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29/11/2009

Audition à l'Assemblée Nationale (voir note du 27/11)

Les questions que j’aimerais poser à :

 

Antonio Tanjani

Le 24 juillet 2008 vous avez écrit : « Il est avéré que le transporteur Yemenia ne satisfait pas à certaines normes de sécurité » Le 13 juillet 2009 l’Europe a suspendu l’agrément d’organisme de maintenance accordé à Yemenia pour non résolution de ses insuffisances en matière de sécurité mais vous avez décidé une nouvelle fois « d’entamer des discussions officielles avec le transporteur »,

 

Le 13 juillet 2009 vous avez écrit que la compagnie Egypt Air a de nombreuses carences en matière de sécurité mais vous avez décidé d’entamer une discussion officielle avec les autorités de l’Égypte.

 

Qu’attendez-vous pour inscrire ces compagnies dans la liste noire européenne ?

 

Patrick Goudou

Le 31 août 2009, vous avez décidé tardivement, « par précaution », de faire disparaître la sonde Thalès AA suite à l’accident du vol AF 447. Depuis septembre 2008, l’EASA a été informée par une étude médicale et scientifique que certaines dispositions de la réglementation du temps de travail des pilotes en Europe sont inacceptables ou excèdent les limites raisonnables mais vous n’avez fait aucune modification de cette réglementation.

 

Allez-vous attendre un accident pour appliquer le principe de précaution en ce qui concerne le temps de travail des pilotes ?

 

Patrick Gandil

Le 24 septembre 2009 vous avez remis un rapport au secrétaire d’Etat chargé des transports dans lequel vous insistez sur « la nécessité d’assurer un retour d’expérience systématique pour améliorer inlassablement la situation »

 

Pourquoi n’admettez-vous pas que le retour d’expérience a totalement failli dans l’accident du vol AF 447 ?

 

Pierre-Henri Gourgeon

Depuis plusieurs années, la compagnie Air France s’est engagée dans la réduction systématique de ses coûts de fonctionnement et deux mois avant le crash du vol AF 447 vous avez confirmé à vos actionnaires la nécessité « d’un contrôle très strict des coûts »

 

Avez-vous conscience que, dans une compagnie aérienne, les coûts doivent être adaptés aux objectifs de sécurité ?

 

12:36 Écrit par HMC | Commentaires (0)

28/11/2009

AF 447 : une bien piètre communication de l'EASA !

goudou_18novembre.jpg

Patrick Goudou nous ressert ici, maladroitement, la stratégie de communication mise en place après le crash du vol AF 447. Les mêmes arguments seront repris dans le prochain rapport du BEA, n’en doutons pas : « les sondes Pitot ont des défaillances mais ces défaillances sont compensées par une procédure appliquée par les équipages »

Patrick Goudou oublie de dire, sans doute volontairement, que ces défaillances sont dues à des normes de certification obsolètes. Airbus en a fait le constat en 1995 ! L’EASA de Patrick Goudou l’a réaffirmé en 2007 ! Il était de la responsabilité de la DGAC jusqu’en 2003, puis de l’EASA, de modifier ces normes. C’est fait depuis octobre 2009. Trop tard pour AF 447 !

Une bien piètre communication de l’EASA !

14:35 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Complexité

Complexité.jpgLe blocage des sondes Pitot est un défaut (et non une panne) lié à l’architecture de ces sondes et à des normes de certification obsolètes. Après le drame du vol AF 447, Airbus, l’EASA et tous les autres ont rappelé aux pilotes que dans le cas d’incohérence dans les vitesses mesurées il faut appliquer les procédures QRH 2.21 thru 2.23B , FCOM 3.02.34. C’est donner une fausse idée de la complexité du problème. En fait, les pannes induites qui se succèdent en cascade entraînent l’exécution de 9 procédures ECAM (écran), 1 procédure QRH (check-list) et 2 procédures papier (annexe 5 du rapport BEA). Ce n’est pas une séance de simulateur et ce genre d’évènement n’arrive pas toujours en VRH (vol paisible), pas trop loin des conditions VMC (ciel bleu). Comme dirait Murphy, ça peut aussi arriver pendant la traversée du FIT (zone de convergence intertropicale très active), sous turbulences, en virage d’évitement des cb (orages) donc dans un domaine de vol très restreint. De mémoire, le pilote aux commandes doit afficher CLB/5° (poussée + assiette), valeurs erronées qui ne seront corrigées qu’à la page 4 de la procédure en question si on a la chance d’arriver jusque là, pendant que le sapin de noël s’illumine (alarmes en tous genres) accompagné de la douce musique des différents klaxons. Pour agrémenter le tout, il peut y avoir aussi une fausse alarme STALL (décrochage), mais qu’il faut respecter selon les consignes en vigueur, situation non confortable cependant traitée à Air France dans une procédure anormale complémentaire qui nécessitera la recherche avec fébrilité de la bonne page du document en question pour pouvoir en sortir. Avant cela, le pilote standard, qui n’est ni un pilote d’essais ni Buck Danny, aura, dans une « ambiance » de travail extrêmement chargée, balancé les manettes des réacteurs en avant en poussant sur le manche. Comment, dans cette « ambiance » faire la différence entre le buffeting et les turbulences ? A la complexité des systèmes, on rajoute la complexité des procédures ! Il est très facile de sortir du domaine de vol dans ces conditions…

