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29/10/2010

Le retour d’expérience encore…

Début octobre, Air et Cosmos a publié cette information.

AIR ET COSMOS-Retour d-exp-rience[1].jpg

Commentaires :

 

-         Il est tout à fait curieux que l’OACI, l’IATA, la FAA et l’EASA (re)découvrent en 2010 l’importance du retour d’expérience

-         L’organisation et la réglementation existantes sont suffisantes pour que l’échange d’informations soit performant

-         Il est surtout nécessaire de s’assurer que la DGAC « sache quoi faire » du retour d’expérience et que l’EASA ne néglige pas cette très importante étape de la prévention des accidents (lire les notes précédentes)

 

Enfin, les familles des victimes de l’accident de Charm el Cheikh en 2004 apprécieront que le statut « compagnie poubelle » de la compagnie Flash Airlines soit enfin reconnu…

01:18 Écrit par HMC | Commentaires (0)

26/10/2010

Sécurité des vols : la fin sans aucun doute (suite)

(lire les 2 notes précédentes)

 

Que l’EASA, en Europe, néglige le retour d’expérience et que la DGAC, en France, « ne sache pas quoi en faire » n’est pas du tout étonnant. Ces deux instances maintiennent la sécurité du transport aérien à un niveau qui ne pénalise pas les objectifs industriels et commerciaux des uns et des autres… tout en affirmant, de façon très hypocrite, maintenir la sécurité « à son plus haut niveau ».

09:53 Écrit par HMC | Commentaires (0)

18/10/2010

Sécurité des vols : la fin sans aucun doute…

modal-transport-logo-h90.jpg

Dans un transport aérien où les banquiers, les financiers et les biznessmen dictent leur loi sans aucun contre-pouvoir, la désorganisation du retour d’expérience en Europe, déjà stigmatisée par l’OACI dans son audit de 2008 (relire la note du 6 octobre dernier) démontre que la Sécurité des vols est définitivement reléguée dans les oubliettes.

Le niveau de sécurité du transport aérien avait progressé de façon constante, depuis son avènement en 1919 avec l’Aéropostale, grâce essentiellement au retour d’expérience. La connaissance acquise par chacun était transmise à tous et chacun pouvait bénéficier de la totalité des connaissances apportées par l’ensemble.

En Europe, les rapports d’incidents sont collectés et stockés dans la base de données ECCAIRS.

Dans son rapport sur la proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile* (12 août 2010), le rapporteur Christine de Veyrac affirme en page 63 : « personne n'est charge d'analyser les données contenues sur ECCAIRS au niveau européen. »

Ainsi, il est évident que l’Europe, qui est en charge de la sécurité du transport aérien depuis 2003, n’a rien à faire du retour d’expérience.

rousse.jpgEn France, l’état du retour d’expérience est tout aussi catastrophique. C’est la Direction de la sécurité de l’aviation civile, dont Florence Rousse est la responsable, qui, selon l’arrêté du 19 décembre 2008 dans son article 19, met en place le système de recueil d'événements et assure le suivi des incidents notamment au travers de la base de données ECCAIRS. Or, ce haut fonctionnaire affirmait sur Europe N°1** le 30 novembre 2009 : « Qu’est-ce qu’on va faire d’une base de données aussi grosse pour qu’on puisse réellement en tirer une utilité. Aujourd’hui, je ne suis pas sûre qu’on le sache vraiment »

Tout cela est… tellement triste ! C’est la fin de la Sécurité des vols sans aucun doute.

*http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//NONSGML+REPORT+A7-2010-0195+0+DOC+PDF+V0//FR

**http://www.europe1.fr/Info/Actualite-France/Societe/Cacophonie-sur-la-securite-aerienne/(gid)/257432

10:58 Écrit par HMC | Commentaires (3)

17/10/2010

AF 447 : il n’y a plus aucun doute !

(reprise : cette note a été éditée le 1er janvier 2010)

 

L’incohérence des vitesses mesurées résultant du blocage des sondes Pitot est un événement qui peut occasionner des victimes avec généralement la destruction de l’avion ! Cet événement peut amener les pilotes à une charge de travail excessive qui ne leur permet plus d’assurer leurs tâches avec précision ou de les mener à terme !

C’est la FAA qui l’affirme plusieurs fois dans ce document daté du 9 septembre 2009 en utilisant simplement 2 mots : « unsafe condition » !

définition_UC.jpgLe BEA nous a bien obligeamment rappelé la définition d’une « unsafe condition » dans son rapport du 17 décembre dernier.

Ce que la FAA à affirmé, l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) n’a pas voulu ou osé le dire… tout en le disant quand même.

