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04/12/2008

Accident d'Air Moorea : le BEA confirme sa vision archaïque des enquêtes

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Le jeudi 9 août 2007, le DHC6 immatriculé F-OIQI de la compagnie Air Moorea percutait la surface de l’eau après son décollage de Moorea. Le pilote et les 19 passagers étaient tués.

 

Le 17 septembre suivant, la DGAC suspendait le CTA de cette compagnie pour des irrégularités dans les procédures d’entretien et des manquements concernant la traçabilité des pièces détachées.

 

Dans son rapport final, le BEA nous explique que les non-conformités relevées n’avaient pas de lien avec l’accident. Quid du niveau de sécurité de cette compagnie ?

 

Selon le BEA, l’accident est dû à la perte de contrôle en tangage de l’avion consécutive à la rupture à faible hauteur du câble à cabrer de la commande de profondeur au moment de la rentrée des volets due à l’enchaînement des phénomènes suivants :

 

 

-usure importante du câble au droit d’un guide-câble ;

-phénomène extérieur, vraisemblablement du jet blast, provoquant la rupture de plusieurs torons ;

-rupture du ou des derniers torons sous l’effet des efforts en vol sur la commande de profondeur.

 

Dans sa logique archaïque « cause directe/facteurs contributifs », le BEA affirme que les facteurs suivants ont pu contribuer à l’accident :

 

-l’absence d’information et d’entraînement des pilotes sur une perte de contrôle en tangage ;

-l’omission des inspections spéciales par l’exploitant ;

-la prise en compte incomplète par le constructeur et l’autorité de navigabilité du phénomène d’usure ;

-la prise en compte incomplète par les autorités de navigabilité, les exploitants aéroportuaires et les exploitants d’aéronef des risques liés au souffle des réacteurs ;

-les règles de remplacement des câbles en acier inoxydable sur une base calendaire, sans prise en compte de l’activité de l’avion au regard de ce type d’exploitation.

 

En fait, ces « facteurs contributifs » sont des causes latentes comme le démontre le modèle de Reason mais le BEA ne veut pas le dire !!!

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18:52 Écrit par HMC | Commentaires (0)

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