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25/05/2011

AF 447 : Ce que le BEA ne dira pas !

(reprise : cette note a été diffusée sur ce blog le 11 juin 2009)

 .

Ceux qui sont attentifs aux communications du BEA après un accident savent de quelle méthode use cet organisme pour faire passer son message.

 

Le BEA détermine la cause directe d’un accident et lui attribue un certain nombre de paramètres contributifs. Par exemple, dans le rapport de l’accident du Fokker 28 de la compagnie Régional à Pau le 25 janvier 2007, le BEA affirme que ce crash résulte d’une perte de contrôle au décollage et qu’ont pu contribuer à cet accident la conscience limitée des risques associés au givrage, une sensibilisation insuffisante des navigants aux procédures de vérification de l’état des surfaces en conditions givrantes, l’aspect ordinaire du vol etc. Dans cet exemple, le BEA a occulté la fatigue de l’équipage auquel on a imposé une nuit courte et donc un repos insuffisant.

 

Cette méthode archaïque permet de hiérarchiser les erreurs et donc de leur attribuer une importance plus ou moins grande. En général, pour le BEA, la cause principale est toujours celle qui, chronologiquement, est la dernière. Elle est le fait de l’équipage. C’est ce que le public retient.

 

Il est commode de se limiter aux erreurs commises dans le cockpit. Cela permet d’éviter de remettre en cause par exemple le fonctionnement de la compagnie et celui des instances chargées des contrôles, les défauts récurrents d’un avion etc.

 

Pour expliquer le drame du vol AF 447, le BEA va nous dire que la cause principale de l’accident est l’incapacité des pilotes à maintenir l’A330 dans son domaine de vol et qu’ont pu contribuer à cet accident les défauts des sondes Pitot et la météo.

 

C’est le sens des communications initiales d’Airbus et de l’EASA et sans doute "l'option" choisie par le pouvoir politique afin qu'il y ait le moins possible de dégâts collatéraux…

 

Prétendre qu'un accident est la conséquence d'une seule cause relève de la désinformation. Si les pilotes commettent des erreurs, nul ne peut le nier, ils ne sont pas les seuls à en commettre.

 

L’analyse systémique, préconisée par l’OACI, fait le contraire : il faut déterminer toutes les barrières qui ont failli dans la prévention de l’accident.

 

REASON.jpg

C’est le modèle de REASON. Il oblige les enquêteurs à intégrer les causes latentes dans la chaîne des événements ayant conduit à l’accident. C’est bien sûr extrêmement gênant quant il s’agit de protéger un constructeur, une administration, une industrie etc.

 

Les causes latentes…, le BEA ne connaît pas !

 

Pourtant il y en a un certain nombre dans ce drame…

 

·             Déficiences d’un équipementier Airbus (sondes Pitot)

·             Déficiences du retour d’expérience (BEA, Airbus, DGAC, EASA, Air France…)

·             Absence d’« airworthiness directive » relative au changement des sondes (EASA)

·             Fonctionnement de la compagnie Air France (plan de vol, paramètres météo)

·             Choix des objectifs d’entreprise (Air France)

·             Culture de sécurité (Transport aérien)

·             Etc.

 

Mais ça, le BEA ne le dira pas !

.

Note ajoutée ce jour : Vendredi le BEA décrira un "contexte" (lire la note du 21 mai à ce sujet) qui a augmenté la charge de travail des pilotes et entraîné une réduction de leur capacité à contrôler le vol de l'A 330. Ce sont les termes utilisés par l'EASA et les autres dans la consigne de navigabilité du 10 août 2009 quant il s'est agit de faire disparaître la sonde Pitot Thalès AA en urgence. Donc, rien de nouveau qu'ils ne savaient déjà à l'époque...

06:35 Écrit par HMC | Commentaires (3)

Commentaires

Je partage votre point de vue: tous les facteurs doivent être considérés, depuis la conception de l'avion jusqu'à son exploitation et, quand surviennent des évènements graves' voir tragiques comme comme le vol AF447, il faut rechercher toutes les causes et aussi, bien sûr, les responsabilités. Il est clair que c'est trop facile de reporter toute la responsabilité de l'accident sur les pilotes !

Je relisais un article sur le vol QF72 du 7 octobre 2008: un vol tranquille, météo correcte, et de jour, quand le drame à commencer. L'avion monte de manière imprévue, puis chute deux minutes après et cette chute blesse des passagers et des membres de l'équipage, certains grièvement. Le pilote essaie de reprendre l'avion manuellement mais rien y fait, une nouvelle chute, moins violente, a lieu. Des tas d'alarmes ont retenti dans le cockpit que l'équipage a dû ignorer. Impossible de remettre le pilote automatique en marche. Finalement l'avion atterrit piloté manuellement en approche visuelle (c'était de jour). Dans ce cas, il est difficile d'accuser l'équipage qui a fait un bon boulot. Mais, demandera-t-on, pourquoi ces montées et ses chutes intempestives ? (1) un capteur mesurant l'angle d'attaque s'obstinant à indiquer un angle de 50°! (2) un système (calculateur) s'obstinant à considérer correcte cette mesure erronée. A qui la responsabilité ?

