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29/12/2008

Accident de Pau : le BEA occulte la fatigue !

pau.jpg

Jeudi 25 janvier 2007. Il est 11 h 24 lorsque un Fokker 28 de Régional, Compagnie Aérienne Européenne du groupe Air France, décolle de l’aérodrome de Pau Pyrénées. C’est le vol régulier AF7775 à destination de Paris Charles de Gaulle (CDG) avec 50 passagers à bord.

 

Peu après l’envol, l’avion s’incline à gauche, à droite, puis à gauche. L’aile gauche de l’avion, maintenant en descente, frotte sur le revêtement en limite droite du bord de piste. L’avion touche le sol légèrement incliné à droite, rebondit, roule dans les servitudes à droite de la piste, traverse le grillage d’enceinte de l’aérodrome et franchit une route en heurtant la cabine d’un camion. Les trains d’atterrissage principaux heurtent le talus opposé de la route et se séparent de l’avion. Celui-ci glisse dans un champ sur environ 535 mètres, à droite de la rampe d’approche de la piste 31. Le conducteur du camion décède.

 

Dans son rapport d’enquête technique, le BEA affirme que l’accident résulte d’une perte de contrôle au décollage causée d’une part par la présence de contaminants givrés sur la surface des ailes liée à une prise en compte insuffisante de la situation météorologique pendant l’escale, et d’autre part par la rotation rapide en tangage, réaction réflexe à l’envol d’oiseaux.

 

Mais le BEA ne relève pas que l’équipage était arrivé à Brest la veille à 22h20 pour en repartir à 6h35 à destination d’abord de Paris puis de Pau. Compte tenu des transferts entre l’hôtel et l’aéroport, on peut estimer que l’équipage n’a pas dormi plus de 5 heures la nuit précédant l’accident.

 

Dans une étude sur la fatigue en aéronautique remise à la DGAC (Direction Générale de l’Aviation Civile) en novembre 1998, le Laboratoire d'Anthropologie Appliquée (LAA)* relève que les prises de service matinales constituent un facteur de fatigue très important et qu’il convient d’éviter les « nuits courtes » en plaçant un jour de repos entre la rotation « soir » et la rotation « matin »

Ce Laboratoire précisait dans son étude que « la réglementation française régissant la limitation des temps de vol n’est pas en mesure d’assurer une prévention efficace de la fatigue des équipages » et que « dans le contexte de forte concurrence que connaissent actuellement les compagnies aériennes françaises et étrangères les conduisant à se placer aux limites maximales autorisées, il apparaît indispensable que cette réglementation évolue de manière à réduire les risques sur le plan de la sécurité des vols. »

 

C’était en 1998, depuis rien n’a changé... et le BEA ne s’en préoccupe pas !

bea.jpg

 

 

 

18:02 Écrit par HMC | Commentaires (0)

26/12/2008

Miguel GORDILLO : Le directeur des opérations de la compagnie Ibéria mis en examen.

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Miguel Gordillo ici, à droite, avec Enrique Pineyro 

Miguel Gordillo était commandant de bord Airbus A320 à IBERIA. Il a été licencié en 2006 par la direction de sa compagnie pour avoir refusé un avion dont la tolérance technique sur le système de détection incendie dans un réacteur était largement dépassée… et reconduite plusieurs fois.

 

Aujourd’hui, le directeur des opérations de la compagnie Ibéria est mis en examen pour avoir tenté de contraindre Miguel.

 

Lire l'histoire de Miguel Gordillo.pdf.

IBERIA_2.jpg

14:34 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Crash de la compagnie Hélios : homicide involontaire !

Hélios.jpg

Le 14 août 2005, un Boeing de la compagnie chypriote Hélios s'écrasait près d'Athènes, faisant 121 morts. Aujourd’hui, la compagnie Alpha Jet (nouvelle appellation de la compagnie Hélios) et 4 personnes responsables de cette compagnie sont accusées d’homicide involontaire.

 

Le rapport de l’enquête technique avait clairement établi qu’un accident était prévisible en particulier à cause des insuffisances de la compagnie Hélios en ce qui concerne son organisation, la qualité de sa gestion et sa culture de sécurité et à cause des insuffisances de l’Autorité de tutelle en ce qui concerne son devoir de surveillance.

14:04 Écrit par HMC | Commentaires (0)

24/12/2008

"052 des OPS ?"

·             Euh… Chef, y’a la 052 qui retourne au parking

·             Hein ! CéKoi ce merdier ? CéKi le captain ?

·             Euh… un problème de surchauffe, j’ai pas tout compris

·             Il va nous Konchier la manip ! Il est sur la fréquence OPS ?

·             Euh… oui

·             « 052 des OPS ?»

·             « 052 j’écoute »

·             « CéKoi le problème ?»

