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07/07/2009

L’incurie est la cause de nombreux drames dans le transport aérien !

INCURIE : grande négligence, manque total d'application dans l'exercice d'une fonction ou dans l'exécution d'une tâche.

 

 

flames1.jpg25 juillet 2000, crash du Concorde 113 morts. Une des causes du drame de Gonesse est « un défaut important » du Concorde au niveau de l'intrados de l'aile de l'avion qui était connu du constructeur et de la DGAC dès 1979 après l’accident de Washington. La certification est en cause. « On » savait mais « on » n’a rien dit… Quant au BEA, on ne trouve pas la trace de ce « défaut important » dans son rapport sur l’accident de Washington (numérisé en 2005). Tous les noms des enquêteurs et celui du coordinateur de l’enquête sont masqués.

 

24 mars 2001, crash de la compagnie Air Caraïbes 20 morts. La justice a retenu la violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de prudence prévue par la loi ou le règlement et condamné le directeur d'Air Caraïbes à 1 an de prison avec sursis et 2 ans d'interdiction d'exercer des fonctions de direction des opérations aériennes.

 

3 janvier 2004, crash de la compagnie Flash Airlines. 148 victimes. Compagnie qui ne respectait pas la réglementation égyptienne pour, entre autres, la formation et le temps de travail des équipages, l’entretien des avions etc. Interdite en Suisse. Déclaration de Michel Wachenheim, directeur général de l’aviation civile à l’époque, le 11 février 2004 devant la Mission d’information de l’Assemblée Nationale sur la sécurité du transport aérien de voyageurs (rapport 1717) : « Les Suisses ont décidé d'interdire cette compagnie. Mais, je le dis clairement, si nous avions fait les mêmes contrôles en France, nous n'aurions pas interdit la compagnie.

 

6 août 2005, crash de la compagnie Tuninter 16morts. Le rapport d’enquête technique conclut que cet accident aurait pu être évité si l’administration tunisienne avait correctement contrôlé la compagnie.

 

14 août 2005, crash de la compagnie Hélios 121 morts. Le rapport de l’enquête techniquefait apparaître des causes latentes et affirme clairement qu’un accident dans cette compagnie était prévisible en particulier à cause des insuffisances de la compagnie Hélios en ce qui concerne son organisation, la qualité de sa gestion et sa culture de sécurité et à cause des insuffisances de l’Autorité de tutelle en ce qui concerne son devoir de surveillance.

 

16 août 2005, crash de la compagnie West Caribbean 160 morts. Comment la DGAC a t’elle pu accorder les yeux fermés une autorisation de desserte à une compagnie opérant à partir d’un Etat en situation de guerre civile et dont la base d’exploitation se situait dans la capitale mondiale des barons de la drogue, sans un petit télex de demande d’information à ses homologues Colombiens ? La compagnie West Caribbean avait été placée sous surveillance renforcée de la part de l’administration Colombienne depuis 6 mois en raison de difficultés financières et de 14 infractions à la sécurité, et la plupart des avions de sa flotte étaient cloués au sol.


3 mai 2006, crash de la compagnie Armavia 113 morts. Le Bureau of Consular Affairs de Washington fait remarquer que dans ce pays il n’est pas rare de voir des passagers ne disposant pas de siège rester debout dans les allées parmi des bagages disposés en vrac sur le plancher de la cabine… L’ambassade britannique à Yerevan, quant à elle, fait observer que parfois les avions sont mal entretenus et qu’il vaut mieux éviter d’utiliser les compagnies arméniennes. Pourquoi cette compagnie n’est-elle pas dans la liste noire européenne ? Pourquoi cette compagnie est-elle autorisée à desservir le sol français par la DGAC ?

