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25/11/2010

AF 447 : mise au point

reason_af447.jpgAir France a remis à la justice un mémorandum sur l'accident du vol Rio-Paris dans lequel la compagnie s'estime irréprochable et met indirectement en cause Airbus et Thales, fabricant des sondes Pitot défectueuses. (Le Point.fr)

 

C’est une nouvelle phase qui commence. La bagarre entre les différents responsables de ce drame débute par une offensive d’AF. Il est donc utile de rappeler ici les obligations des uns et des autres.

 

Le défaut des sondes Pitot Thalès AA et des normes de certification déclarées obsolètes depuis 1995 ont créé une « unsafe condition » qui, selon sa définition, peut entraîner l’équipage dans une détresse physique ou charge de travail excessive ne lui permettant plus d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme.

Cette définition est à rapprocher de l’incident grave qui caractérise l’incohérence des vitesses mesurées : pannes multiples de plusieurs systèmes de bord qui gênent fortement la conduite de l'avion. La charge de travail de l’équipage est excessive.

Entre 02h10min10sec et 02h14min26sec le 1er juin 2009, le système ACARS du vol AF 447 a émis 24 messages d’anomalies techniques à l’attention du centre de maintenance d’Air France à Roissy, dont 21 sont directement corrélées au blocage des sondes Pitot. Toutes ces anomalies ont entrainé la nécessité pour l’équipage d’exécuter 9 procédures ECAM, 1 procédure QRH et 3 procédures papier dans un laps de temps très réduit. C’est une charge de travail excessive.

Le rapport émis par la compagnie ACA dans lequel l’OSV fait état d’un contexte « extrêmement chargé » et l’ASR rédigé par le CDB du vol AF 908 au cours duquel l’équipage a lancé un message de détresse confirment bien, si besoin, l’existence d’une « unsafe condition » lorsque les sondes Pitot sont bloquées.

 

L’EASA, Airbus, la DGAC, le BEA et Air France avait l’obligation d’éliminer cette « unsafe condition » selon les Lois, règlements et directives en vigueur :

  • Les nombreux incidents graves précurseurs du drame AF 447 nécessitaient une réponse de l’EASA sans délai. Il a fallu 228 victimes pour que l’EASA se décide !
  • La sonde Pitot Thalès AA ne fonctionne pas dans une partie du domaine de vol de l’A 330 : en présence de forte pluie ou de cristaux de glace. Airbus a commencé à avoir des problèmes avec la sonde AA dès 1999, quelques mois après que la DGAC ait imposé son utilisation par une AD. Il a fallu 228 victimes pour que cette sonde disparaisse !
  • La DGAC était en charge de la certification et du suivi de la navigabilité jusqu’en 2003, puis l’EASA a pris le relais. Dès la confirmation du défaut de la sonde Pitot Thalès AA en 1999, dont elle avait assuré la certification, la DGAC devait éliminer cette sonde ou diffuser une consigne opérationnelle du genre : « Les avions équipés de sondes Pitot Thalès AA sont priés d’éviter les cristaux de glace et les fortes pluies »
  • Le BEA a ignoré tous les incidents graves précurseurs de ce drame et donc n’a fait aucune recommandation.
  • En novembre 2008, Air France avait enregistré 6 incidents graves précurseurs (A330/340). Il y en aura 15. Air France avait l’obligation d’analyser ces événements et de prendre des mesures correctrices. Air France s’est contentée à cette époque de demander à ses équipages d’être « vigilants » et de demander à ses mécaniciens de remplacer les sondes Pitot Thalès AA par les sondes Thalès BA « sur panne ».

20:08 Écrit par HMC | Commentaires (0)

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