. Cette stratégie de communication sera reprise dans le prochain rapport du BEA qui nous « fera comprendre » que si les pilotes du vol AF 447 n’ont pas réussi à se sortir de la situation dangereuse provoquée par le blocage des sondes Pitot, c’est qu’ils n’ont pas appliqué correctement la procédure.

Le blocage des sondes Pitot est un défaut (et non une panne) lié à l’architecture de ces sondes et à des normes de certification obsolètes. Si les pilotes ont la responsabilité de traiter les pannes avec des procédures bien adaptées, l’élimination des défauts d’un avion est de la responsabilité du constructeur et des instances chargées de la navigabilité des avions.

Après le drame du vol AF 447, Airbus, l’EASA et tous les autres ont cependant rappelé aux pilotes que dans le cas d’incohérence dans les vitesses mesurées il faut appliquer la procédure mise à leur disposition. C’est donner, en plus, une fausse idée de la complexité du problème. En fait, les pannes induites qui se succèdent en cascade entraînent l’exécution de… 12 procédures ainsi que l’a constaté le BEA dans son premier rapport.

Ce n’est pas une séance d’entraînement au simulateur et ce genre d’évènement très complexe n’arrive pas toujours pendant un vol paisible et en bonnes conditions météo. Comme dirait Murphy, ça peut aussi arriver pendant la traversée du FIT (zone de convergence intertropicale très active), sous turbulences et en virage d’évitement des orages, donc dans un domaine de vol très restreint.

De mémoire, le pilote aux commandes doit afficher des valeurs erronées de poussée et d’assiette, valeurs qui ne seront corrigées qu’à la page 4 de la procédure en question, si on a la chance d’arriver jusque là, pendant que le sapin de noël s’illumine (alarmes en tous genres) accompagné de la douce musique des différents klaxons. Pour agrémenter le tout, il peut y avoir aussi une fausse alarme « décrochage » mais qu’il faut respecter selon les consignes en vigueur, situation non confortable cependant traitée à Air France dans une procédure anormale complémentaire qui nécessitera la recherche avec fébrilité de la bonne page du document en question pour pouvoir en sortir.

A la complexité des systèmes, on rajoute la complexité des procédures ! Il est très facile, dans ces conditions, de sortir d’un domaine de vol très restreint (risque identifié par la DGAC et la FAA en 2001 !).

Selon la chronologie des messages ACCARS, l’équipage du vol AF 447 n’a sans doute eu qu’une petite trentaine de secondes pour réagir aux événements qui se sont succédés.

Quant il s’agit de masquer des responsabilités, le pilote de ligne standard, qui n’est ni un pilote d’essais ni Buck Danny, est une proie facile. Surtout s’il n’est plus là pour se défendre !

Le Retour d’EXprériences (REX) existe depuis l’avènement du transport aérien en 1919 avec l’Aéropostale.

L’Aviation a beaucoup appris des erreurs commises, des incidents et accidents qui ont jalonné son existence.

Grâce au REX, le niveau de sécurité a constamment progressé. « La nécessité pour l’Autorité de s’intéresser aux précurseurs est aujourd’hui admise et formalisée » affirme la DGAC et pour maintenir la sécurité du transport aérien à son plus haut niveau, la DGAC affirme aussi appliquer « une méthode dite « proactive », fondée sur la notification des incidents, considérée plus à même de maintenir les risques d’accidents à un niveau acceptable ».

Selon l’arrêté du 17 août 2007, l’Autorité doit collecter et stocker les comptes rendus dans la base de données ECCAIRS. Cet arrêté donne la liste des événements à notifier.

Mais, aujourd’hui, en 2009, Florence ROUSSE, directrice de la sécurité de l’aviation civile, ne sait pas quoi faire de cette base de données !

Lire ci-dessous sa déclaration sur Europe 1.

L’accident du Concorde en juillet 2000 et celui d’AF 447 en juin dernier ont confirmé la faillite du REX. On sait maintenant pourquoi après l’aveu de Florence ROUSSE.

Comme le dit le syndicat d’Air France ALTER, les Pilotes doivent reprendre le contrôle de la sécurité de façon urgente !

Les questions que j’aimerais poser à :

Antonio Tanjani

Le 24 juillet 2008 vous avez écrit : « Il est avéré que le transporteur Yemenia ne satisfait pas à certaines normes de sécurité » Le 13 juillet 2009 l’Europe a suspendu l’agrément d’organisme de maintenance accordé à Yemenia pour non résolution de ses insuffisances en matière de sécurité mais vous avez décidé une nouvelle fois « d’entamer des discussions officielles avec le transporteur »,

Le 13 juillet 2009 vous avez écrit que la compagnie Egypt Air a de nombreuses carences en matière de sécurité mais vous avez décidé d’entamer une discussion officielle avec les autorités de l’Égypte.