Lorsque, en août 2009, l’élimination de la sonde Pitot Thalès AA, celle qui équipait l’A-330 du vol AF 447, est jugée obligatoire, l’EASA a diffusé une « airworthiness directive » (AD) en prétendant qu’il s’agissait d’une simple mesure de précaution.

Une AD pour une mesure de précaution, ça n’existe pas !

Lorsque le constructeur et l’EASA détectent un problème qui n’est pas une « unsafe condition » mais qui demande une réponse, l’EASA publie un SAFETY INFORMATION BULLETIN (SIB).

Extrait du document de l’EASA intitulé « Continuing Airworthiness of Type Design (CAP) » (mars 2008). Page 39 :

Only when design related issues which may lead to unsafe condition are considered likely to exist or develop, issuance of an airworthiness directive is warranted.

Et

Information may be available to EASA related to airworthiness concerns on aircraft under national registers, but for which insufficient evidence exists to qualify this as an ‘unsafe condition’. In such a case, the PCM[1] may elect the publication of an SIB, containing information for the safe operation of the affected aircraft.

Pour faire disparaître la sonde Pitot Thalès AA, l’EASA a publié une AD et non pas un SIB.

Il y avait donc bien une « unsafe condition » qui nécessitait une réponse !

Cette réponse est arrivée bien tardivement car les pilotes du vol AF 447 n’avaient pas été prévenus de l’existence de cette « unsafe condition » potentielle !

On leur avait demandé de s'accommoder du défaut des sondes Pitot Thalès AA et d'assurer la responsabilité de cette « unsafe condition » par l'application d'une check-list alors que, selon sa définition, une « unsafe condition » peut entraîner l’équipage dans une détresse physique ou charge de travail excessive qui ne lui permet plus d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme.



[1] PCM = Project Certification Manager (EASA staff)

 

10:55 Écrit par HMC | Commentaires (7)

15/10/2010

CHUUUT... Faites ce que je dis... mais ne dites pas ce que je fais !

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11:21 Écrit par HMC | Commentaires (0)

14/10/2010

Yemenia encore… mais tout va bien !

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NON RESPECT DES PROCEDURES

VIOLATION DELIBEREE DES REGLES DE SECURITE

Dans une question écrite publiée au JO le 12 octobre dernier, le député de l’île de la Réunion Jean-Claude Fruteau attire l'attention du secrétaire d'État chargé des transports Bussereau sur le très grave incident survenu le 24 août 2010 au large de la côte nord de Madagascar entre un Boeing 777 de la compagnie Air Austral (vol UU 972) et un Airbus A-330 de la compagnie Yemenia (vol IY 628).

 

« Alors que l'appareil de la compagnie Air Austral effectuait la liaison Paris-Lyon-La Réunion et volait à son altitude de croisière, une alarme du système d'alerte de trafic et d'évitement de collision (TCAS) s'est déclenchée en raison de la proximité de l'aéronef de la compagnie Yemenia. Cet appareil, en provenance de Sanaa (Yemen) et en direction de Moroni (Comores), a, sans en avoir préalablement averti le centre de contrôle aérien de Tananarive (Madagascar), entamé sa descente pénétrant ainsi dangereusement dans le couloir aérien de l'avion d'Air Austral. Heureusement, les systèmes d'alerte embarqués ont permis d'éviter un éventuel incident entre les deux appareils. Néanmoins, le déclenchement de ce filet de sécurité révèle que les règles élémentaires de navigation aérienne n'ont pas été respectées par l'avion de Yemenia. Il s'agit d'une erreur grossière de pilotage qui aurait pu coûter la vie de plusieurs centaines de passagers. Aussi, il lui demande de lui indiquer si une enquête relative à cet incident a été ou sera diligentée sous l'égide du Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA) ainsi que les mesures qui pourraient être prises à l'encontre de cette compagnie aérienne dont les manquements graves dans le domaine de la sécurité aérienne apparaissent comme récurrents. »

 

Mais non, tout va bien Monsieur Fruteau.

 

L’EASA s’est rendue sur place en décembre 2009 afin de contrôler la situation de Yemenia en matière de sécurité. L’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation, que le monde entier nous envie, a démontré* que l’administration du Yémen est en mesure d'effectuer une surveillance effective de cette compagnie et donc de garantir qu’elle est à même de maintenir la sécurité d'exploitation dans le respect des normes de l'OACI. Elle a également démontré que le contrôle et la supervision des activités de Yemenia sont « adéquats pour garantir l'exploitation dans le respect des exigences de son CTA. »

 

Voyagez tranquilles braves passagers, l’EASA veille…

 .