·             « surchauffe du Pack de conditionnement N°2. Signalé plusieurs fois »

·             « le pb est Konnu ! Il sera traité au retour. »

·             « Non, ça fait trop longtemps que ça dure. Faut réparer maintenant »

·             « Bon! Vous savez K’on a déjà une heure de retard et K’il y a encore Katre étapes à faire ??? Faut déKoller, ça passe !!! »

·             « … »

·             « 052 des OPS ? »

·             « … »

·             Il a Koupé ce Kon ! Agent d’OPS !!!

·             Euh… Oui chef…

·             Passez-moi la méKaniKe !

17:54 Écrit par HMC | Commentaires (0)

23/12/2008

Accidents aériens : conditions dangereuses latentes

Les conditions dangereuses latentes peuvent avoir été présentes dans le système bien avant un accident et sont généralement créées par les décideurs, les autorités de réglementation et d’autres personnes très éloignées dans le temps et dans l’espace de l’accident. Le personnel d’exploitation de première ligne peut « hériter » des défauts du système, comme ceux dus à du mauvais matériel ou à une mauvaise conception des tâches, à des objectifs contradictoires (par ex. ponctualité du service par opposition à la sécurité), à une organisation déficiente (par ex. des communications internes médiocres) ou à des décisions de gestion inappropriées (par ex. le report d’une tâche de maintenance)...

(Extrait du Manuel de Gestion de la Sécurité. OACI)

15:48 Écrit par HMC | Commentaires (0)

18/12/2008

Aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) : il est urgent d'attendre !

Dans son rapport d’enquête technique (publié en décembre 2007) sur l’accident de l’Airbus A-340 d’Air France à Toronto le 2 août 2005, le Bureau de Sécurité du Transport (BST) canadien affirme : « Si la piste 24L avait comporté une RESA construite selon la pratique recommandée de l'OACI, ou selon la norme de la FAA ou selon la solution de rechange prévue par la FAA, les dommages à l'avion et les blessures des passagers auraient peut-être été moindres. »

Le BST recommande «que toutes les pistes d’une longueur supérieure à 2400m soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent. »

 

Image1.jpg
RESA
.

Depuis plus d’un an, cette recommandation canadienne, reprise par le BEA, est intégrée au circuit de traitement des recommandations de la DGAC sans aucune décision ! Cet immobilisme démontre que la DGAC n’est pas concernée par cette recommandation ou que la DGAC n’ose pas l’imposer… notamment à Saint Denis de la Réunion !

pistes_gillot.jpg
coupdepiedaucul.JPG

 



09:27 Écrit par HMC | Commentaires (0)

17/12/2008

Voler encore et toujours...

vivelavie.jpg

19:08 Écrit par HMC | Commentaires (0)

16/12/2008

SPANAIR 11

logo.jpgSelon le journal espagnol El Pais, l’enquête (judiciaire ou technique ?) s’oriente vers « la faute des pilotes ».S’en tenir à une seule cause pour expliquer cet accident relève de la désinformation. Si l’équipage a effectivement commis un acte dangereux en ne sortant pas les volets (de façon involontaire), la maintenance en a commis un autre en utilisant la MEL (Minimum Equipment List) de façon abusive pour remettre l’avion en vol le plus rapidement possible.

Ma conviction est que ces actes dangereux ont été commis dans un contexte opérationnel comportant des conditions dangereuses latentes dont il faut rechercher l’origine auprès des décideurs !

Lire le dossier memo.pdf

08:04 Écrit par HMC | Commentaires (0)

12/12/2008

Transport aérien : un constat sans concession

 

colloque.jpg

Lors du colloque sur la sécurité aérienne organisé par l’AVCA le samedi 29 novembre à Fort de France, Gérard ARNOUX, pilote de ligne, commandant de bord et moi-même sommes intervenus pour faire un constat sans concession du transport aérien. Le texte présenté, ici avec ses annexes, est issu d’une réflexion commune : état des lieux, laxisme des autorité de tutelle, archaïsme des enquêtes techniques, mesures à prendre, témoignages et bien d’autres choses encore.

13:29 Écrit par HMC | Commentaires (0)

11/12/2008

Alitalia – Is New Management Safe or Competent ?

235px-Alitalia_logo_svg.png

European Cockpit Association (ECA) press release :

 

ECA is very concerned about the disciplinary measure against 9 Captains exercising their authority and responsibility as the last safety barrier in the accident chain.

 

LIRE

13:49 Écrit par HMC | Commentaires (0)

10/12/2008

One-Two-Go à nouveau à Phuket !

1-2-GO.jpg

 

Le 16 septembre 2007, un MD-82 de la compagnie One-Two-Go s’écrasait au sol lors de l’atterrissage à Phuket International Airport (90 victimes). Sous la pression des familles des victimes, l’administration thaïlandaise reconnaissait les graves déficiences de cette compagnie et lui interdisait temporairement toutes activités. Le 5 décembre dernier, One-Two-Go a repris ses vols sur Phuket.

 .

En toute sécurité ?

