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13/02/2018

AF 447 : Vive la République ! Vive la France ! (chronologie des événements significatifs)

VIVE LA REP_2.JPG

Lorsque le 1er juin 2009 à 02h10.05, l’équipage du vol AF 447 récupère brutalement son A 330 en pilotage manuel pendant la traversée d’une zone de givrage non signalée lors la préparation du vol, semblable à celles qui ont précédemment provoqué 28 cas de blocage des sondes Pitot Thalès AA, il se retrouve dans une situation dangereuse, très complexe et extrêmement dégradée qui se développe dans un laps de temps très court, caractérisée par une incompréhension totale de ce qu’il se passe et :

  • Un avion au contrôle réduit ne respectant plus les exigences de stabilité longitudinale de sa certification
  • Un domaine de vol très restreint,
  • Un blocage des sondes Pitot non signalé par une alarme spécifique,
  • Des vitesses incohérentes,
  • La dégradation du système de commandes de vol électriques
  • La dégradation du système de gestion des moteurs
  • La dégradation du système de gestion du vol,
  • La dégradation du système de guidage
  • 15 alarmes qui se déclenchent dont certaines aussi fausses que les vitesses qu’ils ont sous les yeux,
  • 13 procédures à effectuer,
  • L’alarme la plus importante « NAV ADR disagree ; SPEED.X. check » qui apparait avec 2mn39sec de retard
  • L’impossibilité d’appliquer la bonne procédure par incompréhension de la situation
  • Une indication altimétrique qui chute brusquement de 400 feet,
  • Un Directeur de Vol (DV) qui affiche des ordres à cabrer qu’il ne faut pas suivre,
  • Un fonctionnement du PHR qui facilite la perte de contrôle de l’avion
  • Une alarme STALL qui retentit à contretemps.

… et les experts LE BARZIC, PASTOR et GRAU d’affirmer sans gêne, après le BEA et tous ceux qui ont hurlé avec les loups : « les pilotes ont perdu le contrôle de leur avion à cause d’actions inadaptées sur les commandes de vol ». Vive la République, Vive la France !

10:58 Écrit par HMC | Commentaires (1)

12/02/2018

AF 447 : Questions 1&2 aux experts MM. LE BARZIC, PASTOR et GRAU

  1. « Un avion de transport public peut-il règlementairement voler dans un domaine pour lequel un de ses éléments de structure ou de propulsion, un de ses systèmes ou un de ses équipements, de surcroit vital, n'est pas certifié ? »

 

  1. « Les sondes Pitot Thalès C16195AA ne pouvant pas être utilisées à haute altitude en présence de cristaux de glace lorsque la température extérieure est inférieure à -40°C, fallait-il imposer des limitations d’utilisation de ces sondes conformément au JAR 25.1524 ?

11:14 Écrit par HMC | Commentaires (0)

08/02/2018

Parole d’expert : L'institution judiciaire…

…acteur essentiel de la Sécurité du transport aérien

« Le 27 janvier 2012 un « arbre des causes », synthèse d'une réflexion collective, était envoyé aux juges en charge de l'instruction relative à l'accident du vol AF447. Les actions et inactions de l'institution judiciaire figuraient dans les « Causes latentes ».

-Au moment où la compagnie Air France tente à nouveau d'entraver la mission de ses CHSCT-PN en enlevant par voie de fait la "certification ", le "suivi de navigabilité" et les "procédures d'utilisation" du périmètre de leur compétence octroyé par la règlementation du travail en vigueur (Assignation d'Air France devant le TGI de Bobigny le 15 février 2018);

-Au moment où les Associations de familles de victimes d'accident aérien sont dans l'attente angoissante d'éventuelles ordonnances de non-lieu dans les différentes instructions pénales en cours ;

Il m'a semblé utile de rappeler à tous cet extrait de l'arrêt "Concorde" de la Cour d'Appel de Versailles en date du 29/11/2012. Extrait dont j'avais déjà commenté la 1° partie relative aux louanges faites par la justice au travail du CHSCT-PN d'Air France mais dont la 2° partie est à nouveau particulièrement pertinente pour l'instruction judiciaire relative à l'accident de l'AF447.

Combien de nouvelles catastrophes et combien de victimes avant que la Justice se décide à sanctionner pénalement les coupables, personnes physiques et/ou morales ?

