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03/06/2009

Parole d'expert : AF 447 et culture d’entreprise.

af447-0215-zoom.jpg

http://www.weathergraphics.com/tim/af447/

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Alors que vient de se produire la catastrophe aérienne qui, dans l’histoire d’Air France, a fait le plus grand nombre de victimes, les pensées de chacun vont évidemment vers les passagers et membres d’équipage tragiquement disparus. Elle se joignent également à la peine de leurs familles et de leurs proches, peine que tous partagent dans un moment si douloureux qui ne peut qu’inciter à leur adresser les plus sincères, les plus vives et les plus compatissantes condoléances. Elles vont aussi vers la grande famille des navigants qui paye, une fois encore, un lourd tribut à l’accomplissement de leur mission.

 

Mais cette émotion ne peut se dissocier du sentiment de colère que suscite toujours un nouvel accident, colère de l’injustice qui frappe, colère de la perte et du gâchis de vies, colère due au constat que les enseignements des accidents passés ou des incidents accumulés n’aient pas permis d’éviter un nouveau drame, chaque accident laissant l’espoir souvent déçu qu’il «serve» au moins à empêcher les suivants...

 

Evidemment, ce n’est pas quelques heures ou quelques jours après une catastrophe que son explication détaillée et définitive peut être produite par qui que ce soit et il faudra sans doute des années, comme toujours de trop longues années, pour qu’une vérité soit avancée.

 

Pour autant, les éléments qui ont été portés à la connaissance du public par les médias suscitent quelques réflexions.


A 1h33 UTC, le vol aurait transmis son dernier compte rendu de position par fréquence VHF avec Recife au point «INTOL» (sur la route UN873) informant qu’il estimait le survol du point «TASIL» à 2h20 UTC. Il n’y eut aucun compte rendu de position à «TASIL».

 

En revanche, comme le prévoient d’ailleurs les consignes de l’exploitant, il semble que l’équipage ait envoyé un message pour signaler des turbulences fortes. Il s’agit probablement d’un message ACARS rédigé par l’équipage et adressé au centre de contrôle opérationnel d’Air France. Ce message aurait été transmis aux environs de 2h00 UTC.

 

A 2h14 UTC, l’ACARS a semble-t-il émis une (ou plusieurs) transmission(s), automatique(s) cette fois-ci, destinée(s) aux services de maintenance de Roissy. Ces transmissions s’effectuent sans action de l’équipage et permettent la surveillance, depuis la base parisienne, de divers paramètres de l’avion. Ces transmissions se déclenchent notamment lorsqu’un paramètre surveillé atteint une valeur jugée anormale.

 

Il semble que les paramètres transmis aient reflété des anomalies notamment sur les calculateurs de commande de vol et peut-être même une position inusuelle de l’avion ainsi que des vitesses extrêmement élevées, comme lors d’une chute.

 

Si de tels paramètres ont effectivement été envoyés automatiquement par l’avion, vraisemblablement dans les dernières minutes du drame, ceux-ci tendraient à laisser penser que cet accident serait le résultat d’une perte de contrôle de l’avion.

 

Pour qu’une telle perte se produise, c’est-à-dire pour que l’équipage ne soit plus en mesure de contrôler et de piloter l’appareil, il faut que celui-ci soit particulièrement dégradé ou qu’il soit confronté à des facteurs de charge extrêmes.

 

Certes, nombreux sont ceux qui font actuellement référence à la foudre. Mais l’explication de la perte de contrôle due à la foudre apparaît assez improbable. Il aurait fallu que celle-ci perce la structure jusqu’à enflammer le kérosène ou encore qu’elle détruise l’ensemble des calculateurs des commandes de vol, l’avion se trouvant alors en «mechanical backup». Ce «mechanical backup» ne laisse plus que les palonniers et le trim de profondeur pour piloter l’appareil, en l’occurrence de nuit et au milieu des orages...

 

Au milieu des orages...

 

Au milieu des orages...

 

Car, pour qu’il y ait eu foudroiement et à supposer, comme semble l’avancer Air France, que ce soit la raison la «plus vraisemblable», il faut qu’il y ait orage...

