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16/11/2010

TAM 3054 : 4 ans et 199 morts de retard

AFP_151108.jpgLe 17 juillet 2007, l’Airbus A320 PR-MBK de la compagnie TAM sortait de la piste 35L à Congonhas Sao Paulo (Brésil), provoquant la mort de 199 personnes. Le 10 novembre 2010, l’EASA et Airbus envisagent des mesures de prévention avec 4 ans de retard. Explications :

Un précurseur qui n’aura servi à rien

18 octobre 2004. Le vol Transasia 536, un A 320, se présente à l’atterrissage sur la piste 10 de l’aéroport de Taipei (Taiwan). La Reverse du réacteur n°2 est indisponible. La gestion de la poussée est effectuée par le système auto-manettes, la sortie automatique des spoilers et le freinage automatique de l’avion sont sélectés. Il pleut, la piste est mouillée. Dans le système Airbus, les manettes de poussée ne suivent pas le régime des réacteurs, elles sont figées à la position initiale sélectée, ce qui peut amener les pilotes à les « oublier ».

Juste avant l’atterrissage, l’annonce automatique RETARD est activée pour rappeler aux pilotes de réduire la poussée des réacteurs au ralenti. Après l’atterrissage, le pilote aux commandes active la Reverse du réacteur N°1 ce qui neutralise l’annonce RETARD, mais il ne réduit pas la manette du réacteur N°2 au ralenti ce qui entraîne le non déploiement des spoilers, la non activation du freinage automatique et l’augmentation de la poussée du réacteur N°2 à la valeur correspondant à la position de la manette. Le pilote freine avec 15 secondes de retard et ne peut empêcher l’A 320 de sortir de la piste à son extrémité, il n’y a pas de blessé.

En page 95 de son rapport rendu en 2006, l’Aviation Safety Council (ASC), Taiwan, affirme qu’il est nécessaire qu’une alarme ne cesse de rappeler aux pilotes de réduire les manettes de poussée des réacteurs jusqu’à ce que cette réduction soit effective « afin de diminuer la probabilité d’un accident dû à une erreur humaine ». Le rapport de l’ASC est sans ambiguïté, le fait que l’alarme RETARD ait cessé lorsque le pilote a activé la Reverse N°1 représentait un risque.

L’ASC recommande à Airbus de revoir la conception des alarmes à la disposition des pilotes de façon que l’alarme RETARD persiste jusqu’à ce que les manettes des réacteurs soient dans la position du ralenti.

Airbus développe alors une amélioration de la signalisation en proposant seulement, sans la rendre obligatoire, une alarme ECAM informant les pilotes qu’une manette de poussée est dans une position au dessus du ralenti (H2F3). L’EASA qui est en charge de la sécurité du transport aérien en Europe depuis 2003 laisse faire mais jugera, avec 4 ans et 199 morts de retard, que cette modification est inefficace ainsi que nous le verrons plus loin. L’A 320 PR MBK du vol TAM 3054 n’en était pas équipé. Le non respect de la recommandation de l’ASC fut une des causes de la mort de 199 personnes.

Conséquence : 199 victimes

17 juillet 2007. L’Airbus A320 PR-MBK de la compagnie TAM se présente à l’atterrissage sur la piste 35L à Congonhas Sao Paulo (Brésil). Il pleut. La longueur de la piste disponible pour l’atterrissage est 1880 m. Confirmée glissante lorsqu’elle est mouillée, des travaux de réfection de cette piste ont été interrompus le 29 juin 2007, date imposée pour que le trafic aérien soit optimal au début des vacances scolaires. Elle n’a pas encore été rainurée pour permettre une bonne évacuation de l’eau. Cette piste ne comporte pas de RESA (aire de sécurité d’extrémité de piste dépourvue d’obstacle).

L’A 320 du vol TAM 3054 est dans la configuration suivante : Reverse du réacteur n°2 indisponible, gestion automatique de la poussée des réacteurs, freinage automatique, sortie automatique des spoilers, équipage soumis à un stress important dû à l’état de la piste.

Comme dans le cas précédent, l’annonce automatique RETARD est activée juste avant l’atterrissage pour rappeler aux pilotes de réduire la poussée des réacteurs au ralenti. Après l’atterrissage, le pilote aux commandes active la Reverse du réacteur N°1 ce qui neutralise l’annonce RETARD, mais ne positionne pas la manette du réacteur N°2 au ralenti ce qui entraîne le non déploiement des spoilers, la non activation du freinage automatique et l’augmentation de la poussée du réacteur N°2 à la valeur correspondant à la position de la manette. Le pilote freine avec 11 secondes de retard et ne peut empêcher la sortie de piste de l’A 320 qui franchit une route et s’encastre dans un hangar : 199 victimes.

L’EASA et Airbus : 199 morts de retard

Suite à la diffusion par Airbus du Service Bulletin A320-31-1334 Révision 02, le 10 novembre 2010 l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) propose une « Airworthiness Directive » (donc obligatoire) qui décrit la nécessité d’améliorer la façon dont les pilotes d’A 320 sont informés d’une éventuelle position asymétrique des manettes de poussée (PAD 10-115) en introduisant une « Enhanced RETARD logic » (amélioration de la logique du système RETARD) ainsi que le souhaitait l’ASC en 2006… L’EASA précise que cette asymétrie dans la position des manettes peut entraîner la perte de contrôle de l’avion… et que la modification H2F3 proposée initialement par Airbus ne doit plus être installée sur les avions de type A 320.

Ainsi, il aura fallu 199 morts pour qu’Airbus et l’EASA prennent conscience que les recommandations de Taiwan devaient être suivies.

 

LIRE le document de l'EASA

04:17 Écrit par HMC | Commentaires (1)

Commentaires

L'ironie du sort est que le père de ma fille avait une réservation sur ce vol de la TAM, mais il a du annuler au dernier moment........pour ensuite, 2 ans plus tard, se trouver parmis les victimes du vol AF447.

Écrit par : tyson | 17/11/2010

Les commentaires sont fermés.

 
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