Combien de nouvelles catastrophes et combien de victimes avant que le législateur se penche sur les éventuels dévoiements de la Loi Fauchon ?

Combien de nouvelles catastrophes et combien de victimes avant qu'il soit mis fin aux actions criminelles des lobbies favorables à la dépénalisation du droit des affaires ? ».

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10:08 Écrit par HMC | Commentaires (0)

02/02/2018

La Destruction du vol AF 447 et l’ABD0007

« La perte, le dysfonctionnement simultané non détecté du réchauffage des 3 sondes Pitot peut avoir des répercussions de niveau catastrophique » (ABD0007, document Airbus)

Le 1er juin 2009 à 02h10.05 pendant la traversée de la zone de convergence intertropicale (ZCIT), l’équipage du vol AF 447 récupère brutalement son A 330 en pilotage manuel. Les 3 sondes Pitot Thalès C16195-AA sont simultanément bloquées par des cristaux de glace, les indications de vitesses sont incohérentes, le Pilote Automatique et l’auto-poussée sont déconnectés, les commandes de vol passent en loi ALTERNATE dégradée. Alors que le contrôle de son avion est réduit, l’équipage doit le maintenir dans un domaine de vol très restreint et faire face à un nombre invraisemblable d’alarmes dans un laps de temps très court : 15 alarmes visuelles et audio générant l’application de 13 procédures.Comme lors des nombreux événements précurseurs que personne n'a vraiment analysés, les pilotes sont dans l'incompréhension de ce qu'il se passe.

En l’espace de 49 secondes, à 02h10.54, l’A 330 décroche. Il ne peut être récupéré et percute la mer.

Un événement de niveau catastrophique vient de se produire entraînant la destruction de l’avion et la mort des 228 passagers et membres d’équipage.

Comment le blocage des 3 sondes Pitot Thalès C16195-AA s’est-il produit ?

sonde.JPGLe blocage des sondes Pitot à 02h10.05 est dû à une perte par inefficacité simultanée non détectée du réchauffage (dégivrage) des 3 sondes : Les cristaux de glace entrant dans le tube étaient en quantité telle que le système de réchauffage n’avait pas pu tous les transformer en eau avant leur arrivée dans le piège à eau (water trap).

La quantité de cristaux de glace entrant dans le tube dépassait la capacité maximale du système de réchauffage, l'accumulation s’est poursuivie rapidement, alimentée par un mélange d'eau et de glace. La zone située à l'avant du piège à eau étant moins réchauffée du fait de spires moins nombreuses, il s’est formé alors à cet endroit un bouchon de glace.

Un défaut connu de tous

Lorsque l’EASA et Airbus se décident enfin à éliminer en urgence la sonde Pitot Thalès C16195-AA par l’AD 2009-0195 le 31 août 2009, ils affirment que cette sonde était plus sensible aux cristaux de glace à haute altitude que l’autre type de sonde utilisée sur A 330, la sonde Goodrich, et que c’était la raison pour laquelle il ne fallait plus l’utiliser. Il y avait eu 34 cas de blocage des sondes Pitot de ce type avant le drame du 1er juin 2009.

Lors de la 68eme ARM (Airworthiness Review Meeting) tenue les 10 et 11 décembre 2008, Airbus avait informé l'AESA que depuis 2003, elle avait connaissance de 17 événements au cours desquels un givrage des sondes était suspecté.

Le 2 septembre 2008, M. FRANÇON, chef de l'OCV, avait alerté la DGAC au sujet de deux incidents de ce type survenus le 15 août 2008 sur un appareil A340 d'Air France et le 27 août 2008 sur un appareil A330 d'Air Caraïbes et demandé la publication d’une consigne opérationnelle.

Dans un message adressé à Airbus le 24 septembre 2008, Air France faisait part de sa « grande inquiétude » à propos des nombreux cas d’incohérence des vitesses mesurées par les sondes Pitot Thalès AA. Le 6 novembre 2008, après un cinquième incident, l'officier de sécurité des vols de la division A330/A340 de la compagnie Air France avait diffusé une note de sécurité des vols dans lequel il signalait l'existence d'un nombre significatif d'anomalies anémométriques rapportées par les équipages.

