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26/10/2009

AF 447 : le BEA s’enfonce…

troadec.jpgRecevant au Bourget l'Association des journalistes professionnels de l'aéronautique et de l'espace (AJPAE), le directeur du BEA, Jean-Paul Troadec, a notamment déclaré que le nouveau rapport qui sera publié en décembre comportera « l'analyse de mesures incohérentes de vitesses répertoriées sur d'autres vols. »

 

Ainsi il confirme que le BEA n’avait pas analysé, avant l'accident du vol AF 447, les incidents graves précurseurs liés aux sondes Pitot.

 

Il est temps que des voix s’élèvent pour demander que le fonctionnement de cette instance chargée de la prévention des accidents soit sérieusement remis en question !

21:52 Écrit par HMC | Commentaires (0)

24/10/2009

AF 447 : Trop tard bien sûr…

Après l’accident du vol AF 447, Airbus a fait disparaître rapidement la sonde Pitot Thalès AA qui ne résistait pas aux cristaux de glace et l’EASA a modifié dans l’urgence (safety priority) les normes de certification des sondes Pitot.

 

Trop tard bien sûr...

 

Air France vient d’annoncer à ses pilotes, avec beaucoup de nervosité, toutes les mesures qui ont été prises après le crash. Les dirigeants de la compagnie ont en particulier :

- Lancé une campagne d’inspection systématique des tubes Pitot A320,

- Créé une séance de simulateur spécifique IAS douteuse sur Airbus

- Renforcé le suivi des positions des avions long courrier

- Créé des supports de formation cristaux de glace

- Lancé le ré-engineering de la préparation et du suivi des vols

-etc.

 

Trop tard bien sûr…

 

En effet, il convient de rappeler ici à ces messieurs qu’Air France a enregistré 9 incidents graves liés aux sondes Pitot avant l’accident du vol AF 447 et que ces mesures auraient dû être prises après l’analyse de ces précurseurs.

 

Quant à la DGAC et au BEA, ils devraient bientôt confirmer eux aussi la faillite totale du retour d’expérience dans ce drame. En effet, on attend avec impatience et curiosité le rapport sécurité 2008 de la première et les futures recommandations de sécurité du second…

11:52 Écrit par HMC | Commentaires (0)

22/10/2009

Culture de sécurité

culture_sécurité_2.jpg

DIAPORAMA

culture_sécurité.jpg

 

19:40 Écrit par HMC | Commentaires (0)

20/10/2009

AF 447 : Airbus confirme…

…dans ce document que les sondes Pitot ont de graves défauts de certification. Extraits :

 

CristGlace.jpgThe TSO does not require the probes to be tested in ice crystal or mixed phase icing conditions despite probes being sensitive to such icing conditions.

 

No tests in ice crystal conditions are required by the TSO despite the certification guidance material recommending such tests.

 

A probe designed and tested in liquid icing conditions only may require a significant redesign to meet the ice crystal and mixed phase requirements.

 

Recent evidence indicates that the ice crystal and mixed phase conditions defined in AMC 25.1419 may not be adequate for pitot and pitot-static probes.

 

Etc.

 

Ce constat avait été fait en 1995 par Airbus déjà, en 2001 par la DGAC et à nouveau en 2007 par l'EASA. Rien n’avait changé…

05:14 Écrit par HMC | Commentaires (0)

09/10/2009

AF 447 : 228 morts de retard !

Après avoir affirmé en mars 2009 que « rien ne nécessite de rendre obligatoire le remplacement des sondes Thales AA » puis interdit ces mêmes sondes cinq mois plus tard, voilà que l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) entreprend de modifier* les normes de certification des sondes Pitot dont elle avait constaté l’insuffisance en septembre 2007.

« C’est une "safety priority"  » affirme l’EASA.

CIMG4239.JPGPlus généralement, l’Agence européenne vient de prendre conscience, bien tardivement, qu’il fallait protéger plus efficacement les avions contre les risques liés au givrage, mieux informer les pilotes de l’accumulation de glace et modifier les caractéristiques des paramètres environnementaux auxquels les sondes doivent résister. Le document de référence datait de 1947, il disparaît lui aussi, remplacé par un autre qui existe depuis 1988 !

L’EASA suit ainsi la Federal Aviation Administration (FAA) des Etats Unis avec trois ans de retard !

Trois ans et surtout 228 morts de retard !

Car il a fallu la disparition du vol AF 447, de ses passagers et de son équipage dans les abysses de l’océan atlantique, pour que le petit monde chargé du suivi de la navigabilité des avions se réveille et prenne en compte les accidents et incidents graves précurseurs de ce drame. La faillite du retour d’expérience est ainsi confirmée !

Faut-il, pour confirmer encore cette faillite, rappeler que le constructeur Airbus avait acquis en 1995 la conviction de l’insuffisance des normes de certification des sondes Pitot, qu’en 2001 la DGAC écrivait que des « critères de qualification plus sévères » sont nécessaires mais sans les définir et qu’en 1999, le BFU, le BEA allemand, avait recommandé le changement de ces normes sans que personne en France et en Europe ne s’en soucie.