 

(Ceci n’est pas le scénario des dernières minutes du vol AF447. nul ne sait ce qui c’est passé)

 

En 2007, l’EASA a qualifié le risque lié au blocage des sondes Pitot de « at least hazardous » Je rappelle la définition, selon l’EASA, de « hazardous » :

 

CS-25 BOOK 2 page 2-F-7

(4) Hazardous: Failure Conditions, which would reduce the capability of the aeroplane or the ability of the crew to cope with adverse operating, conditions to the extent that there would be:

(i) A large reduction in safety margins or functional capabilities;

(ii) Physical distress or excessive workload such that the flight crew cannot be relied upon to perform their tasks accurately or completely; or

(iii) Serious or fatal injury to a relatively small number of the occupants other than the flight crew.

 

07:40 Écrit par HMC | Commentaires (0)

27/11/2009

Sécurité aérienne : auditions

assembléenationale.jpg

Commission des affaires européennes. Mardi 1er décembre 2009 à 17 h 30 : (salle de la commission, 3e étage, 33, rue Saint-Dominique Paris 7ème) audition, dans le cadre du rapport de Mme Odile Saugues sur la sécurité aérienne, de MM. :

 

--Antonio Tajani, vice-président de la Commission européenne,

--Patrick Goudou, directeur exécutif de l’Agence européenne de la sécurité aérienne,

--Patrick Gandil, directeur général de l’aviation civile,

--Pierre-Henri Gourgeon, directeur général exécutif du groupe Air France KLM.

10:58 Écrit par HMC | Commentaires (0)

26/11/2009

La Sécurité en "colloque"

bspn_colloque.jpg

10:49 Écrit par HMC | Commentaires (1)

23/11/2009

Attente...

DGAC. Publication du rapport sécurité 2008

 

BEA. Publication des rapports des enquêtes techniques auxquelles le BEA a participé :

--accident du vol West Caribbean 708 (août 2005)

--accident du vol TAM 3054 (juillet 2007)

De plus, le BEA n’a toujours pas diffusé la moindre information à propos de l’accident d’un B737 de Ryanair le 21 mars 2008 à Limoges.

 

Commission Européenne. Mise à jour de novembre de la liste noire avec notamment des informations concernant les compagnies Yemenia et Egypt Air

11:54 Écrit par HMC | Commentaires (0)

20/11/2009

Arrêt de la Cour de justice : incitation aux impasses techniques !

L’arrêt de la Cour de justice des Communautés européennes du 19 novembre 2009 précise qu’un problème technique survenu à un aéronef qui entraîne l’annulation ou le retard d’un vol ne relève pas de la notion de «circonstances extraordinaires» au sens de cette disposition, sauf si ce problème découle d’événements qui, par leur nature ou leur origine, ne sont pas inhérents à l’exercice normal de l’activité du transporteur aérien concerné et échappent à sa maîtrise effective.

 

Les passagers peuvent alors recevoir une indemnisation forfaitaire d’un montant compris entre 250 et 600 euros.

 

Pour qui connaît le fonctionnement de certaines (?) compagnies aériennes, on peut craindre que des pressions soient exercées sur les mécaniciens et (ou) les équipages pour que les avions partent à l’heure quel que soit leur état technique.

 

Une recherche de panne sérieuse demande parfois plusieurs heures…

 

Un avion peut être bloqué dans l’attente d’une pièce de rechange qui tarde à arriver…

 

Etc.

 

Cet arrêt va inciter un peu plus encore les compagnies à faire des impasses techniques. La ponctualité était un argument commercial, elle devient une nécessité économique !

21:52 Écrit par HMC | Commentaires (2)

19/11/2009

Air France : autopsie d'une organisation accidentogène

ALTER_1.jpg
autopsiebspn1.jpg
Note du rédacteur : A la lecture de ce constat d'ALTER, comment qualifier la culture de sécurité de la compagnie Air France ?
culture_sécurité.jpg

20:06 Écrit par HMC | Commentaires (0)

16/11/2009

AF 447 : Commission d'enquête parlementaire

mascarade.jpgAprès l’accident du vol AF 447, Airbus a fait disparaître rapidement la sonde Pitot Thalès AA qui ne résistait pas aux cristaux de glace (depuis on sait que les autres sondes ne résistent pas non plus aux ice cristal et mixed phase conditions), l’EASA a modifié dans l’urgence (safety priority) les normes de certification des sondes Pitot (pour les avions futurs) et Air France a créé une séance de simulateur spécifique IAS douteuse sur Airbus, renforcé le suivi des positions des avions long courrier, créé des supports de formation cristaux de glace, lancé le ré-engineering de la préparation et du suivi des vols etc.