 

17 juillet 2007, crash de la compagnie TAM 199 morts. L’Airbus A320 sort de la piste 35L à Congonhas, piste confirmée glissante lorsqu’elle est mouillée. Des travaux de réfection de cette piste ont été interrompus le 29 juin 2007, date imposée pour que le trafic aérien soit optimal au début des vacances scolaires. Elle n’avait pas encore été rainurée (grooving) pour permettre une bonne évacuation de l’eau. Les minutes d’une audience publique réalisée par l’ANAC (DGAC brésilienne) le 02 avril 2007 révèlent que des pressions ont été exercées par l’industrie du transport aérien brésilien pour que les travaux soient terminés ou interrompus avant la fin du mois de juin 2007. Ils ont été interrompus, la vie des passagers aussi.

 

9 août 2007, crash de la compagnie Air Moorea 20 morts. Après l’accident, la DGAC décidait de suspendre l’agrément de maintenance de l’atelier d’Air Moorea, une inspection ayant révélé plusieurs écarts dont des irrégularités dans les procédures d’entretien et des manquements concernant la traçabilité des pièces détachées. Le CTA de la compagnie Air Moorea avait été renouvelé le 29 décembre 2006 pour une durée de 18 mois, et les audits réalisés sur cette compagnie dans le cadre de la réglementation européenne s’étalaient du 8 juillet 2006 au 8 juillet 2008. Ainsi, malgré les exigences relatives à la délivrance d’un CTA et à la surveillance continue des compagnies aériennes, il a fallu un accident et 20 morts pour que la DGAC se rende compte des insuffisances de cette compagnie en matière d’entretien des avions.

 

16 septembre 2007, crash de la compagnie One-Two-GO 90 morts. L’administration thaïlandaise avait choisi depuis longtemps d'ignorer les avertissements pourtant nombreux portés à son attention. Sous la pression des familles des victimes et devant l’évidence, la Commission européenne a placé cette compagnie dans sa liste noire en avril 2009. Trop tard !

 

20 août 2008, crash de la compagnie Spanair 154 morts. Le vol JKK 5022 se présente au décollage une première fois mais le CDB décide de revenir au parking à cause d’une indication de surchauffe de l’indicateur RAT. Le mécanicien, au lieu de rechercher la cause de la panne, se contente de tirer le disjoncteur qui alimente électriquement le réchauffage de la sonde de température totale RAT pour « éliminer le problème » signalé par l’équipage, vérifie avec le CDB que la liste minimale des équipements (MEL) autorise le vol sans le réchauffage de cette sonde et signe l’approbation pour remise en service de l’avion : durée de l’intervention moins de 30mn…A l’origine de cette panne, un relais (R2-5) défectueux entraînant une autre panne non détectée : l’alarme configuration au décollage TAKEOFF WARNING (en particulier volets non sortis).L’avion repart sans la surchauffe mais avec le relais R2-5 toujours défectueux donc sans l’alarme configuration décollage TAKEOFF WARNING. L’équipage oublie de sortir les volets à la position 11° et ne s’en aperçoit pas ni par la lecture des check-lists ni par l’alarme TAKEOFF WARNING évidemment... La rotation est effectuée à une vitesse trop faible pour la configuration volets = 0° : décrochage.  On sait maintenant qu’il n’y avait pas de procédure bien définie par le constructeur à la disposition des mécaniciens pour traiter la panne signalée par le CDB. Il fallait prendre le temps de faire une recherche dans l’Aircraft Maintenance Manual (AMM). Cela aurait nécessité beaucoup plus que 30 minutes ce qui est incompatible avec les obligations de productivité et ponctualité admises par les autorités. Mais ça, personne ne le dira…

 

14 septembre 2008, crash de la compagnie Aéroflot-Nord 88 morts. L’enquête a déterminé que les pilotes de cette compagnie filiale de la compagnie nationale russe étaient sous entraînés, et qu’ils volaient avec de faux documents concernant leur qualification. Bien que la Russie fasse partie des pays jugés non fiables par l’OACI, aucune compagnie russe n’est dans la liste noire européenne. Pour quelle raison ? La DGAC, elle, autorise 25 compagnies russes à desservir le territoire français ! Par ailleurs le groupe Air France a intégré dans son giron Sky Team Aeroflot. 

