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29/03/2010

Comprendre le « pourquoi » d’un accident.

(adapté du Manuel de gestion de la sécurité. OACI.)

 

Pour comprendre pourquoi quelque chose s’est produit, il faut bien saisir tout le contexte de l’événement. Pour acquérir cette compréhension des conditions dangereuses, l’enquêteur doit adopter une approche systémique.

L’objectif de l’enquête est de comprendre pourquoi quelque chose s’est produit.

Pour dégager les leçons à tirer d’un événement lié à la sécurité, il faut bien comprendre non seulement comment l’accident s’est produit mais aussi pourquoi. »

L’accident de Prosper

Prosper n’a pas le moral ! Il a dû quitter son travail atteint par la limite d’âge. Il se rend au bar du coin où il boit plusieurs verres. Il quitte le bar, monte dans sa voiture et démarre à vive allure. Quelques minutes plus tard, il perd le contrôle de son véhicule sur l’autoroute et est mortellement blessé.

 

Nous connaissons la séquence des événements. Nous devons maintenant en déterminer le pourquoi.

 

·         perte d’emploi.

·         vente illégale de deux boissons alcoolisées pour le prix d’une.

·         concentration d’alcool dans le sang de Prosper dépassant la limite légale.

·         dévers et barrières de sécurité inadaptés à la vitesse autorisée.

·         voiture de Prosper ayant un pare-chocs mal fixé et des pneus lisses.

·         véhicule roulant à une vitesse excessive.

·         etc.

Moralité : pour déterminer les causes d’un accident, il ne faut pas se contenter d’analyser les dernières minutes du vol (enregistreurs) comme le fait le BEA mais déterminer pourquoi l’accident s’est produit.

12:03 Écrit par HMC | Commentaires (0)

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