 

Toutes ces mesures auraient dû être prises avant l’accident si le retour d’expérience avait fonctionné.

 

Il ne manque plus que la DGAC sorte une consigne opérationnelle demandant aux exploitants d’éviter les zones infestées par les cristaux machins…

 

Quant au BEA il ose dire « on a rien reçu ». Air France affirme le contraire sur son site « Tous les incidents d’incohérence de vitesse identifiés à Air France, ont été rapportés à l’autorité et au Bureau d’Enquêtes et Analyses, dans les envois mensuels des ASR et des comptes-rendus hebdomadaires des événements d’exploitation significatifs. » (Note : les ASR doivent être adressés au BEA sans délai et à la DGAC dans les 72h)

 

Ils n’ont pas fini de se bouffer le nez…

 

Avant de faire une proposition de Loi pour réformer le BEA, Mme SAUGUES devrait demander qu’une commission d’enquête parlementaire se penche sur le fonctionnement du retour d’expérience dans notre beau pays. Sa faillite a entraîné la mort de 228 innocents.

20:53 Écrit par HMC | Commentaires (0)

15/11/2009

RESA (voir note précédente)

toronto_resa.jpg

17:43 Écrit par HMC | Commentaires (0)

12/11/2009

L’Airbus A 380 à La Réunion

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« Ce matin, les Réunionnais étaient encore nombreux à venir dire au revoir au géant des airs. Au revoir car d’ici quatre ans, une compagnie réunionnaise fera voler un puis deux Airbus A380. Ces deux avions ne sont pas une commande standard pour l’avionneur européen. Ce seront des versions haute densité, capables de faire voyager 850 personnes par vol. » (Témoignages)

 

Il faut rappeler ici que la présence d’une marina à l’extrémité de la piste de décollage de Gillot est un danger potentiel. L’OACI recommande pourtant que les pistes soient pourvues d’une aire de sécurité sans d’obstacles longue de 300m à leurs extrémités (RESA).

pistes_gillot.jpg
RESA_gillot.jpg

12:37 Écrit par HMC | Commentaires (0)

11/11/2009

Le BEA sous pression…

zéro.jpg...titre Les Echos le 10 novembre. Daniel Bastien écrit : « Sous le feu des critiques, le BEA se voit notamment reprocher son manque de réaction face à la récente multiplication, sur des Airbus long-courriers, de pannes des sondes de mesure Pitot, construites par Thalès »

 

Après la présentation de notre rapport dans le JDD le 4 octobre dernier, enfin un journaliste qui ouvre le vrai débat !

 

En effet, la responsabilité du BEA dans le crash du vol AF 447 est directement engagée car cet organisme chargé de la prévention des accidents avait l’obligation d’analyser les nombreux incidents graves précurseurs de ce drame et d’émettre des recommandations qui auraient certainement évité la mort de 228 passagers et membres d’équipages :

 

1-éliminer la sonde Thalès AA dont on connaissait les faiblesses depuis 2002 (ce fut fait 1 mois après l’accident)

 

2-modifier les normes de certification des sondes Pitot (entrepris par l’EASA 3 mois après l’accident)

 

3-éviter les zones actives où la présence de cristaux de glace est certaine puisque les sondes Pitot ne sont pas certifiées pour résister à ce phénomène météo

 

Ce dernier point est toujours d’actualité car des avions transportant des passagers continuent de traverser ces zones avec des sondes certifiées selon des critères obsolètes (constat établi par Airbus en 1995 et rappelé par l’EASA en 2007).

 

N’en déplaise aux éditorialistes à la solde du business, il faut dire et répéter que le fonctionnement du BEA est à revoir car la prévention des accidents ne doit accepter aucun compromis.

06:13 Écrit par HMC | Commentaires (0)

06/11/2009

AF 447 : le dirigeant responsable…

…de toutes les questions relatives à la sécurité au sein de la compagnie Air France était bien Pierre Henri GOURGEON lors du drame du 1er juin 2009 (voir note précédente).

 

Donc

 

 .

Pierre Henri GOURGEON doit prouver que les 9 fiches de notification des incidents graves précurseurs de l’accident du vol AF 447 ont été adressées à la DGAC et que les 9 ASR correspondants ont été adressés au BEA !

 

Pierre Henri GOURGEON doit prouver que les analyses approfondies de ces 9 incidents graves ont bien été effectuées !

 

Pierre Henri GOURGEON doit prouver que les enseignements tirés de ces 9 incidents graves ont été transmis à l’Autorité !

 

Pierre Henri GOURGEON doit donner la liste des mesures correctrices qui ont été prises suite aux analyses de ces 9 incidents graves !

13:42 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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