Note : Que va faire Bussereau car il y a urgence ??????

 

 

*RÈGLEMENT (UE) N° 273/2010 DE LA COMMISSION аu 30 mars 2010 modifiant le règlement (CE) n o 474/2006 établissant la liste communautaire des transporteurs aériens qui font l'objet d'une interdiction d'exploitation dans la Communauté

05:36 Écrit par HMC | Commentaires (1)

10/10/2010

AF 447 : ce que le BEA ne dira pas...

reason_af447.jpg

AMEN

18:38 Écrit par HMC | Commentaires (0)

07/10/2010

Crash de Perpignan : communiqué de presse de l’Union Française des Pilotes de Ligne

Image1.jpg

« Des enquêtes plus efficaces et plus indépendantes sur les causes des accidents aériens sont essentielles pour améliorer la sécurité du trafic aérien. » recommandait la Commission européenne le 29 octobre 2009. Le rapport final du BEA concernant l’accident d’un A 320 à Perpignan en novembre 2008 en est la parfaite illustration.

 

Le rapport du BEA est incomplet.

 

LIRE

 

08:35 Écrit par HMC | Commentaires (0)

06/10/2010

AF 447 : l'EASA et les Etats mis en cause dans le retour d'expérience

finding_oaci.jpg
.
Nous l'avons souvent affirmé, la faillite du retour d'expérience est une des causes de l'accident du vol AF 447. L'audit de l'OACI confirme cette analyse. (pour me contacter : safety_first@orange.fr )

17:22 Écrit par HMC | Commentaires (0)

03/10/2010

Crash de Perpignan. Recommandation : le BEA doit disparaître !

Depuis 2006, l’OACI recommande de chercher à comprendre non seulement « comment » un accident s’est produit mais aussi « pourquoi » il a eu lieu. C’est à cette condition que les enquêtes peuvent être efficaces.

bea_causes.jpgEn 2010, le BEA en est toujours à sa méthode archaïque qui se borne à déterminer la cause principale et des facteurs contributifs, la cause principale étant, pour le BEA, celle qui, chronologiquement, est la dernière. Cela permet la plupart du temps de rejeter la responsabilité de l’accident sur les pilotes sans trop détailler les erreurs commises en amont du cockpit. C’est ce que retiennent les médias qui s’empressent de diffuser la bonne parole. Le BEA, dans son entreprise de désinformation, a compris depuis longtemps l’importance d’une « bonne communication » (cf. dossiers de presse Perpignan).

Suite à l’accident de Perpignan en 2008, une enquête effectuée selon les recommandations de l’OACI aurait pu/dû avoir les conclusions suivantes :

COMMENT ? :

·         Perte de contrôle de l’A320

POURQUOI ? (selon le modèle de REASON par ordre chronologique) :

·         Trou dans la plaque « constructeur » : choix technologiques

·         Trou dans la plaque « retour d’expérience » : 2 événements antérieurs non exploités

·         Trou dans la plaque « maintenance » : non respect des procédures

·         Trou dans la plaque « cockpit » : essais basse vitesse effectués de façon improvisée

Le BEA ne modifiera pas la méthode archaïque qu’il utilise avec « efficacité » depuis de nombreuses années. Le BEA doit disparaître pour être remplacé par une nouvelle entité indépendante et efficace.

reason1.gif

12:28 Écrit par HMC | Commentaires (3)

01/10/2010

Crash de Perpignan : honte aux médias et chroniqueurs !

OPINION (Association des pilotes de ligne néo-zélandais):

 

mark_edited.jpgThe print media should be ashamed of itself for printing headlines such as Pilots blamed for Air NZ crash in relation to the accident in Perpignan in 2008. Accident investigation has moved on from apportioning blame to those involved in accidents.

 

Two things are clear.

 

First, a critical failure occurred and this failure was not enunciated to the pilots.

 

Second, the aircraft automation safety system failed because of that critical failure.

 

Therefore, it can be said that had the sensors not frozen, the accident wouldn't have occurred. This failure was beyond the pilots' control and knowledge; additionally, it's not clear whether the accident wouldn't still have occurred had the flight manoeuvre been carried out at 14,000 feet instead of 3000ft.

 

Two sensors failed with no warning to the pilots. This led them unknowingly into a potentially dangerous and non-recoverable situation.

 

The media should not be so quick to apportion blame. Aviation is much safer for investigations that do not do this. The media should take a lesson in aviation safety and contribute, as opposed to detract from it. The accident report did that. We must learn from the lessons of the past.

 

MARK RAMMELL

President, NZ Air Line Pilots' Association

12:48 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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