 

Sauf à ce qu’il y ait une différence de potentiel importante entre deux orages situés côte à côte, il est rare que la foudre frappe en dehors de la zone orageuse.

 

Ce qui veut dire qu’en contournant de très loin les masses orageuses, on ne s’expose pas à la foudre.

 

Mais cela veut surtout dire que l’on ne s’expose pas non plus aux orages. Car ceux-ci, bien plus dangereux que la foudre, animés de convection, exposeraient un avion à des facteurs de charge d’une telle intensité que ceux-ci pourraient conduire à la perte de contrôle et même, éventuellement, à la rupture structurale de l’appareil si son équipage le laissait pénétrer dans l’orage...

 

Alors, le (ou les) message(s) automatique(s) ACARS indiquant des pannes de calculateurs et systèmes électriques, lequel fait suite à un message intentionnel de l’équipage faisant état de turbulences fortes, témoigne(nt)-il(s) d’un défaut électrique majeur ayant entraîné une situation désespérée ?

 

Ou bien est (sont)-il(s) la conséquence d’une perte de contrôle sous turbulences dans un orage ?

 

Les problèmes électriques sont-ils la raison ou la conséquence de la perte de contrôle ?

 

Panne ou orages ?

 

L’hypothèse de la perte de contrôle dans un orage semble malheureusement crédible...

 

Mais, qu’allaient-ils donc faire dans cette galère ?

 

Au milieu des orages...

 

Au milieu des orages...

 

Car, tout au long de l’année, existe une zone de convergence intertropicale, appelée front intertropical ou encore FIT. C’est le fameux «Pot au noir» dans lequel disparut Mermoz et son équipage en 1936 avec la Croix-du-sud.

 

Cette convergence de masses d’air chaud et humide provenant des tropiques est caractérisée par des mouvements convectifs et de nombreux cumulonimbus ou orages. Cette zone se déplace autour de l’équateur en fonction des saisons et forme une ceinture d’orages discontinue comportant des zones très actives et des zones moins orageuses. 

 

Au milieu des orages...

 

Au milieu des orages...

 

Hors des orages en croisière, pas de foudre, pas de facteurs de charge extrêmes et donc... pas de perte de contrôle.

 

Voici pourquoi les orages doivent être considérés avec humilité et respect. Des zones orageuses, cela se contourne, cela ne se traverse pas.

 

Et, lorsqu’il s’agit du FIT, cela se contourne de très loin en adaptant la route dès la préparation des vols pour éviter, en passant très au large, les zones les plus orageuses.

 

Pas au dernier moment au radar.

 

L’orage, c’est plus fort que l’avion, quel qu’il soit.

 

Les photos satellite de l’atlantique sud entre le 31 mai et le 1er juin révèlent une zone très active aux environs du 30° ouest et du 3° nord, notamment sur la photo prise à 3h00 UTC (source www.wsi.com).

 

Quelle a été la route déposée en plan de vol ?

 

Celle-ci a-t-elle été calculée par les services d’Air France, qui ont la charge de cette tâche, en évitant au plus possible les zones probablement les plus actives ou bien a-t-elle été la route la plus courte et donc la plus rentable ?

 

Car les vols d’Air France sont TOUS préparés en centralisé à Paris, au service de la préparation des vols, et les données sont ensuite envoyées dans les escales pour être présentées à l’équipage peu de temps avant le départ du vol.

 

Evidemment, nombreux sont les avions qui ont, la même nuit, traversé le FIT pour relier l’Amérique du sud à l’Europe. Cela ne veut pourtant pas nécessairement dire qu’ils aient tous exactement emprunté la même trajectoire, que les routes n’aient pas été sensiblement différentes ou encore qu’il n’y ait pas eu en préparation du vol une modification de route par le «dispatch» de certaines compagnies ou même par les équipages...

