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26/12/2010

L’hyper complexité des systèmes a des limites qu’Airbus ignore.

whistleblower.jpgLes médias se sont bien gardés d’informer le public qu’Airbus a été critiqué ou prié à plusieurs reprises de revoir sa copie à propos de l’hyper complexité de ses systèmes :

 

·        Le 17 juillet 2007, un Airbus A320 de la compagnie TAM sortait de la piste 35L à Congonhas Sao Paulo (Brésil), provoquant la mort de 199 personnes. Dans son rapport final le CENIPA brésilien affirme que le concept des automatismes de l’A 320 ne permet pas aux pilotes de toujours avoir une bonne connaissance de la situation :

 

The concept of the automation in the A-320 does not always allow the pilot to know exactly how the operations are being performed by the system.

 

·        Le 27 novembre 2008, l’équipage d’un A 320 perdait le contrôle de son avion à basse altitude au dessus de la mer à proximité de Perpignan. L’accident faisait 7 victimes. Au cours de ce vol, le blocage de 2 sondes d’incidence avait entrainé le calcul erroné des vitesses caractéristiques (Vαprot et Vαmax), le rejet de l’ADR 3, le passage en loi directe et avait rendu la compensation automatique inopérante. Cette succession d’automatismes dans un système très complexe n’a pas été perçue par l’équipage. Les pilotes n’ont pas compris ce qu’il se passait. Dans son rapport final le BEA recommandait de façon très diplomatique à l’Agence Européenne pour la sécurité de l’Aviation (EASA) de faire en sorte que les pilotes soient mieux informés de la situation lors de la reconfiguration des systèmes Airbus :

 

Le BEA recommande que l’AESA effectue une étude de sécurité en vue d’améliorer les normes de certification des systèmes d’avertissement des équipages lors des reconfigurations des systèmes de commandes de vol

 

·        Le 28 juin 2010, l’EASA alertait les exploitants d’avions de type A 330/A 340 que, dans certain cas, une panne d’un réacteur au décollage pouvait entraîner une abattée vers le sol et limiter les possibilités du pilote pour contrer le phénomène :

 

This condition leads to a movement of the elevators to the zero position, which induces a pitch down movement instead of a pitch up movement needed to lift off. In addition, it leads to a limitation of the pilot control on pitch axis and limits the pilot capacity to counter the pitch down movement during this flight phase, which constitutes an unsafe condition.

 

·        Le 24 août 2010, au cours d’un vol entre Khartoum et Beirut, un Airbus A 320 subissait une panne électrique annoncée de façon imprécise aux pilotes et provoquait l’activation incontrôlée du trim de la gouverne de direction. L’AAIB britannique recommandait à Airbus que les équipages A 320 en soient informés :

 

Safety Recommendation 2010-092 : It is recommended that Airbus alert all operators of A320-series aircraft of the possibility that an electrical power generation system fault may not be clearly annunciated on the ECAM, and may lead to uncommanded rudder trim operation.

 

***

 

A cause de l’hyper complexité des systèmes Airbus, il peut arriver que les pilotes ne comprennent pas ce que font les automatismes et, pire, qu’ils ne sachent pas quoi faire pour se sortir d’une situation qu’ils ne maîtrisent plus !

 

L’hyper complexité des systèmes a des limites qu’Airbus ignore.

08:12 Écrit par HMC | Commentaires (1)

Commentaires

Bonjour,

C'est amusant, en première lecture, on croirait un article parrainé par Boeing ! En effet, si l'hyper-complexité des système modernes ne fait aucun doute, elle n'a rien de spécifique à Boeing...
Il est clair que nous sommes aujourd'hui entourés de systèmes dont la complexité nous dépasse de loin. C'est pour cette raison que les manoeuvres de Perpignan auraient dues être effectuées par des pilotes d'essai, mieux entraînés à faire face aux situation exotiques et à la préparation de vols dans des configuration particulières, y compris sur des avions "douteux" suite à une intervention technique.
Parallèlement, la complexité des systèmes induit un entraînement poussé des équipages dans le domaine des traitements de pannes, au détriment malheureusement d'un "sens de l'air" de moins en moins développé sur des avions qu'il n'est pas question de "piloter aux fesses".
Sans aller sur des systèmes encore plus complexes, comme par exemple un avion de combat moderne, ni même rester sur des chaudières de haute criticité sinon technologie comme les centrales atomiques, force est de constater que, jusque dans le quotidien, l'arbitrage fait pour rendre intelligible à un utilisateur ayant la qualification minimale (sans vouloir remettre en cause la personne elle même, c'est le système que les formate ainsi). Vous êtes vous déjà demandé qui, entre assistances diverses et automatismes transparents) maîtrisait quoi dans une voiture moderne ?
C'est bel et bien le monde dans lequel nous vivons. Le transport aérien, puisque ce volet tend a focaliser l'attention portée au monde de l'air, est par essence une activité à risque. Libre à chacun d'en accepter ou non les conséquences... et aussi de vouloir en payer le prix où pas (cf l'état du réseau ferroviaire français, où l'essentiel des investissements a été concentré sur quelques projets phares). Le BEA et l'AESA (au delà de sa conquête assoiffée du pouvoir) sont notamment là pour tenter d'améliorer le système... un peu !
Sur ce, bonne année et bons vols à tous !

Écrit par : Ping | 02/01/1999

Les commentaires sont fermés.

 
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