Le BEA n’avait fait aucune enquête, aucune analyse, n’avait émis aucune recommandation car il avait considéré que les incidents d'indications de vitesses erronées ne constituaient pas « un risque immédiat tel qu'un accident aurait pu se produire ».

L'ABD0007

L'ABD0007 était le document de référence Airbus de certification applicable au moment de la certification de type de l'avion. Il est encore à ce jour le document de référence de certification applicable aux avions Airbus A330 et A340.

L'ABD0007 classe les équipements avion en 3 classes différentes qui dépendent de la criticité de la panne la plus sérieuse qui peut être générée par cet équipement :

Parmi ces 3 classes, la Class A, « Critical », s'applique à un équipement dont un mauvais fonctionnement ou la perte de la fonction peut conduire à une condition de panne « catastrophic » ;

La fonction de réchauffage (dégivrage) des 3 sondes Pitot est clairement classée de niveau A (« Critical ») car les pertes ou dysfonctionnements simultanés non détectés du réchauffage des 3 sondes Pitot peuvent avoir des répercussions de niveau catastrophique.

Un événement de niveau catastrophique entraîne la destruction de l’avion, des morts multiples parmi les passagers et l’incapacité physique ou mort de l’équipage.

C’est ce qu’il advint du vol AF 447…

14:08 Écrit par HMC | Commentaires (0)

29/01/2018

AF 447 : ce que les avocats des parties civiles ont...

Avec tout ça, n’importe quel avocat stagiaire démontrerait que la DGAC, l’EASA, le BEA, Airbus et Air France ont, dans l’exercice des activités placées sous leur responsabilité, par un défaut d’organisation, de surveillance ou de contrôle, créé ou laissé créer une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance de l’accident du vol AF 447.

-l’enveloppe de certification de la sonde Pitot Thalès AA ne couvrait pas la totalité du domaine de vol de l’A330

-le vol AF447 était en dehors de cette enveloppe

-cette sonde avait un défaut

-il n’y avait pas de limitation d’utilisation de cette sonde

-il n’y avait pas d’alarme en cas de blocage de la sonde

-il n’y avait pas de procédure spécifique en cas de blocage de la sonde

-la perte de toutes les vitesses était un risque hazardous

-le blocage des sondes Pitot était une unsafe condition

-l’alarme STALL n’était pas conforme au JAR25

-les pilotes n’avaient pas eu les informations et entraînements nécessaires

-les événements précurseurs faisaient état de pilotes dans l’incompréhension de ce qu’il se passait

-les pilotes du vol AF447 n’ont rien compris eux-aussi

-le risque de sortir du domaine de vol était connu depuis 2001

-Ils devaient éliminer cette sonde avant l’accident

-ils l’ont fait après, ces ...

16:11 Écrit par HMC | Commentaires (0)

25/01/2018

AF 447 : la contre-expertise (7)

Dans les conclusions de leur contre-expertise provisoire, les experts affirment que les sondes Pitot Thalès C16195AA ne fonctionnaient pas dans tout le domaine de vol de l’A330.

Airbus et Air France devaient établir des limitations d’utilisation de ces sondes conformément au JAR 25 1524.

JAR 25.1524 All limitations applicable to functional equipment and systems installations, and which are considered necessary for safe operation, must be established.

Ces limitations d’utilisation n’existaient pas. C’est une cause indirecte de l’accident du vol AF 447. AIRBUS et AIR France ont créé une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance de l’accident.

19:54 Écrit par HMC | Commentaires (0)

24/01/2018

AF 447 : la contre-expertise (6)

Curieusement, les experts LE BARZIC, PASTOR et GRAU épargnent le BEA…

Rien sur la faillite du retour d’expérience…

Ils écrivent pourtant que les pilotes du vol AF 447 étaient dans l’incompréhension de ce qu’il se passait !

Mais ils ne disent pas que l’absence d’enquête et de recommandation du BEA lors des nombreux événements précurseurs était une violation de la Loi 99-243 à l’époque.

Ils ne disent pas que le BEA se serait rendu compte que la plupart des équipages n’appliquait pas la procédure « IAS douteuse » par incompréhension de la situation, ce qui avait déjà été constaté lors de la 14th Flight Safety Conference de Barcelone en 2007.

03:10 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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