Qu’attendez-vous pour inscrire ces compagnies dans la liste noire européenne ?

Patrick Goudou

Le 31 août 2009, vous avez décidé tardivement, « par précaution », de faire disparaître la sonde Thalès AA suite à l’accident du vol AF 447. Depuis septembre 2008, l’EASA a été informée par une étude médicale et scientifique que certaines dispositions de la réglementation du temps de travail des pilotes en Europe sont inacceptables ou excèdent les limites raisonnables mais vous n’avez fait aucune modification de cette réglementation.

Allez-vous attendre un accident pour appliquer le principe de précaution en ce qui concerne le temps de travail des pilotes ?

Patrick Gandil

Le 24 septembre 2009 vous avez remis un rapport au secrétaire d’Etat chargé des transports dans lequel vous insistez sur « la nécessité d’assurer un retour d’expérience systématique pour améliorer inlassablement la situation »

Pourquoi n’admettez-vous pas que le retour d’expérience a totalement failli dans l’accident du vol AF 447 ?

Pierre-Henri Gourgeon

Depuis plusieurs années, la compagnie Air France s’est engagée dans la réduction systématique de ses coûts de fonctionnement et deux mois avant le crash du vol AF 447 vous avez confirmé à vos actionnaires la nécessité « d’un contrôle très strict des coûts »

Avez-vous conscience que, dans une compagnie aérienne, les coûts doivent être adaptés aux objectifs de sécurité ?

Patrick Goudou nous ressert ici, maladroitement, la stratégie de communication mise en place après le crash du vol AF 447. Les mêmes arguments seront repris dans le prochain rapport du BEA, n’en doutons pas : « les sondes Pitot ont des défaillances mais ces défaillances sont compensées par une procédure appliquée par les équipages »

Patrick Goudou oublie de dire, sans doute volontairement, que ces défaillances sont dues à des normes de certification obsolètes. Airbus en a fait le constat en 1995 ! L’EASA de Patrick Goudou l’a réaffirmé en 2007 ! Il était de la responsabilité de la DGAC jusqu’en 2003, puis de l’EASA, de modifier ces normes. C’est fait depuis octobre 2009. Trop tard pour AF 447 !

Une bien piètre communication de l’EASA !

Le blocage des sondes Pitot est un défaut (et non une panne) lié à l’architecture de ces sondes et à des normes de certification obsolètes. Après le drame du vol AF 447, Airbus, l’EASA et tous les autres ont rappelé aux pilotes que dans le cas d’incohérence dans les vitesses mesurées il faut appliquer les procédures QRH 2.21 thru 2.23B , FCOM 3.02.34. C’est donner une fausse idée de la complexité du problème. En fait, les pannes induites qui se succèdent en cascade entraînent l’exécution de 9 procédures ECAM (écran), 1 procédure QRH (check-list) et 2 procédures papier (annexe 5 du rapport BEA). Ce n’est pas une séance de simulateur et ce genre d’évènement n’arrive pas toujours en VRH (vol paisible), pas trop loin des conditions VMC (ciel bleu). Comme dirait Murphy, ça peut aussi arriver pendant la traversée du FIT (zone de convergence intertropicale très active), sous turbulences, en virage d’évitement des cb (orages) donc dans un domaine de vol très restreint. De mémoire, le pilote aux commandes doit afficher CLB/5° (poussée + assiette), valeurs erronées qui ne seront corrigées qu’à la page 4 de la procédure en question si on a la chance d’arriver jusque là, pendant que le sapin de noël s’illumine (alarmes en tous genres) accompagné de la douce musique des différents klaxons. Pour agrémenter le tout, il peut y avoir aussi une fausse alarme STALL (décrochage), mais qu’il faut respecter selon les consignes en vigueur, situation non confortable cependant traitée à Air France dans une procédure anormale complémentaire qui nécessitera la recherche avec fébrilité de la bonne page du document en question pour pouvoir en sortir. Avant cela, le pilote standard, qui n’est ni un pilote d’essais ni Buck Danny, aura, dans une « ambiance » de travail extrêmement chargée, balancé les manettes des réacteurs en avant en poussant sur le manche. Comment, dans cette « ambiance » faire la différence entre le buffeting et les turbulences ? A la complexité des systèmes, on rajoute la complexité des procédures ! Il est très facile de sortir du domaine de vol dans ces conditions…