 

En d’autres, termes, ce n’est pas parce que plusieurs ont traversé la même rue la même nuit, qu’ils l’ont fait exactement au même endroit et au même moment... Certains, mieux informés, ont peut être également quitté la route de plan de vol afin de contourner la zone initialement prévue au survol. Ceci n’est pas rare et les déviations se mesurent souvent en plusieurs dizaines de nautiques, voire en une ou deux centaines...

 

Certes, objecteront encore les spécialistes comme les autres d’ailleurs..., le commandant de bord choisit la route. C’est tout au moins ce que prévoit le code de l’aviation civile.

 

Certains même n’hésiteront pas, par bêtise, méconnaissance ou incapacité à comprendre, à tenter de charger l’équipage sans réaliser les contraintes qui s’exercent.

 

Ainsi, dans la réalité, les problèmes de préparation des vols ont été largement dénoncés par différents syndicats du personnel au sol comme du personnel navigant. Ainsi, le 23 octobre 2007 par exemple, le SNPL écrivait un tract commençant ainsi :

 

«[...] on parle d’augmentation de productivité et de diminution des effectifs. Au point que, malgré la montagne d’ASR (Air Safety Report), malgré plusieurs incidents graves, malgré les protestations des agents et des techniciens, rien ne change à la préparation des vols».

 

et rajoutait même :

 

«Le temps habituel que nous [NDLR: pilotes] consacrons à la préparation de nos vols sera nécessairement insuffisant pour l’étude de dossiers «préparés» dans ces conditions.»

 

Ce temps insuffisant, cette pression temporelle, cela devrait rappeler quelque chose...

 

Cela devrait par exemple rappeler le code retard imputé à un équipage au départ de New York comme indiqué ICI

 

Cela devrait aussi par exemple rappeler ce passage du récent courrier du syndicat ALTER à la DGAC en date du 15 avril 2009 :

 

«6. Pression temporelle, tâche prescrite et tâche réalisable dans le temps imparti

 

Enfin, à l'évidence de ces problèmes d'insuffisance de personnel au sol autour de l'avion, dans l'aérogare, en cabine et au cockpit, nous avons souligné combien la pression temporelle était systématiquement présente dans toutes ces situations dangereuses.

 

Nous avons indiqué que la Société Air France n'avait pas modifié la prise en compte des temps de travail des navigants (TSV) alors que leurs tâches s'étaient considérablement accrues depuis quelques années, notamment en matière de sûreté.

 

Cette pression temporelle, accentuée par l'attribution de codes retard dont le salarié est souvent tenu pour responsable, se concrétise par une non-adéquation entre les tâches prescrites et celles réalisables dans le temps imparti.

 

« Au mieux », si l'on peut le considérer ainsi, cela se traduit par le départ du vol en retard à l'issue de la bonne exécution de toutes ces tâches. Cela peut aussi aboutir à une arrivée très anticipée par le navigant dans les locaux de l'entreprise, navigant qui travaille donc finalement plus que décompté et se fatigue ainsi sur une plus longue période que celle prévue et qui susciterait éventuellement l'obligation de renforts d'équipage si elle était intégralement prise en compte.

 

« Au pire », cela se traduit par l'impasse sur certaines tâches sous la pression du tristement célèbre «hurry-up syndrome» ayant déjà conduit à de nombreux accidents aériens. Le souci du respect de l'horaire, inculqué et rappelé sans cesse par l'entreprise, devient pour le PNT une véritable obsession. Ceci alors qu'il est évident, pour une grande proportion des vols effectués, que respect de l'horaire et traitement rigoureux de toutes les séquences de l'escale sont absolument incompatibles.

 

Nous avons notamment illustré cette situation par un simple exemple du manuel d'exploitation qui stipule une chronologie totalement aberrante dans les tâches du PNT. Ainsi, le commandant de bord moyen courrier d’Air France est censé commencer à H-1h05 un briefing fédérateur à l'équipage PNC, comportant un grand nombre de points listés à développer. Il doit avoir terminé ce briefing, avoir quitté la salle avec tout son équipage, avoir récupéré à l'étage inférieur sa valise comme chaque autre membre de l'équipage, avoir emprunté un long couloir, avoir subi avec tout son équipage l'inspection filtrage du PIF et avoir pris place dans la navette équipage de telle sorte que celle-ci parte à H-1h00. Bien évidemment, le retard pris au départ de la navette équipage a une incidence directe sur les opérations réalisées à bord et dont le minutage est du même ordre...