 

1er juin 2009, crash de la compagnie Air France 228 morts. A l’origine il y a une technologie d’équipementiers défaillante : l’architecture des sondes Pitot. La liaison entre les prises de pression totale et les calculateurs se fait par des tuyaux qui ont tendance à se boucher en zone de givrage. L’hyper complexité de l’avion « Fly By Wire » se déglingue ! Devant ce problème insoluble, le constructeur fait durer à coup de SB, SIL, TFU et check-lists ! Il y a des incidents, on en tient plus ou moins compte, mais on se persuade, on fait semblant de croire « qu’il n’y a pas de problème pour la navigabilité des avions et pour la sécurité des vols ». Le REX (Retour d’EXpérience) est relégué dans les oubliettes. L’A330 reste « un avion sûr quel que soit le type de sonde Pitot » !! Les administrations chargées « de maintenir la sécurité du transport aérien à son plus haut niveau » ferment les yeux, à part une réaction vouée à l’échec en 2001 qui, donc, ne change rien. Comment annoncer, piteusement, « les avions de transports sont priés de voler hors des zones de givrage !!! ». En 2005, Thalès lance une nouvelle technologie. Plus de tuyaux, plus de bouchons ! Les calculateurs seront dans les sondes ! Mais, pour cela il faudra attendre 2010 ! Trop tard pour les 228 victimes du vol AF 447 et leurs familles !

 

30 juin 2009, crash de la compagnie Yemenia 152 morts. En Avril 2004, l’OACI dénonçait l’incapacité du Yémen à organiser son transport aérien. En 2007 un A-310 de la compagnie Yemenia était interdit de survol en France suite à un contrôle SAFA. L’Europe engageait alors une étude sur le niveau de sécurité de cette compagnie et concluait que la compagnie Yemenia ne satisfaisait pas à certaines normes de sécurité. Airbus procédait alors à un audit de son client et présentait le 26 mai 2008 un ensemble de mesures correctrices visant à améliorer ses performances en matière de sécurité. Mais la Commission européenne estimait en retour que ce plan de mesures n’était pas totalement satisfaisant. Les 12 et 25 juin 2008, suite à de nouvelles discussions avec Airbus, une documentation complémentaire était envoyée à la Commission. Cette documentation, présentée le 7 juillet 2008, contenait un plan de mesures correctrices modifié. Le 28 juillet 2008, lors de l’établissement de la liste noire révisée, la Commission considérait qu’il fallait attendre que les mesures correctrices présentées par Yemenia soient mises en oeuvre et estimait qu’il n’y avait pas lieu d’inscrire le transporteur sur la liste noire européenne. Le 8 avril 2009, la Commission imposait une interdiction d'exploitation à six compagnies aériennes du Kazakhstan, à une compagnie aérienne certifiée en Thaïlande, à un transporteur ukrainien supplémentaire et à tous les transporteurs certifiés au Bénin mais ne faisait aucune remarque à propos de la compagnie Yemenia. Sans doute fallait-il attendre encore…

bussereauafp.jpgRemarque : Dominique Bussereau, secrétaire d’Etat aux transports, n’a pas émis d’avis défavorable à cette décision, et les passagers ont continué de monter à bord de l’A-310 accidenté dont il est question plus haut… Il a déclaré le 3 juillet dernier : « Cette compagnie est sous étroite surveillance. Si elle ne veut pas aller sur la liste noire elle aura de gros efforts, de très gros efforts à accomplir » Monsieur Bussereau avait tous les éléments pour éviter que ce drame survienne. Il démontre son incompétence et doit démissionner !

 

Note

Une étude médicale et scientifique sur la fatigue des équipages a été remise à l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) en septembre 2008. Cette étude fait de nombreuses recommandations, jugeant que certaines parties de la réglementation actuelle sur les temps de travail et de repos des équipages (FTL) sont inacceptables.

Ces recommandations ont été contestées par l’Association des Compagnies Aériennes Européennes (AEA) pour des raisons essentiellement économiques et mercantiles. L’EASA a donc décidé de ne pas tenir compte de cette étude scientifique malgré qu’elle en ait l’obligation selon son propre règlement (CE No 216/2008. Art 22-2-a)

 

04:50 Écrit par HMC | Commentaires (0)

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