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23/09/2010

Crash de Perpignan : encore la faillite du retour d’expérience !

(Page 84 du rapport du BEA). « Un événement sur A320 a été rapporté par une compagnie aérienne après la publication du rapport d’étape ».

En fait, il y en a eu 2.

Le BEA ne donne pas la date de ces événements (ni le nom de la compagnie), mais ne précise pas qu’ils sont survenus après l’accident du 27 novembre 2008. Nous avons des raisons de penser que ces 2 incidents graves précurseurs se sont déroulés avant le crash de Perpignan dans une compagnie française.

Si tous les intervenants de l’accident du 27 novembre 2008 avaient bénéficié de ces retours d’expérience, d’une bonne sensibilisation et de bonnes consignes de sécurité, on aurait économisé 7 morts et un avion.

Extraits du rapport du BEA :

« Les circonstances de cet événement ont été déterminées à partir de documents d’entretien, du compte-rendu matériel de l’avion et du témoignage du copilote. Le test sur la sonde 1 a indiqué une sonde bloquée à 5 degrés. Un blocage de la sonde 3 a été constaté au cours de la vérification manuelle de la liberté de mouvement. Le compte-rendu d’examen indique qu’un givrage des résidus boueux et de l’eau a probablement conduit au blocage des sondes lors du vol.

Au cours de ce vol ; la fonction alpha floor ne s’est pas déclenchée. Le PF a constaté que la vitesse était inférieure de dix nœuds à la V alpha max attendue. L’équipage a senti l’avion s’enfoncer et le commandant de bord a décidé d’interrompre la vérification. Le PF a effectué une manœuvre similaire à une récupération de décrochage. Il n’y a pas eu d’alarme de décrochage.

Sur un autre A320 du même exploitant, des valeurs anormales d’incidence ont également été relevées lors d’un vol de contrôle. Les trois sondes ont subi un examen en atelier qui a révélé la présence de fluide dans le corps de deux d’entre elles. »

Ces deux incidents graves sont des événements précurseurs du crash de Perpignan.

18:54 Écrit par HMC | Commentaires (0)

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