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29/03/2010

Comprendre le « pourquoi » d’un accident.

(adapté du Manuel de gestion de la sécurité. OACI.)

 

Pour comprendre pourquoi quelque chose s’est produit, il faut bien saisir tout le contexte de l’événement. Pour acquérir cette compréhension des conditions dangereuses, l’enquêteur doit adopter une approche systémique.

L’objectif de l’enquête est de comprendre pourquoi quelque chose s’est produit.

Pour dégager les leçons à tirer d’un événement lié à la sécurité, il faut bien comprendre non seulement comment l’accident s’est produit mais aussi pourquoi. »

L’accident de Prosper

Prosper n’a pas le moral ! Il a dû quitter son travail atteint par la limite d’âge. Il se rend au bar du coin où il boit plusieurs verres. Il quitte le bar, monte dans sa voiture et démarre à vive allure. Quelques minutes plus tard, il perd le contrôle de son véhicule sur l’autoroute et est mortellement blessé.

 

Nous connaissons la séquence des événements. Nous devons maintenant en déterminer le pourquoi.

 

·         perte d’emploi.

·         vente illégale de deux boissons alcoolisées pour le prix d’une.

·         concentration d’alcool dans le sang de Prosper dépassant la limite légale.

·         dévers et barrières de sécurité inadaptés à la vitesse autorisée.

·         voiture de Prosper ayant un pare-chocs mal fixé et des pneus lisses.

·         véhicule roulant à une vitesse excessive.

·         etc.

Moralité : pour déterminer les causes d’un accident, il ne faut pas se contenter d’analyser les dernières minutes du vol (enregistreurs) comme le fait le BEA mais déterminer pourquoi l’accident s’est produit.

12:03 Écrit par HMC | Commentaires (0)

26/03/2010

Concorde : l’analyse « que le monde entier nous envie »

1979. Suite à l’accident de Washington, la gravité des conséquences possibles de l’éclatement d’un pneumatique est identifiée, notamment : risque d’incendie, avarie grave de moteur, impossibilité de relevage du train d’atterrissage.

 

2000. Crash du Concorde : éclatement d’un pneumatique, rupture d’une partie du réservoir n°5, incendie important sous la voilure gauche, perte de poussée des réacteurs 1 et 2 et non-rentrée du train d’atterrissage.

 

Rapport du BEA : « cet accident n’était pas prévisible »

19:16 Écrit par HMC | Commentaires (1)

Procès Concorde (suite) : Le Tribunal comme le BEA.

Après 2 mois de discussions inutiles autour d’une lamelle récupérée dans une poubelle, le procès entre dans sa phase la plus importante : le retour d’expérience et le suivi de la navigabilité.

 

Selon le plan d’audience, le Tribunal va ainsi notamment étudier la façon dont ont été traités « les incidents antérieurs ».

 

L’utilisation de cette expression n’est pas anodine.

 

Comme le BEA, le Tribunal se garde bien de qualifier les précurseurs d’incidents graves ou d’accidents, il s’agit seulement d’incidents…

 

16 incidents graves et 6 accidents précurseurs ont pourtant été répertoriés notamment par le CHSCT-PN d’Air France.

 

-6 avril 1978 : Incident grave Arrêt décollage suite à anomalie de post-combustion. Incendie de moteur-Erreur de maintenance.

 

-15 mars 1979 : Accident Arrêt décollage suite à éclatement de deux pneumatiques. Dommages graves à un moteur. Dommages à un autre.   Dommages graves du train et de ses circuits. Altération des caractéristiques de résistance structurelle, de performances et de vol. Nécessitée de réparations importantes où de remplacement de l'élément endommagé,

 

-2 juin 1979 : Incident grave Déchapage de pneumatique. Impact voilure. Dommages aux carénages et aux circuits hydrauliques. Dommages au train d’atterrissage.

 

-14 juin 1979 : Accident Déchapage ou éclatement de deux pneumatiques. Dommages graves à un moteur. Dommages à un autre. Dommages graves au train et à ses circuits. Trou dans la voilure.  Altération des caractéristiques de résistance structurelle, de performances et de vol. Nécessitée de réparations importantes où de remplacement des éléments endommagés.

 

-21 juillet 1979 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages à un moteur. Pompage. Altération des caractéristiques de performances.

 

-23 septembre 1979 : Incident grave Déchapage de pneumatique. Graves dommages à un moteur.

 

-6 octobre 1979 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages à deux moteurs et à deux roues.

 

-5 février 1980 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Panne multiple de systèmes (Perte de deux circuits hydrauliques).

 

-16 septembre 1980 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages réacteur et cellule.

 

-19 février 1981 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages graves à deux moteurs. Nécessitée de remplacement de l'élément endommagé ( deux moteurs).

 

-13 juillet 1981 : Incident grave Déchapage de pneumatique. Dommages à un moteur et au train.

 

-20 septembre 1981 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages à un moteur et au circuit de freinage.

 

-14 décembre 1981 : Incident grave Eclatement de deux pneumatiques. Dommages à deux moteurs et à un circuit hydraulique.