Et dans le cas de l'AF447, ne peut-on pas penser que des défaillances similaires soient à l'origine de la tragédie ? Ne peut-on pas imaginer l'impuissance des pilotes, face à un comportement du système erroné, de nuit, probablement sans perception de l'horizon, face à des écrans donnant des informations des plus inquiétantes et des alarmes retentissant sans arrêt ?

Écrit par : Denis David | 25/05/2011

Ancien OMN, je me suis reconverti dans la certification des avions.
Avant l'accident de l'AF 447, j'avais été tres intrigué par l'accident d'un 320 en approche sur Perpignan, qui avait décroché en voulant essayer le fonctionnement des protections dudit décrochage. L'examen des données a révélé que 2 sondes d'incidence sur 3 donnait la meme valeur et que celle-ci etait restée figée depuis pres de 30mn.
Dans la logique du système, il est probable que l'indication de la 3ème sonde n'était plus prise en compte. L'augmentation d'incidence n'a pas été détectée et les protections n'ont pas fonctionné. Facteur aggravant, l'auto trim a déroulé jusqu'à la butée à cabrer. La remise en poussée, augmentant encore le couple cabreur a rendu l'avion incontrolable lors de la recuperation du 1er décrochage
Nous entrons dans une nouvelle ère. Le pilote n'est plus le seul à envoyer vers les actionneurs des gouvernes des ordres de pilotage. Les calculateurs le font également et hors de la perception du pilote aux commandes. La deconnection du pilote auto ne supprime pas pour autant ces liaisons prioritaires qui peuvent se traduire par des ordres abherrants que le pilote ne peut pas toujours surpasser.
In fine, l'equipage devra toujours endosser une perte de contrôle de la machine.

Écrit par : jean goychman | 27/05/2011

Bonjour ;

Acteur de la certification aviation civile, je peux rappeler que dans ces opérations de certification il existe des analyses de conditions de panne.

L'environnement ( ici le givrage) est un mode commun de panne.

Ici on peut "additionner" pour l'AF447 une cascade de faits élémentaires qui,pris isolément, ne peuvent conduire à un évènement catastrophique : (1) : Givrage de 3 sondes identiques... type THALES AA) + (2) conditions de certification des sondes selon un vieux TSO + (3) "manque de robustesse" dans la conception du système de commande de vol AIRBUS - qui déconnecte les protections et passe en "alternate law" après déconnexion du PA sur les seules informations des "raw data" que constituent les infos des sondes Pitot vers les ADIRU + (4) pilotes non formés à récupérer un avion en décrochage haute altitude (par exemple un entraînement ayant valeur de formation complémentaire en simulateur dans des conditions de panne de ce genre).

On peut noter que l'AIRBUS dispose sur le réseau NAV d'autres informations de vitesse (hors sondes) qui auraient pu être exploitées dans ce cas dégradé de fonctionnement (centrales inertielles,GPS,etc..) . Il s'agit d'un problème d'architecture système.

On peut également citer l'AoA dont les informations ne sont pas présentées au pilote.Il y a également la formation même des pilotes vis à vis de la conception de l'avion.

On voit bien que la "plaque à trous" dépasse en fait le simple exemple des sondes sur le plan des causes et conséquences dans l'arbre de panne.


Ce dossier d'accident mériterait probablement qu'à la demande du BEA sous forme d'une recommandation, AIRBUS revisite les analyses de conditions de panne - en particulier les modes communs) et en tire les conséquences à la fois pour la conception de l'avion (mise en oeuvre de modifications matérielles et logicielles) l'EASA et pour la formation des pilotes des compagnies.

A titre personnel, j'ai aussi été interpellé par le fait que le Cdt de bord "laisse le manche" à ses copilotes alors que la situation n'est pas stabilisée (logon avec Dakar échoué + MTO avec risques de turbulences et conditions sévères).Mais ce n'est qu'un sentiment.

Il n'est pas en soi anormal qu'in fine,l'équipage "reprenne" le contrôle de l'avion. Cependant, l'équipage ne peut le faire que si les conditions sont "rattrapables" - et donc si on l'a prévu .. et si on a entraîné correctement les équipages à gérer cette situation.

Il semble qu'ici celà n'est pas été le cas..Hors domaine de vol, avec des informations de vitesse erronées, un avertisseur de décrochage dont la logique echappe, probablement un décrochage haute altitude suivi d'un décrochage "en compressible" - engendrant des varios de -10 000 ft/min ce qui est "énorme" l'équipage de l'AF447 n'avait aucun moyen de s'en sortir (ils n'ont d'ailleurs pas compris ce qui leur arrivait).

Il faut donc que l'avion reste dans son domaine de vol dans tous les cas, avec davantage de "robustesse" dans la conception des systèmes et dans la formation des équipages.

A suivre donc,pour les recommandations qui seront faites par le BEA et surtout la suite donnée par AIRBUS.

Écrit par : beaudouin | 23/06/2011

Les commentaires sont fermés.

 
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