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29/10/2010

Le retour d’expérience encore…

Début octobre, Air et Cosmos a publié cette information.

AIR ET COSMOS-Retour d-exp-rience[1].jpg

Commentaires :

 

-         Il est tout à fait curieux que l’OACI, l’IATA, la FAA et l’EASA (re)découvrent en 2010 l’importance du retour d’expérience

-         L’organisation et la réglementation existantes sont suffisantes pour que l’échange d’informations soit performant

-         Il est surtout nécessaire de s’assurer que la DGAC « sache quoi faire » du retour d’expérience et que l’EASA ne néglige pas cette très importante étape de la prévention des accidents (lire les notes précédentes)

 

Enfin, les familles des victimes de l’accident de Charm el Cheikh en 2004 apprécieront que le statut « compagnie poubelle » de la compagnie Flash Airlines soit enfin reconnu…

01:18 Écrit par HMC | Commentaires (0)

26/10/2010

Sécurité des vols : la fin sans aucun doute (suite)

(lire les 2 notes précédentes)

 

Que l’EASA, en Europe, néglige le retour d’expérience et que la DGAC, en France, « ne sache pas quoi en faire » n’est pas du tout étonnant. Ces deux instances maintiennent la sécurité du transport aérien à un niveau qui ne pénalise pas les objectifs industriels et commerciaux des uns et des autres… tout en affirmant, de façon très hypocrite, maintenir la sécurité « à son plus haut niveau ».

09:53 Écrit par HMC | Commentaires (0)

18/10/2010

Sécurité des vols : la fin sans aucun doute…

modal-transport-logo-h90.jpg

Dans un transport aérien où les banquiers, les financiers et les biznessmen dictent leur loi sans aucun contre-pouvoir, la désorganisation du retour d’expérience en Europe, déjà stigmatisée par l’OACI dans son audit de 2008 (relire la note du 6 octobre dernier) démontre que la Sécurité des vols est définitivement reléguée dans les oubliettes.

Le niveau de sécurité du transport aérien avait progressé de façon constante, depuis son avènement en 1919 avec l’Aéropostale, grâce essentiellement au retour d’expérience. La connaissance acquise par chacun était transmise à tous et chacun pouvait bénéficier de la totalité des connaissances apportées par l’ensemble.

En Europe, les rapports d’incidents sont collectés et stockés dans la base de données ECCAIRS.

Dans son rapport sur la proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile* (12 août 2010), le rapporteur Christine de Veyrac affirme en page 63 : « personne n'est charge d'analyser les données contenues sur ECCAIRS au niveau européen. »

Ainsi, il est évident que l’Europe, qui est en charge de la sécurité du transport aérien depuis 2003, n’a rien à faire du retour d’expérience.

rousse.jpgEn France, l’état du retour d’expérience est tout aussi catastrophique. C’est la Direction de la sécurité de l’aviation civile, dont Florence Rousse est la responsable, qui, selon l’arrêté du 19 décembre 2008 dans son article 19, met en place le système de recueil d'événements et assure le suivi des incidents notamment au travers de la base de données ECCAIRS. Or, ce haut fonctionnaire affirmait sur Europe N°1** le 30 novembre 2009 : « Qu’est-ce qu’on va faire d’une base de données aussi grosse pour qu’on puisse réellement en tirer une utilité. Aujourd’hui, je ne suis pas sûre qu’on le sache vraiment »

Tout cela est… tellement triste ! C’est la fin de la Sécurité des vols sans aucun doute.

*http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//NONSGML+REPORT+A7-2010-0195+0+DOC+PDF+V0//FR

**http://www.europe1.fr/Info/Actualite-France/Societe/Cacophonie-sur-la-securite-aerienne/(gid)/257432

10:58 Écrit par HMC | Commentaires (3)

17/10/2010

AF 447 : il n’y a plus aucun doute !

(reprise : cette note a été éditée le 1er janvier 2010)

 

L’incohérence des vitesses mesurées résultant du blocage des sondes Pitot est un événement qui peut occasionner des victimes avec généralement la destruction de l’avion ! Cet événement peut amener les pilotes à une charge de travail excessive qui ne leur permet plus d’assurer leurs tâches avec précision ou de les mener à terme !

C’est la FAA qui l’affirme plusieurs fois dans ce document daté du 9 septembre 2009 en utilisant simplement 2 mots : « unsafe condition » !

définition_UC.jpgLe BEA nous a bien obligeamment rappelé la définition d’une « unsafe condition » dans son rapport du 17 décembre dernier.

Ce que la FAA à affirmé, l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) n’a pas voulu ou osé le dire… tout en le disant quand même.

Lorsque, en août 2009, l’élimination de la sonde Pitot Thalès AA, celle qui équipait l’A-330 du vol AF 447, est jugée obligatoire, l’EASA a diffusé une « airworthiness directive » (AD) en prétendant qu’il s’agissait d’une simple mesure de précaution.

Une AD pour une mesure de précaution, ça n’existe pas !

Lorsque le constructeur et l’EASA détectent un problème qui n’est pas une « unsafe condition » mais qui demande une réponse, l’EASA publie un SAFETY INFORMATION BULLETIN (SIB).

Extrait du document de l’EASA intitulé « Continuing Airworthiness of Type Design (CAP) » (mars 2008). Page 39 :

Only when design related issues which may lead to unsafe condition are considered likely to exist or develop, issuance of an airworthiness directive is warranted.

Et

Information may be available to EASA related to airworthiness concerns on aircraft under national registers, but for which insufficient evidence exists to qualify this as an ‘unsafe condition’. In such a case, the PCM[1] may elect the publication of an SIB, containing information for the safe operation of the affected aircraft.

Pour faire disparaître la sonde Pitot Thalès AA, l’EASA a publié une AD et non pas un SIB.

Il y avait donc bien une « unsafe condition » qui nécessitait une réponse !

Cette réponse est arrivée bien tardivement car les pilotes du vol AF 447 n’avaient pas été prévenus de l’existence de cette « unsafe condition » potentielle !

On leur avait demandé de s'accommoder du défaut des sondes Pitot Thalès AA et d'assurer la responsabilité de cette « unsafe condition » par l'application d'une check-list alors que, selon sa définition, une « unsafe condition » peut entraîner l’équipage dans une détresse physique ou charge de travail excessive qui ne lui permet plus d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme.



[1] PCM = Project Certification Manager (EASA staff)

 

10:55 Écrit par HMC | Commentaires (7)

15/10/2010

CHUUUT... Faites ce que je dis... mais ne dites pas ce que je fais !

mime001[1].jpg

11:21 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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