 

-8 mars 1984 : Incident grave Eclatement de pneumatique. Dommages à un moteur et impacts sur l’aile.

 

-14 novembre 1985 : Incident grave Feu de train à l’atterrissage. Dysfonctionnement d’un extincteur moteur. Dysfonctionnement grave des moyens d’évacuation.

 

-15 novembre 1985 : Accident Eclatement de pneumatique. Dommages graves à deux moteurs et impacts sur l’aile. Perforation de réservoir. Fuite de carburant. Dysfonctionnement d’un extincteur moteur. Dysfonctionnement grave des moyens d’évacuation.

 

-11 août 1987 : Incident grave Eclatement de six pneumatiques à l’atterrissage. Dommages à un moteur. Impacts sur l’aile. Dommages à plusieurs éléments du circuit de freinage.

 

-29 janvier 1988 : Accident Dégonflage de pneumatique. Perte d’un boulon de roue. Perforation d’un réservoir.

 

-16 janvier 1993 : Incident grave Déchapage de deux pneumatiques. Impacts sur un moteur et sur l’aile .Dommages à une biellette de train et aux carénages.

 

-15 juillet 1993 : Accident Eclatement de pneumatique. Dommages graves à un moteur. Dommages graves au circuit de freinage. Perte d’un circuit hydraulique. Percement d’un réservoir.

 

-25 octobre 1993 : Accident Eclatement de pneumatique. Dommages à l’aile. Percement de réservoir. Fuite de carburant.

 

-17 avril 1994 : Incident grave Pompage moteur au décollage. Poursuite du décollage, puis surchauffe de roue. Double panne. Altération importante des performances et des caractéristiques de vol.

 

Ainsi, lors de l’accident de Washington en 1979, le BEA a volontairement classé l’événement comme un « incident » contre l’avis du NTSB et celui de l’enquêteur Michel Bourgeois.

 

En ne relevant que des « incidents », le Tribunal dévoile ainsi son intention de sous-estimer la gravité des événements précurseurs, comme l’a fait le BEA tout au long des années d’exploitation du Concorde.

11:35 Écrit par HMC | Commentaires (0)

18/03/2010

Air Austral. Un pilote s'engage (suite)

Photo 001 -Medium-.jpg

David Rocher, ancien pilote de chasse, pilote de ligne à Air Austral depuis 10 ans

Good man...

18:59 Écrit par HMC | Commentaires (0)

14/03/2010

Air Austral. Un pilote s'engage

Le 8 janvier dernier, Air Austral demande à la Direction du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle l’autorisation de procéder au licenciement pour faute grave de David Rocher. Officier pilote de ligne sur Boeing 777, David Rocher est depuis septembre 2008 délégué syndical du Syndicat national du personnel de l’aviation civile (SNPAC). Témoin de ce qu’il juge être des dysfonctionnements graves au sein de la compagnie réunionnaise, sa fonction donnant du poids à ses arguments, David Rocher choisit la voie syndicale afin de les dénoncer sans risquer de perdre son emploi.

Air Austral motive sa demande de licenciement en invoquant à l’encontre du pilote “un refus d’accepter ou d’envisager toute observation émanant de la part de son supérieur hiérarchique direct sur la qualité de son travail d’officier pilote de ligne, des propos et une attitude menaçante à l’égard de ce même supérieur hiérarchique, la publication vers d’autres salariés de son analyse personnelle l’incitant à accuser sans preuves le directeur général de la compagnie, l’information simultanée et directe de la population des navigants techniques sur une situation déroulant de ses tâches d’officier pilote de ligne et n’ayant aucun lien avec son mandat de délégué et une menace de plainte auprès du procureur de la République contre la compagnie.” L’inspecteur du travail, Pascal Bies, a rejeté en bloc ces arguments estimant que “les faits reprochés ne sont pas sans lien avec l’exercice du mandat syndical” de David Rocher. En clair, Air Austral aurait engagé une procédure de licenciement pour écarter un syndicaliste soucieux d’exercer pleinement ses responsabilités.

Pascal Bies va plus loin dans son argumentaire pour motiver le refus du licenciement. “Sans préjuger du fond, il ne peut être reproché à un salarié d’une compagnie aérienne de signaler des faits qu’il estime de nature à porter atteinte à la sécurité d’autrui à monsieur le procureur de la République.” Quels sont au sein d’Air Austral “ces faits” qui sont ou qui ont été “de nature à porter atteinte à la sécurité d’autrui ?” L’inspecteur du travail dans une décision officielle ne s’avancerait pas ainsi s’il ne disposait de quelques munitions. La compagnie réunionnaise a désormais jusqu’au 8 avril pour faire appel de cette décision. Si elle devait être confirmée, David Rocher qui n’a pas l’intention de réintégrer Air Austral demanderait alors la résiliation de son contrat au tort de son employeur et engagerait comme de nombreux autres pilotes l’ont fait avec succès avant lui une action aux prud’hommes afin d’obtenir réparation de son préjudice.

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Le Journal de l'Ile de la Réunion (à suivre)

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(Le prénom de Monsieur Rocher est David. Petite erreur de frappe dans l'article du JIR)

12:34 Écrit par HMC | Commentaires (1)

 
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