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03/10/2010

Crash de Perpignan. Recommandation : le BEA doit disparaître !

Depuis 2006, l’OACI recommande de chercher à comprendre non seulement « comment » un accident s’est produit mais aussi « pourquoi » il a eu lieu. C’est à cette condition que les enquêtes peuvent être efficaces.

bea_causes.jpgEn 2010, le BEA en est toujours à sa méthode archaïque qui se borne à déterminer la cause principale et des facteurs contributifs, la cause principale étant, pour le BEA, celle qui, chronologiquement, est la dernière. Cela permet la plupart du temps de rejeter la responsabilité de l’accident sur les pilotes sans trop détailler les erreurs commises en amont du cockpit. C’est ce que retiennent les médias qui s’empressent de diffuser la bonne parole. Le BEA, dans son entreprise de désinformation, a compris depuis longtemps l’importance d’une « bonne communication » (cf. dossiers de presse Perpignan).

Suite à l’accident de Perpignan en 2008, une enquête effectuée selon les recommandations de l’OACI aurait pu/dû avoir les conclusions suivantes :

COMMENT ? :

·         Perte de contrôle de l’A320

POURQUOI ? (selon le modèle de REASON par ordre chronologique) :

·         Trou dans la plaque « constructeur » : choix technologiques

·         Trou dans la plaque « retour d’expérience » : 2 événements antérieurs non exploités

·         Trou dans la plaque « maintenance » : non respect des procédures

·         Trou dans la plaque « cockpit » : essais basse vitesse effectués de façon improvisée

Le BEA ne modifiera pas la méthode archaïque qu’il utilise avec « efficacité » depuis de nombreuses années. Le BEA doit disparaître pour être remplacé par une nouvelle entité indépendante et efficace.

reason1.gif

12:28 Écrit par HMC | Commentaires (3)

Commentaires

La presse dans ce domaine spécialisé se contente trop souvent de copier/coller les argumentaires tout prêts des 'expert' autoproclamés ou non, voire résume des rapports avec les seuls sous-titres sans analyse critique ou pire copie son voisin ou Google.
Le modèle de Reason a l'avantage de montrer que pour les accidents les 'trous' alignés dans chaque plaque étaient/sont présents pour certains depuis des années (ils ont donc contribué à d'autres accidents, et là c'est criminel).
Laisser supposer que la derniére plaque déficiente dans l'analyse chronologique serait celle qui a fait déborder le vase est une vaste fumisterie, pour être poli. Car si la première plaque ou tout autre intermédiaire n'avait pas existé, l'occurence n'existait pas, ou au plus se résolvait pas un sacré coup de chaud.
Le problème supplémentaire c'est que dans ce cas de quasi-accident le ou les rapports des CDB liés à ces incidents précurseurs sont signalés mais trop souvent pas exploités ou pire carrément étouffés.
C'est l'ensemble des 'trous de Reason' découverts à chaque accident ou alerte qui doivent être impérativement colmatés aussitôt. Mais voilà pour ceux qui raisonnent à courte vue cela aurait un coût trop important. Raisonnement en réalité illusoire: l'accident qui va survenir coûtera bien plus cher.

un lien de la déclaration Mark Rammell du NZALPA
http://www.voxy.co.nz/national/quotnzalpa-supports-critical-findingsquot/5/63886

j'attends les suites pénales de tout ceci en RFA et NZ et surtout les déclarations du procureur Dreno à Perpignan, ou de son successeur... après le CIVI de Toulon et en France en général.

Eh oui, rien ne change rapidement pour garder un statu quo qui a fait ses preuves pour certains intérêts. Souvenons-nous:: 22 juin 2009 -- AF 447 et députée Odile Saugues --
Odile Saugues, ... donne son avis sur le Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA), ...Faites-vous confiance au Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA) pour élucider les causes d'accident?
la suite sur http://af447.20minutes-blogs.fr/archive/2009/06/22/af-447_et-deputee-odile-saugues.html

L'Europe se hâte lentement, soumises à ses inerties et lobbies mais tôt ou tard l'indépendance des enquêtes sur les accidents d'avion devrait être mieux garantie et l'information des familles des victimes devrait être améliorée.

Enquête sur les accidents aériens : le Parlement européen définit des critères stricts http://www.europarl.europa.eu/news/public/focus_page/008-81949-253-09-37-901-20100910FCS81938-10-09-2010-2010/default_p001c006_fr.htm
et
Résolution législative du Parlement européen du 21 septembre 2010 sur la proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile (COM(2009)0611 – C7-0259/2009 – 2009/0170(COD) Textes adoptés en première lecture Mardi 21 septembre 2010 - Strasbourg) lien sous mon pseudo
En attendant les batailles d'arrière-garde et leurs amendements castrateurs.

