Les dossiers noirs du transport aérien

On l’a vu, la cause de cet incident grave est bien l’incapacité des composantes du transport aérien vouées à la préparation, le suivi et la réalisation de ce vol d’éviter le seul cumulonimbus présent dans la zone autour du point 18N/60W. Pourtant le BEA l’ignore et ne retient que « la surveillance inadéquate des paramètres de vol » par l’équipage. Confiez l’enquête sur le Mediator au BEA, il tentera de vous persuader que seuls les pharmaciens sont à l’origine de ce drame pour avoir vendu le médicament potentiellement mortel…

De plus, avant de critiquer un opérateur pour sa mauvaise utilisation des procédures et d'émettre des recommandations dictées par Airbus et ses obsédés des automatismes, il faudrait que le BEA que tout le monde nous envie ait répertorié exhaustivement toutes les procédures, leur hiérarchisation et leur doctrine d'utilisation.

A quelques semaines de la parution de son rapport sur l’accident d’AF 447, nous pouvons une nouvelle fois être légitimement très inquiets quant à l’indépendance et la compétence du BEA.

OVERSPEED

Dans son rapport scandaleux, le BEA nous dit en page 9 :

« si l’AP [Pilote Automatique] n’avait pas été déconnecté manuellement, il serait resté engagé ; il n’y aurait pas eu d’écart de trajectoire significatif, avec un gain d’altitude d’environ 200 ft. »

et en page 15

« L’analyse de nombreux événements rencontrés lors de turbulences sévères indique que les conséquences défavorables peuvent être minimisées si l’équipage utilise le niveau d’automatisme préconisé. La recommandation du constructeur consiste à maintenir l’AP connecté et à éviter une réaction instinctive de reprise des commandes en manuel. »

Ce que le BEA ne nous dit pas, c’est qu’il y a une procédure « OVERSPEED » dans laquelle le maintien de l'AP n'est pas préconisé, que la sortie des AF est recommandée sans restrictions et que l'on parle de cabrer comme réaction normale, ce qui, sur ces avions implique AP OFF puisqu' Airbus n'a pas jugé utile de maintenir les modes de bases anciens (assiette et inclinaison).

La procédure « OVERSPEED » était bien la première procédure à appliquer mais, en concentrant l'attention sur la procédure « vol en turbulence » dans son rapport, le BEA a camouflé cela.

« WEATHER AHEAD »

Pour info ci-dessous, l’impression ACARS d’une situation météo nécessitant une attention particulière de l’équipage. Ces infos proviennent de l’observation satellite en temps réel. Lire le témoignage du Captain de United. Il s’agit ici d’un suivi du vol efficace. Il est curieux de constater que ces moyens ne sont pas utilisés par Air France et tout aussi curieux que le BEA ne le recommande pas dans le rapport de cet incident grave.

Et ce qui aurait pu être fait pour AF 447…

Source : «Global Turbulence Decision Support for Aviation» présenté le 29/09/2009 à l’EMS annual meeting

Comme d’habitude, le BEA commence par la fin pour déterminer la cause de cet incident grave, démontrant une fois de plus l’archaïsme de sa méthode d’investigation. Le BEA écrit :

3.4 Conclusion

L’incident grave est dû à la surveillance inadéquate des paramètres de vol, qui a entraîné l’absence de détection de la déconnexion de l’AP et de l’écart d’altitude, à la suite d’une action réflexe sur les commandes.

En réalité, cet incident grave est dû à l’incapacité des composantes du transport aérien, vouées à la préparation, la surveillance et la réalisation du vol, à éviter le seul cunimb présent dans la zone :

-         Préparation du vol : informations météo imprécises (carte TEMSI)

-         Surveillance du vol : non utilisation de moyens existants par le CCO Air France (image satellite)

-         Réalisation du vol : procédure d’utilisation du radar inadéquate (réglage du TILT), surveillance du ciel

Océan Atlantique Nord à proximité du point 18N 060W. Airbus A340 immatriculé F-GLZU. Exploitant Air France. L’avion est stable au FL350, en ciel clair et à un Mach de croisière de 0,83. A 1 h 00 min 24, environ 2 NM après avoir passé le point de coordonnées 18N 60W, l’avion entre dans une zone de turbulences et c’est le pataquès.

Dans son rapport le BEA affirme que l’utilisation inadaptée du radar météorologique n’a pas permis d’éviter l’entrée dans une zone de turbulences. Or, on le verra ci-dessous, l’équipage a respecté les consignes d’utilisation du radar et, plus grave, il n’avait pas reçu les bonnes informations météo (comme AF 447…)

Extraits du rapport du BEA http://www.bea.aero/docspa/2011/f-zu110722/pdf/f-zu110722.pdf  :

·         2.1 Conditions météorologiques.Les informations à la disposition de l’équipage ne montraient pas de phénomène significatif sur la route jusqu’au milieu de l’Atlantique environ.

En revanche, les images satellite infrarouge obtenues par le BEA auprès de Météo- France montrent la présence de cumulonimbus isolés d’intensité modérée entre 0 h 30 et 1 h 30 aux alentours du point 18N 60W

Question : Pourquoi l’équipage n’avait-il pas cette image satellite (ci-contre) plus précise que la carte TEMSI mise à sa disposition ? Elle aurait pu être transmise par le CCO Air France avec le système ACARS et les pilotes auraient été prévenus d’un problème à venir.

·         2.2 Radar météo. L’image radar obtenue est fonction de trois paramètres : le gain, le tilt (angle entre l’horizontale et le milieu du faisceau radar) et l’échelle du ND.Le FCTM indique qu’en croisière le tilt doit être réglé pour que les échos de sol n’apparaissent que dans la limite des cercles de distance les plus éloignés. Ce même principe de réglage est repris dans le manuel TU pour la croisière au-dessus de 20000 ft.

En réalité, le BEA ne le dit pas dans son rapport, le manuel TU d’Air France demande aussi aux pilotes de régler le TILT « légèrement à piquer » pendant la croisière, ce que l’équipage du vol a fait : TILT entre -0,5° et -1 (page 3 du rapport) :

Extrait du TU Air France. Au dessus de 20000ft : Régler le TILT en fonction de l’échelle choisie, pour que les échos de sol n’apparaissent que dans la limite des cercles de distance les plus éloignés. Un TILT légèrement DN [DOWN] est recommandé.

Avec un tel réglage, aucune chance de détecter les Cunimbs en approche. Il aurait fallu un TILT de -6°/-8°.

En conclusion, mauvaise info météo + mauvaise procédure d’utilisation du radar = pataquès

(regarder dehors ce qui se passe est encore la meilleure façon d’éviter les mauvaises surprises)