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08/12/2009

AF 447 : en attendant la com du BEA...

La faillite du retour d’expérience confirmée !

Il a fallu la disparition de l’Airbus A-330 du vol AF 447, de ses passagers et de son équipage dans les abysses de l’océan atlantique pour que le petit monde responsable du suivi de la navigabilité[1] de ce type d’avion se réveille et prenne en urgence un certain nombre de décisions. Ces décisions auraient dû être prises avant ce drame si le BEA avait fait les recommandations nécessaires après l’analyse des nombreux incidents graves précurseurs dont il avait connaissance, si la DGAC avait exploité les événements de sa base de données, si l’EASA et Airbus ne s’étaient pas contentés de demander aux pilotes de s’accommoder du défaut des sondes Pitot, si Air France avait adopté des mesures correctrices.

Ainsi, recevant au Bourget l'Association des journalistes professionnels de l'aéronautique et de l'espace, le directeur du BEA, Jean-Paul Troadec, a déclaré il y a quelques jours que le prochain rapport comportera « l'analyse de mesures incohérentes de vitesses répertoriées sur d'autres vols. » Il confirme que le BEA ne l’avait pas fait avant l'accident du vol AF 447 !

Ainsi, 2 mois après l’accident, l’EASA et Airbus ont fait disparaître la sonde Pitot Thalès AA jugeant que cette sonde ne résistait pas aux cristaux de glace (le constructeur avait fait ce constat en juillet 2002 !), puis, en octobre, l’EASA a modifié les normes de certification des sondes Pitot, normes qu’elle avait qualifiées d’obsolètes en septembre 2007.

Ainsi, après s’être limité, en novembre 2008, à une « information sécurité » demandant aux pilotes de rester vigilants dans les conditions de vol où se produisent les anomalies anémométriques, Air France a créé après l’accident une séance de simulateur spécifique « vitesses douteuses » sur Airbus, renforcé le suivi des positions des avions long courrier, créé des supports de formation cristaux de glace, lancé le ré-engineering de la préparation et du suivi des vols

Quant à la DGAC, elle « ne sait pas quoi faire » de la base de données dans laquelle sont recueillis tous les incidents survenus pendant les vols, ainsi que Florence Rousse, directrice de la sécurité, l’a déclaré le 30 novembre dernier sur Europe 1 !

La faillite du retour d’expérience avait été démontrée avec l’accident du Concorde en juillet 2000, celui d’Air France 447 la confirme.

 

Comment ils vont se défendre.

« Les sondes Pitot ont des défaillances mais ces défaillances sont compensées par une procédure appliquée par les équipages » a affirmé Patrick Goudou, le patron de l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) le 18 novembre à Paris. Cette stratégie de communication sera reprise dans le prochain rapport du BEA qui nous « fera comprendre » que si les pilotes du vol AF 447 n’ont pas réussi à se sortir de la situation dangereuse provoquée par le blocage des sondes Pitot, c’est qu’ils n’ont pas appliqué correctement la procédure.

Le blocage des sondes Pitot est un défaut (et non une panne) lié à l’architecture de ces sondes et à des normes de certification obsolètes. Si les pilotes ont la responsabilité de traiter les pannes avec des procédures bien adaptées, l’élimination des défauts d’un avion est de la responsabilité du constructeur et des instances chargées de la navigabilité des avions.

Après le drame du vol AF 447, Airbus, l’EASA et tous les autres ont cependant rappelé aux pilotes que dans le cas d’incohérence dans les vitesses mesurées il faut appliquer la procédure mise à leur disposition. C’est donner, en plus, une fausse idée de la complexité du problème. En fait, les pannes induites qui se succèdent en cascade entraînent l’exécution de… 12 procédures ainsi que l’a constaté le BEA dans son premier rapport.

Ce n’est pas une séance d’entraînement au simulateur et ce genre d’évènement très complexe n’arrive pas toujours pendant un vol paisible et en bonnes conditions météo. Comme dirait Murphy, ça peut aussi arriver pendant la traversée du FIT (zone de convergence intertropicale très active), sous turbulences et en virage d’évitement des orages, donc dans un domaine de vol très restreint.

De mémoire, le pilote aux commandes doit afficher des valeurs erronées de poussée et d’assiette, valeurs qui ne seront corrigées qu’à la page 4 de la procédure en question, si on a la chance d’arriver jusque là, pendant que le sapin de noël s’illumine (alarmes en tous genres) accompagné de la douce musique des différents klaxons. Pour agrémenter le tout, il peut y avoir aussi une fausse alarme « décrochage » mais qu’il faut respecter selon les consignes en vigueur, situation non confortable cependant traitée à Air France dans une procédure anormale complémentaire qui nécessitera la recherche avec fébrilité de la bonne page du document en question pour pouvoir en sortir.

A la complexité des systèmes, on rajoute la complexité des procédures ! Il est très facile, dans ces conditions, de sortir d’un domaine de vol très restreint (risque identifié par la DGAC et la FAA en 2001 !).

Selon la chronologie des messages ACCARS, l’équipage du vol AF 447 n’a sans doute eu qu’une petite trentaine de secondes pour réagir aux événements qui se sont succédés.

Quant il s’agit de masquer des responsabilités, le pilote de ligne standard, qui n’est ni un pilote d’essais ni Buck Danny, est une proie facile. Surtout s’il n’est plus là pour se défendre !



[1] Le suivi de navigabilité est le processus qui permet de détecter puis de corriger les défauts d’un avion au fur et à mesure que progresse l’expérience de l’utilisation de l’avion en exploitation.

 

06:48 Écrit par HMC | Commentaires (0)

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