En espérant aussi pour clore les polémiques - alors qu'on a sans doute déjà presque tous les éléments - qu'on va continuer par une recherche victorieuse des boîtes noires de l'AF447. Je suis étonné que le rapport et la méthodologie des 'scientifiques' pour déterminer la zone de recherche (en anglais,daté du 30 juin 2010 et résumé en français voir http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/vol.af.447.php ) des boites noires n'ait pas été plus décortiqué. Car de deux choses l'une: les appareils de recherches sont passés au-dessus sans rien y voir, ou ce n'était pas la bonne zone, et dans les deux cas...

Écrit par : Jean E. | 03/10/2010

Salut,

Pas directement en rapport .. mais peut certainement conçerner la vie future du BEA (en fait lui faciliter la vie ...)

http://www.europarl.europa.eu/news/public/focus_page/008-81949-253-09-37-901-20100910FCS81938-10-09-2010-2010/default_p001c006_fr.htm

Le prétexte principal est apparement de protéger les sources .. je veut dire .. que les pilotes ne se sentent pas inquiétés ou menacés d'éventuelles poursuites lors de leur retour d'expérience ou témoignages ...
Je considère cela comme une arme a double tranchant ....

Écrit par : Dumoulin | 05/10/2010

Le BEA a accepté la participation NZ et observations: vous avez dit participation?

On lit "...Le projet de rapport final a été soumis XXXpour observations aux représentants accrédités allemand, américain et néozélandaisXXX, conformément à l’article 6.3 de l’Annexe 13. Il a également été envoyé à l’AESA et la DGAC française." dans http://www.bea.aero/fr/enquetes/perpignan/synopsis.pdf Bien.
Je note dans les annexes la dernière page du rapport d-la081127 du BEA (Parution : septembre 2010 après le Document FAA - SAFO 08 024 et en annexe 18 'Observation de l’Etat d’immatriculation et de l’exploitant et réponse du BEA' celles du BFU Allemand (non traduite) sous le titre 'comment on DRAFT final report' en date du 18/08/201 qui exprime qu'un point n'aurait pas été suffisamment discuté ou traité ('discussed') par le rapport.
Il s'agit du 'CHECK GW message' en lien avec le blocage des 2 AoA concluant à l'insuffisance du système d'alerte.
La réponse du BEA est "Cet aspect n’a pas été développé dans le rapport dans la mesure où le caractère XXXatypiqueXXX du vol de l’accident, la décision d’effectuer une vérification des protections en incidence lors de l’approche ainsi que la charge de travail de l’équipage (élevée lors de cette phase de vol par cette vérification, la préparation de l’étape suivante et l’absence de la procédure d’approche dans le FMS) XXXne permettaient pas de faire ressortir des conclusions générales sur l’efficacité du message CHECK GW et par conséquent des enseignements de sécurité.'XXX
Ah bon.
Des pilotes NZ par la déclaration de Mark Rammell que vous avez publié le 1er Octobre ont commencé à donner de la voix après la parution du rapport final. Dois-je croire qu'il n'y aura pas d'autres observations officielles des autres 'représentants accrédités' présents à cette enquête du BEA?
Je pense en particulier aux NZ(AAIB) dont le statut dans l'enquête me paraît flou.
Je lis dans organisation de l'enquête ' En application des dispositions de l’Annexe 13, des représentants accrédités de la République fédérale d’Allemagne (Etat d’immatriculation et d’exploitation de l’avion) et des Etats-Unis (Etat de conception des moteurs) ont été XXXassociésXXX à l’enquête. Les passagers étant de nationalité néo-zélandaise, XXXle BEA a accepté la participation de la Nouvelle-Zélande à l’enquête. Le représentant accrédité néo-zélandaisXXX a demandé l’assistance de l’AAIB.'
Résumons: "Le projet de rapport final a été soumis pour observations aux représentants accrédités allemand, américain et néozélandais" "Le BEA a accepté la participation de la Nouvelle-Zélande à l’enquête". Soumis, bon mais que signifie le BEA avec 'accepté la participation'? Le BEA n'aurait-il pas demandé, reçu ou accepté de recevoir des observations officielles finales des 'représentants accrédités néozélandais', car si oui elles auraient été publiées enfin de rapport? Ou alors les autorités NZ ne se veulent pas concernées, ainsi la messe serait dite en vue de la partie financière pénale qui va se jouer visant principalement les partie allemande et française?

Actuellement à Montréal 37° session de l'OACI du 28 Septembre au 8 Octobre 2010 http://www.icao.int/icao/en/assembl/a37/
Voir aussi OACI ICAO ASSEMBLÉE — 37e SESSION COMMISSION TECHNIQUE Point 46 : Autres questions à examiner par la Commission technique PRÉSENTATION D’OBSERVATIONS EN ANNEXE AU RAPPORT FINAL D’ENQUÊTE SUR UN ACCIDENT ET MISE EN ŒUVRE DES RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ A37-WP/130 TE/62 3/9/10 NOTE DE TRAVAIL lien sous pseudo

Écrit par : Jean E. | 05/10/2010

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