(Ceci n’est pas le scénario des dernières minutes du vol AF447. nul ne sait ce qui c’est passé)

En 2007, l’EASA a qualifié le risque lié au blocage des sondes Pitot de « at least hazardous » Je rappelle la définition, selon l’EASA, de « hazardous » :

CS-25 BOOK 2 page 2-F-7

(4) Hazardous: Failure Conditions, which would reduce the capability of the aeroplane or the ability of the crew to cope with adverse operating, conditions to the extent that there would be:

(i) A large reduction in safety margins or functional capabilities;

(ii) Physical distress or excessive workload such that the flight crew cannot be relied upon to perform their tasks accurately or completely; or

(iii) Serious or fatal injury to a relatively small number of the occupants other than the flight crew.

Commission des affaires européennes. Mardi 1er décembre 2009 à 17 h 30 : (salle de la commission, 3e étage, 33, rue Saint-Dominique Paris 7^ème) audition, dans le cadre du rapport de Mme Odile Saugues sur la sécurité aérienne, de MM. :

--Antonio Tajani, vice-président de la Commission européenne,

--Patrick Goudou, directeur exécutif de l’Agence européenne de la sécurité aérienne,

--Patrick Gandil, directeur général de l’aviation civile,

--Pierre-Henri Gourgeon, directeur général exécutif du groupe Air France KLM.

DGAC. Publication du rapport sécurité 2008

BEA. Publication des rapports des enquêtes techniques auxquelles le BEA a participé :

--accident du vol West Caribbean 708 (août 2005)

--accident du vol TAM 3054 (juillet 2007)

De plus, le BEA n’a toujours pas diffusé la moindre information à propos de l’accident d’un B737 de Ryanair le 21 mars 2008 à Limoges.

Commission Européenne. Mise à jour de novembre de la liste noire avec notamment des informations concernant les compagnies Yemenia et Egypt Air

L’arrêt de la Cour de justice des Communautés européennes du 19 novembre 2009 précise qu’un problème technique survenu à un aéronef qui entraîne l’annulation ou le retard d’un vol ne relève pas de la notion de «circonstances extraordinaires» au sens de cette disposition, sauf si ce problème découle d’événements qui, par leur nature ou leur origine, ne sont pas inhérents à l’exercice normal de l’activité du transporteur aérien concerné et échappent à sa maîtrise effective.

Les passagers peuvent alors recevoir une indemnisation forfaitaire d’un montant compris entre 250 et 600 euros.

Pour qui connaît le fonctionnement de certaines (?) compagnies aériennes, on peut craindre que des pressions soient exercées sur les mécaniciens et (ou) les équipages pour que les avions partent à l’heure quel que soit leur état technique.

Une recherche de panne sérieuse demande parfois plusieurs heures…

Un avion peut être bloqué dans l’attente d’une pièce de rechange qui tarde à arriver…

Etc.

Cet arrêt va inciter un peu plus encore les compagnies à faire des impasses techniques. La ponctualité était un argument commercial, elle devient une nécessité économique !

Après l’accident du vol AF 447, Airbus a fait disparaître rapidement la sonde Pitot Thalès AA qui ne résistait pas aux cristaux de glace (depuis on sait que les autres sondes ne résistent pas non plus aux ice cristal et mixed phase conditions), l’EASA a modifié dans l’urgence (safety priority) les normes de certification des sondes Pitot (pour les avions futurs) et Air France a créé une séance de simulateur spécifique IAS douteuse sur Airbus, renforcé le suivi des positions des avions long courrier, créé des supports de formation cristaux de glace, lancé le ré-engineering de la préparation et du suivi des vols etc.

Toutes ces mesures auraient dû être prises avant l’accident si le retour d’expérience avait fonctionné.

Il ne manque plus que la DGAC sorte une consigne opérationnelle demandant aux exploitants d’éviter les zones infestées par les cristaux machins…

Quant au BEA il ose dire « on a rien reçu ». Air France affirme le contraire sur son site « Tous les incidents d’incohérence de vitesse identifiés à Air France, ont été rapportés à l’autorité et au Bureau d’Enquêtes et Analyses, dans les envois mensuels des ASR et des comptes-rendus hebdomadaires des événements d’exploitation significatifs. » (Note : les ASR doivent être adressés au BEA sans délai et à la DGAC dans les 72h)

Ils n’ont pas fini de se bouffer le nez…

Avant de faire une proposition de Loi pour réformer le BEA, Mme SAUGUES devrait demander qu’une commission d’enquête parlementaire se penche sur le fonctionnement du retour d’expérience dans notre beau pays. Sa faillite a entraîné la mort de 228 innocents.