Quant à notre pauvre BEA, il ne lui reste plus, effectivement, pour tenter de faire oublier son inutilité, qu’à répéter sans cesse encore et toujours que « la seule défaillance des sondes Pitot ne peut expliquer l’accident du vol AF 447 ». Il ne croit pas si bien dire, car c'est la non prise en compte des précurseurs notamment par le BEA qui l'explique !

*Ces changements ne seront appliqués qu’aux types d’avions futurs. Tant pis pour les autres !

09:59 Écrit par HMC | Commentaires (0)

07/10/2009

AF 447 : suivi et maintien de navigabilité...

occurrence.jpg

...par Claude GUIBERT, expert judiciaire.

Suivi de navigabilité :

 

Le « SUIVI DE NAVIGABILITĖ » est le processus permettant de détecter puis de corriger efficacement les défauts d’un avion, d’un équipement ou des règles d’emploi opérationnel, défauts dont l’existence ou la gravité n’avaient pas été complètement anticipés au moment du processus de certification, défauts détectés au fur et à mesure que progresse l’expérience de l’utilisation de l’avion en exploitation.

Il s’agit donc d’un processus continu de prise en compte d’incidents répétitifs, exploitant au mieux le « retour d’expérience » en utilisation. C’est ce travail normalement « réactif » aux incidents ou accidents survenus que l’on dénomme « suivi de navigabilité ». Ce processus implique conjointement constructeurs/équipementiers + les compagnies aériennes exploitantes + l’Administration (DGAC/SFACT et ses experts associés, chargées à la fois de la certification et de la navigabilité des aéronefs). [+ l'EASA, ndlr]

Le niveau de criticité d’une panne n’est donc pas a priori « figé ». Certes il est défini initialement, suivant un degré d’occurrence (10-3 à 10–9) estimé et une gravité supposée (mineure, majeure, critique ou catastrophique) des conséquences de la panne envisagée.

Mais, si les évènements en exploitation établissent que :

- soit la fréquence des pannes est notoirement supérieure aux prévisions des études de sécurité initiales (le degré réel d’occurrence constaté est différent du degré d’occurrence initialement envisagé),

- soit la gravité des conséquences d’une panne, initialement prévue simple, est plus grave que prévu dans les faits, conjointement, le constructeur et les autorités administratives doivent « réagir » et prendre les dispositions nécessaires pour revenir à une combinaison réaliste « niveau de criticité/ probabilité d’occurrence », réglementairement définie comme acceptable.

Et l’étude des incidents et/ou des accidents est effectuée par le BEA, c’est là son rôle spécifique. Le BEA est donc « acteur » du processus d’amélioration de la sécurité, même si son rôle est limité à des « propositions » !

 

Maintien de navigabilité :

 

Le « MAINTIEN » de navigabilité est pour l’essentiel à la charge de l’exploitant, sous le contrôle des autorités administratives. L’exploitant doit utiliser l’avion à l’intérieur des limitations prévues, procéder aux opérations d’entretien de la cellule, des réacteurs, des équipements suivant une périodicité établie, procéder aux modifications techniques imposées, etc.…

La sécurité aérienne finale repose donc sur un ensemble de processus techniques profondément imbriqués où il est nécessaire que chaque intervenant décisionnaire dans l’application ou l’évolution de chacun des processus prenne les bonnes décisions."

16:12 Écrit par HMC | Commentaires (0)

AF 447 : mise au point (suite)

Certains affirment que je manque de crédibilité car je « chercherais systématiquement » à disculper les pilotes.

 

Comment peut-on rendre les pilotes du vol AF 447 responsables du traitement d’un défaut de leur avion ?

 

Car le blocage des sondes Pitot est un défaut lié à l’architecture de ces sondes et à des normes de certifications obsolètes. Ce n’est pas une panne.

 

Si le traitement des pannes est de la responsabilité de l’équipage, l’élimination des défauts d’un avion est de la responsabilité du constructeur et des autorités de surveillance !

07:26 Écrit par HMC | Commentaires (0)

05/10/2009

AF 447 : mise au point

reason.jpg

Le BEA réaffirme : « la défaillance des sondes Pitot du vol Rio-Paris est «un élément, mais pas la cause» de sa chute. »

.

Nous n’avons jamais dit que la défaillance des sondes Pitot pouvait, à elle-seule, expliquer le drame du vol AF 447. Au contraire ! (voir diaporama n°7)

.

Un accident n’est jamais la conséquence d’une seule erreur. On ne peut jamais expliquer un accident avec une seule cause. Dans le cas du vol AF 447, les causes sont nombreuses, elles sont latentes.

.

-Si Airbus élimine le défaut des sondes Pitot, il n’y a pas d’accident !

-Si l’EASA modifie les normes de certification des sondes Pitot qu’elle juge obsolètes, il n’y a pas d’accident !

-Si la DGAC émet une consigne opérationnelle ou une info de sécurité à propos du blocage des sondes Pitot, il n’y a pas d’accident !

-Si le BEA enquête puis diffuse des rapports et des recommandations de sécurité suite aux incidents graves précurseurs liés aux sondes Pitot, il n’y a pas d’accident

-Si Air France exige d’Airbus des réponses précises comme l’a fait ACA, il n’y a pas d’accident !

-etc.

22:54 Écrit par HMC | Commentaires (0)

01/10/2009

Yemenia 626 : le contexte de l'accident

Image1.jpg

DIAPORAMA n°1

14:30 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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