Les dossiers noirs du transport aérien

Dans quelques semaines, le procès de l’accident du Concorde le 25 juillet 2000 débutera. Après quatre ans d'expertises, l'information judiciaire ouverte au lendemain de l'accident pour "homicides et blessures involontaires" avait abouti fin 2004 à un rapport final désignant un "défaut important" du Concorde au niveau de l'intrados de l'aile de l'avion comme une des causes majeures de cet accident. Cette faiblesse était connue du constructeur (Aérospatiale puis, après mutation du groupe, Airbus et enfin EADS), comme du BEA et de la DGAC dès 1979, après l'accident d'un Concorde à Washington (USA) présentant des similitudes avec celui de Gonesse. Ce défaut n'avait été traité qu'après le crash… Malgré 16 incidents graves et 6 accidents précurseurs rapportés sur 24 années d’exploitation d’une flotte de 13 avions, le BEA n’avait pas hésité à écrire dans son rapport que cet accident n’était pas prévisible !

Lire deux documents très complets rédigés par Alain LE CARROUR, Commandant de bord, pour le CHSCT-PN d’Air France :

Evénements précurseurs

Le retour d’expériences

Le 22 décembre dernier, un Boeing 737 d’American Airlines est sorti de la piste 12 de Kingston, Jamaica. L’atterrissage a eu lieu sous une forte pluie. On compte de nombreux blessés parmi les 154 passagers et membres d’équipage.

L’avion a franchi un obstacle situé en bout de piste et s’est brisé en plusieurs morceaux.

Encore une piste qui ne respecte pas les recommandations de l’OACI : une aire de sécurité d’extrémité de piste longue de 300m dépourvue d’obstacles.

A Saint Denis de la Réunion, il y a une marina à l’extrémité de la piste 12 qui est utilisée pour les décollages. Si un avion sort de la piste lors d’un décollage interrompu par exemple, il y aura une catastrophe. La DGAC attend… (dossier)

Les équipements d'un avion doivent fonctionner dans tout son domaine de vol et on admet qu'il peut survenir des pannes dont la fréquence d'occurrence ne doit pas dépasser le seuil défini par la classification du risque associé à la panne : "minor, major, hazardous, catastrophic"

En ce qui concerne les sondes Pitot, cet argument ne tient pas car cet équipement ne fonctionne pas correctement dans une partie du domaine de vol : en présence de cristaux de glace !

Le BEA, l'EASA, la DGAC et Airbus ne veulent pas reconnaître qu'il n'y avait qu'une seule façon de résoudre le problème, éviter les zones où la présence de cristaux de glace est connue lors du dépôt des plans de vol... en attendant le développement d'une nouvelle technologie,une nouvelle architecture des sondes sans tuyaux assurant la liaison sonde/air data module : "plus de tuyaux, plus de bouchons".

On a préféré demander aux pilotes de s'accommoder de ce défaut et d'en assurer la responsabilité par l'application d'une check-list !

On October 31, 1994, Eagle flight 184 from Indianapolis to Chicago-O'Hare, an ATR 72 operated by Simmons Airlines, crashed-during a rapid descent in severe icing conditions after an uncommanded roll excursion. The airplane was destroyed by impact forces; the captain, first officer, 2 flight attendants and 64 passengers received fatal injuries.

The National Transportation Safety Board has determined that the probable cause of this accident was the loss of control, attributed to a sudden and unexpected aileron hinge moment reversal that occurred after a ridge of ice accreted beyond the deice boots because :

1) /…/

2) The French Directorate General for Civil Aviation's (DGAC's) inadequate oversight of the ATR 42 and 72, and its failure to take the necessary corrective action to ensure continued airworthiness in icing conditions;

3) The DGAC's failure to provide the Federal Aviation Administration (FAA) with timely airworthiness information developed from previous ATR incidents and accidents in icing conditions, as specified under the Bilateral Airworthiness Agreement and Annex 8 of the International Civil Aviation Organization.

The Safety Board concludes that no airplane should be authorized or certified for flight into icing conditions more severe than those to which the airplane was subjected in certification testing unless the manufacturer can otherwise demonstrate the safety of flight in such conditions.

As a result of its investigation of this accident, the National Transportation Safety Board recommends that the Federal Aviation Administration :

“Revise the icing certification testing regulation to ensure that airplanes are properly tested for all conditions in which they are authorized to operate, or are otherwise shown to be capable of safe flight into such conditions. If safe operations cannot be demonstrated by the manufacturer, operational limitations should be imposed to prohibit flight in such conditions and flightcrews should be provided with the means to positively determine when they are in icing conditions that exceed the limits for aircraft certification. (Class II, Priority Action) (A-96-56)”

After reading that NTSB safety recommendation, we can expect the French BEA also recommends in the AF 447 report : “Airplanes equipped with Pitot probes must not fly through ice crystal areas” (if you want to receive the NTSB document, mail me please)

Après Airbus en 1995, la DGAC en 2001, la FAA en 2002 et l’EASA en 2007, voilà que le BEA, en bon dernier (un comble pour cet organisme "que le monde entier nous envie"), fait le constat que les sondes Pitot ne résistent pas aux cristaux de glace et que les tests destinés à la validation de ces équipements ne sont pas adaptés. 

Le BEA recommande donc à l’EASA de changer les normes de certification des sondes Pitot.

Sur les 36 incidents graves similaires aux derniers instants du vol AF 447 enregistrés entre 2003 et 2009, 32 (!) ont eu lieu avant le crash du 1^er juin et cette liste n’est sans doute pas exhaustive…

C’est un terrible aveu d’incompétence !

Le fonctionnement du BEA est définitivement à revoir car nul besoin de préciser ici que cette recommandation aurait dû être faite bien avant le drame du vol AF 447 compte tenu du nombre très important d’incidents graves précurseurs que le BEA avait à sa disposition. Elle aurait eu, en plus, l’avantage de faire prendre conscience de la gravité du problème à tous les intervenants dans la chaîne de la sécurité des vols.

Ainsi la DGAC (et l’EASA), dont il ne faut pas oublier le rôle dans la prévention des accidents, avait la possibilité par une info de sécurité ou une consigne opérationnelle de conseiller aux compagnies d'éviter les zones où la présence de cristaux de glace est connue (orages notamment), en attendant que les mesures définitives soient prises.

Le vol AF 447 avait au moins une route dégagée à sa disposition ! L’UN 741 (voir l'image ci-dessous), beaucoup moins exposée aux orages lors de la traversée de la zone de convergence intertropicale. L’équipage aurait dû recevoir cette information dont le CCO d’Air France disposait, mais personne n’a pensé à la leur transmettre, ce qui n’est pas étonnant puisque la DGAC (et l’EASA) était aux abonnés absent.

En l’absence des enregistreurs, on ne saura sans doute jamais « comment » l’A-330 est sorti de son domaine de vol.

Mais on sait définitivement « pourquoi » : à cause de la faillite du retour d’expérience !

Note: la sortie du domaine de vol est un risque lié au blocage des sondes Pitot identifié par la DGAC et la FAA en 2002 !