 

Cette situation est ubuesque et constitue un indiscutable précurseur à la survenance d'accidents. Sérénité et sécurité vont de pair. Précipitation et accident aussi...»

 

 

Dans ces conditions, l’équipage peut-il toujours sereinement préparer son vol et pallier les éventuelles carences d’une préparation des vols souvent insuffisante faute de vrais moyens humains et matériels ?

 

A ce sujet, les informations qui sont transmises à l’équipage avant son vol sont-elles vraiment suffisantes pour évaluer correctement la situation au départ de l’escale ? Le temps de préparation et les informations transmises sont-elles suffisantes pour que le commandant de bord puisse réellement choisir en toute conscience la route la plus adaptée à la meilleure sécurité ?

 

Les syndicats, ou plutôt les délégués du personnel, n’ont-ils pas ces derniers mois réclamé à l’entreprise Air France, mais sans succès, communication systématique aux commandants de bord, à la préparation de leur vol au départ des escales, des cartes satellite en couleur ?

 

Cela n’a-t-il pas été jugé trop onéreux ?...

 

En d’autres termes, l’entreprise donne-t-elle aux commandants de bord les moyens suffisants pour que ceux-ci puissent vraiment pleinement assumer leur mission ?

 

En outre, avec 216 passagers à bord soit un avion pratiquement complet, quelle est la pression morale - construite notamment par des années de publication de l’entreprise sur les économies carburant - sur un équipage pour emprunter la route la plus courte en temps de vol ?

 

Ceci alors qu’une route plus longue, à recalculer au dernier moment quitte à mettre le vol en retard et à devoir le justifier..., va occasionner plus d’emport de carburant et ainsi porter atteinte aux fameux «intérêts économiques de l’entreprise» et même éventuellement à la charge marchande à embarquer, comprendre passagers, bagages et fret ?

 

Route plus longue, moins dangereuse mais coûtant plus cher car consommant plus et risquant d’amener à ne pas pouvoir transporter toute la charge... Moins dangereux mais... moins rentable...

 

Par ailleurs, ainsi chargé, l’avion va être limité dans ses niveaux d’accrochage, c’est-à-dire dans l’altitude maximale à laquelle il va pouvoir monter. Sachant qu’il consomme moins à haute altitude, les équipages n’ont-ils pas pour consigne de l’entreprise de systématiquement monter à l’altitude dite «optimale» pour des raisons de consommation et donc de rentabilité ?

 

Sur A330, cette altitude «optimale» n’est-elle pas, souvent, seulement de l’ordre de 1000 pieds sous l’altitude maximale dite «d’accrochage» ?

 

Ce faisant, en montant haut et lourd, les marges de manoeuvre (ou les limites) ne sont-elles pas des plus réduites alors que, dans des zones de turbulence et de givrage, la restriction du domaine de vol n’est que plus critique pour le contrôle de l’avion ?

 

De plus, alors que de nombreuses compagnies mettent à bord deux équipages complets sur des vols longs, c’est-à-dire au moins deux commandants de bord qui se relayent aux commandes, Air France ne «renforce» que le nombre de copilotes en maintenant un seul commandant de bord.

 

Certes, cela coûte moins cher en salaires et en effectifs...

 

Certes, les copilotes sont compétents et il n’est évidemment pas ici question de jeter le moindre doute quant au professionnalisme des copilotes et encore moins de porter atteinte de quelque façon que ce soit à la mémoire de qui que ce soit parmi l’équipage martyr de ce vol d’Air France.

 

Mais il reste que la composition d’équipage contraint l’unique commandant de bord, obligatoirement aux commandes au décollage et à l’atterrissage, à aller se reposer dans la couchette pendant une partie de ces vols très longs.

