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29/05/2010

Spanair : des erreurs et des fautes. Pourquoi ?

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Le 20 août 2008, le vol JKK 5022 décrochait au moment de l’envol : 154 victimes. (lire mon analyse)

 

Erreurs des pilotes

 

-         Non respect des check-lists

 

Fautes des Techniciens de Maintenance (TM)

 

-         Utilisation de glace pour baisser la température de la sonde RAT (CIAIAC Interim Report page 20) : ce n’est pas une procédure de l’Aircraft Maintenance Manual (AMM)

 

-         Ouverture du circuit breaker Z29 et utilisation de la MEL (CIAIAC Interim Report page 3) : Le TM provoque la panne de l’alimentation électrique du réchauffage de la sonde et utilise la MEL pour que le vol puisse être effectué. Le TM n’a pas le droit de provoquer une panne pour en masquer une autre. La MEL n’est utilisable que lorsque la panne est réelle. Extrait du “Master Minimum Equipment List Procedures Manual appendix D page D1/D2: “When an item of equipment is discovered to be inoperative, it is reported by making an entry in the Aircraft Maintenance Record/Logbook as prescribed by JAR. The item is then either rectified or may be deferred per the MEL”. C’est une utilisation abusive de la MEL

 

Pour déterminer les causes de l’accident du 20 août 2008 à Madrid Barajas, il ne faut pas s’arrêter aux erreurs ou fautes du personnel de première ligne (qui expliquent « comment » cet accident s’est produit) mais s’interroger sur le niveau de sécurité de cette compagnie et en particulier sur l’importance des objectifs de ponctualité (punctuality-guarantee). Seule une analyse systémique du contexte de cet accident permettra de comprendre le « pourquoi » de ce drame.

 

La CIAIAC le fera t’elle ?

23:00 Écrit par HMC | Commentaires (0)

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