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27/04/2016

AF 447 : pour l'honneur des pilotes

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Image1.jpgChronologie des événements significatifs ayant précédé le drame : cette chronologie a son origine en 1993 (et non en 2003), lors de la certification de l'Airbus A330 par la DGAC. Des impasses sont commises, elles concernent la vulnérabilité des sondes Pitot aux cristaux de glace, la signalisation du blocage de ces sondes, les limitations dans leur utilisation, etc. Après le drame, l'EASA, la DGAC, le BEA, Airbus et Air France prennent des mesures correctrices dans l'urgence ou tentent de se justifier face au défaut d'un équipement qu'ils ont ignoré.

Description des événements ayant précédé l’accident du vol AF 447 selon la commission d’enquête Air France :Le lecteur aura la confirmation de l’incroyable passivité des dirigeants de cette compagnie face à une situation qu’ils qualifient pourtant d’inquiétante pour la sécurité des vols. Le lecteur découvrira aussi qu’à la date du 24 novembre 2008, Airbus et Air France avaient connaissance de 34 cas de blocage des sondes Pitot Thalès AA par des cristaux de glace.

Recherches de l'épave par le BEA : Après le crash, nous avions estimé par un calcul très simple avec le dernier message ACARS (02h14mn) que l’A330 avait sans doute décroché à 02h11mn et qu’il devait se trouver dans une zone de rayon 10Nm autour de la dernière position connue (LKP). Le BEA mettra presque 2 ans pour nous dire que l’A330 avait décroché à 02H10mn54sec et qu’il se trouvait à 6,5Nm du LKP.

Analyse systémique de cet accident à partir du Manuel de gestion de la sécurité de l'OACI et du modèle de J. REASON.

Pourquoi la sonde Pitot Thalès C16195AA n’a t’elle pas été éliminée avant l'accident par l'EASA et Airbus alors qu'une autre sonde présentant le même défaut avait été éliminée en août 2001 par la DGAC ?

Classement erroné du risque lié au blocage des sondes Pitot : Airbus et l'EASA ont sous-estimé ce risque volontairement car leur analyse s'est bornée aux systèmes et n'a pas pris en compte l'incompréhension des pilotes face aux multiples conséquences du blocage des sondes.

Analyse du retour d'expérience : les mécanismes de retour d’expérience de l’ensemble des acteurs n’ont pas permis de détecter la non-application récurrente de la procédure relative aux pertes d’informations de vitesses et d’y remédier. C'est le BEA qui l'affirme...

Certification des sondes Pitot : Au moment de l’accident du vol AF 447, les sondes Pitot Thalès AA étaient défectueuses dans leur architecture, utilisables seulement pour des températures extérieures supérieures à -40°C en conditions givrantes avec en prime la possibilité d’être dans un état de corrosion avancé.

Causes et facteurs contributifs retenus par le BEA, l’expertise et la contre-expertise judiciaires : ils ont ignoré les défauts du système.

Causes et facteurs contributifs ignorés par le BEA, l’expertise et la contre-expertise judiciaires : 13 défauts du système ont été ignorés.

Air France défend ses pilotes : alors que le BEA et les experts judiciaires affirment que les pilotes ont eu des "actions inappropriées" sur les commandes de vol ou que la trajectoire de l'avion "n'a pas été maîtrisée", Air France défend ici le comportement de ses pilotes dans les dernières minutes du vol.

Recherche GOUDOU désespérément : Le directeur exécutif de l'EASA avait affirmé qu’il coopèrerait avec la justice. Il a fallu 17 mois et de multiples relances pour qu'il se présente devant les juges.

Intégralité de la déposition de Patrick GOUDOU : Cette déposition est présentée par le syndicat SNPL qui s’interroge sur le rôle et l’utilité de l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation. J'ai ajouté quelques commentaires...

Déclarations ou écrits de plusieurs acteurs de ce drame : Le lecteur découvrira notamment qu’Air France n’avait pas jugé nécessaire d’entreprendre une action directe pour informer ses équipages face aux événements précurseurs qui se succédaient et qu’en octobre 2009 la DGAC estimait que « l’indication de vitesse erronée est une défaillance majeure, une panne complexe pouvant avoir des conséquences graves ».

Le miracle des enregistreurs : Selon Honeywell, les enregistreurs de l’A330 pouvaient résister pendant 30 jours à la pression régnant à 6000m de profondeur dans de l’eau de mer. Ils ont miraculeusement tenu pendant 600 jours à 3900m…

AF 447 et Concorde : Pendant 21 ans les décideurs ont ignoré les problèmes de certification du Concorde. Il a fallu 113 victimes pour que le certificat de navigabilité du Concorde soit suspendu. Pendant 7 ans les décideurs ont sous-estimé la gravité des risques liés au blocage des sondes Pitot de l’A 330. Il a fallu 228 victimes pour que la sonde pitot Thalès AA défectueuse soit éliminée.

Action de la FENVAC (Fédération nationale des victimes d’accidents collectifs) afin que la quête de la vérité sur les causes et responsabilités de ce drame n'épargne personne : néant.

« Coup de gueule » du syndicat de pilotes ALTER qui dénonce « la façon nauséabonde avec laquelle les autorités traitent la sécurité aérienne ». Un régal !

 

08:47

 
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