 

Ceci impose, et ce n’est ici qu’une remarque factuelle, aux deux copilotes de rester aux commandes. Ce n’est pas faire injure à leur compétence ni à leur fonction, qui n’est d’ailleurs que transitoire vers un commandement qu’ils seront parfaitement aptes à assumer après formation adéquate, que de dire que le commandant de bord est non seulement le responsable ultime mais aussi généralement le plus expérimenté.

 

Cette contrainte ne pèse-t-elle pas, elle aussi, sur l’ensemble des équipages et sur la globalité de sa performance maximale lorsque l’unique commandant se repose ?

 

Enfin, puisqu’il y a vraisemblablement eu perte de contrôle, les équipages sont-ils formés à récupérer en IMC, c’est-à-dire uniquement aux instruments, et de nuit un avion se trouvant dans une position inusuelle, sur le dos par exemple ?

 

Quel programme de qualification de type A330-A340 prévoit-il cet entraînement ?

 

Dans le système de formation français, combien de temps auparavant cette qualification un pilote a-t-il, pour la dernière fois, été entraîné à récupérer le contrôle d’un avion en position inusuelle (par exemple sur le dos) ?

 

Quant à l’entraînement à l’évitement des orages et à la récupération de situations délicates en zone orageuse, quel programme de formation le mentionne-t-il et quel simulateur est-il capable de le simuler ?

 

En d’autres termes, pression sur la préparation des vols, pression temporelle, pression morale de rentabilité, pression dans les compositions d’équipage, carences de programmes de formation ne sont-ils que des sujets sans rapport, des futilités inventées de toute pièce ?

 

Ou est-ce que l’équipage s’est fait piéger, comme beaucoup d’autres auraient pu l’être, par les orages comme par la «culture d’entreprise» et ses carences ?...

 

Ceci n’a pas caractère de polémique mais de réflexion. Et la réflexion est nécessaire.

 

Car il serait abominable qu’à la tragédie se cumule le fait qu’il ne soit pas tiré d’enseignement suite à cet accident et que celui-ci ne soit pas, au moins, à l’origine d’une véritable prise de conscience du contexte sinistré de l’aviation civile où la rentabilité prend un pas beaucoup trop important sur la sécurité que les passagers et les équipages sont en droit d’attendre.

 

Il n’est pas question, pour réagir, d’attendre des années que le «mystère» de ce qui s’est produit soit définitivement percé.

 

Tous les jours, toutes les nuits, des avions d’Air France traversent le FIT ou des zones où les conditions météorologiques sont hostiles. Il n’est pas question que les équipages et les passagers continuent d’être exposés, sans réaction préventive rapide, aux mêmes risques que ceux qui ont causé la perte de 228 vies.

 

Il n’est pas question que la prise de conscience de vrais problèmes de sécurité soit encore différée.

 

Ceci d’autant plus que le CHSCT du personnel d’Air France avait, depuis déjà quelques années, tenté d’aborder le sujet des turbulences en vol et de la problématique de la préparation des vols présentant aux équipages, au dernier moment, une seule et unique route à temps minimum sans alternative même en cas de possibles turbulences.

 

Comme d’habitude, le CHSCT s’était heurté à un mur de refus car, paraît-il, la sécurité des vols ne rentrerait pas dans le cadre de ses attributions. La tentative d’influer sur la méthode de préparation des vols pour mieux tenir compte des phénomènes météorologiques dangereux a malheureusement ainsi été vaine.

 

C’est d’ailleurs dans cette même logique absurde que, par des manoeuvres sournoises, on essaye de faire voter aux Députés, en juillet prochain, une Loi visant notamment à bâillonner ces CHSCT aériens.

 

Espérons que les accidents ne seront pas notre lot futur et que la prévention et la sécurité reprendront la place qui leur revient dans une activité où la finalité et la priorité sont de prendre soin de centaines de vies humaines et non pas de présenter le meilleur bilan comptable.

 

Espérons, espérons...

 

Et gémissons.

 

(pour réagir à cette note, voir la rubrique "A Propos")

06:58 Écrit par HMC | Commentaires (0)

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