Lire le remarquable dossier des familles

19:08 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Desserte des Antilles : message transmis à Yves Jégo, secrétaire d'Etat à l'Outre-Mer

yvesjego.jpg

De : HMC  
Envoyé : mardi 9 décembre 2008 12:05
À : 'yjego@club-internet.fr'
Cc : 'FIVAA'
Objet : desserte des Antilles

 .

Monsieur le Secrétaire d’Etat,

A propos de la desserte des Antilles, vous avez affirmé sur votre blog : « Nous allons aussi faire jouer à plein la concurrence »

Si vous considérez que le transport aérien c'est uniquement du business alors il faut effectivement pousser les compagnies à la concurrence afin d'obtenir que le prix des billets soit le plus faible possible. Advienne que pourra !
Cependant, vous ne pouvez ignorer que le transport aérien évolue dans un cadre défini par les règles de sécurité, que la sécurité coûte cher et que les compagnies doivent adapter leurs coûts à ces objectifs de sécurité. Les compagnies n'ont pas d'autres ressources que le prix des billets qu'elles vendent.
Quelle est la part du prix d'un billet qui revient à la sécurité ? Si le prix d'un billet = 3francs 6 sous, que reste t'il pour la sécurité ?

Il vous appartient donc de fixer les limites à cette concurrence afin de garantir aux passagers que les compagnies que vous choisirez  respecteront leurs obligations de sécurité.

Cordialement,

Henri Marnet-Cornus

18:38 Écrit par HMC | Commentaires (0)

08/12/2008

Audits de l'OACI : Etats déficients

600px-Flag_of_ICAO_svg.png

Les audits de supervision de la sécurité (USOAP) entrepris par l’OACI auprès des Etats membres (cycle en cours 2005/2010) sont effectués dans une analyse systémique à travers 8 éléments cruciaux (EC) pour la sécurité.

 

Ces éléments cruciaux ont un rapport qui peut être faible, moyen ou très fort avec les taux d’accidents.

Eléments_cruciaux.jpg

 

L’OACI attribue aux Etats, pour chaque élément crucial, une note qui varie de 1 (très mauvais) à 10 (excellent)

 

Ci dessous la liste, en cours de création, des Etats présentant des déficiences dans 1 ou plusieurs éléments cruciaux (notes inférieurs à 5/10)

 

Angola

EC1    2/10

EC2    1/10

EC3    3/10

EC4    2/10

EC5    4/10

EC6    2/10

EC7    2/10

EC8    1/10

 

Antigua et Barbuda

EC3    4/10

EC4    2/10

EC5    4/10

 

Belgique

EC4    3/10

 

Cameroun

EC4    3/10

EC5    4/10

EC7    4/10

EC8    1/10

 

Côte d'Ivoire

EC3    3/10

EC4    1/10

EC5    4/10

EC6    4/10

EC7    4/10

EC8    3/10

 

Congo

EC1    4/10

EC2    2/10

EC3    2/10

EC4    1/10

EC5    1/10

EC6    1/10

EC7    1/10

EC8    1/10

 

Ethiopie

EC4    4/10

EC8    4/10

 

Grèce

EC4    3/10

 

Grenade

EC3    4/10

EC4    2/10

EC5    4/10

 

Indes

EC3    4/10

EC4    2/10

 

Indonésie

EC4    2/10

 

Israël

EC4    3/10

 

Italie

EC4    4/10

 

Jamaïque

EC3    4/10

EC4    3/10

 

Jordanie

EC4    4/10

 

Lesotho

EC1    3/10

EC2    2/10

EC3    2/10

EC4    1/10

EC5    2/10

EC6    3/10

EC7    2/10

EC8    1/10

 

Mali

EC1    4/10

EC2    4/10

EC3    3/10

EC4    1/10

EC5    3/10

EC6    2/10

EC7    2/10

EC8    1/10

 

Pérou

EC4    4/10

 

Saint Kitts et Nevis

EC3    4/10

EC4    2/10

EC5    4/10

 

Sainte Lucie

EC3    4/10

EC4    2/10

EC5    4/10

 

Saint Vincent et les Grenadines

EC3    4/10

EC4    2/10

EC5    4/10

 

Seychelles

EC4    4/10

 

Sierra Leone

EC1    1/10

EC2    1/10

EC3    2/10

EC4    2/10

EC5    1/10

EC6    1/10

EC7    1/10

EC8    2/10

 

Soudan

EC4    1/10

EC7    4/10

EC8    4/10

 

Turquie

EC4    4/10

 

Vanuatu

EC5    4/10

EC7    4/10

 

Viet Nam

EC3    4/10

EC4    1/10

EC5   4/10

EC7    3/10
EC8    4/10

 .

A suivre...

 

 

A noter que certains Etats très bien notés par l’OACI font preuve de laxisme quand il s’agit d’imposer aux compagnies aériennes des « contraintes » liées à la sécurité pouvant affecter leur programme des vols et donc leur équilibre financier souvent fragile ! C’est un paramètre que l’OACI ne prend pas en compte.

 

Des exemples ICI

21:13 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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