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24/02/2011

AF 447 : la faillite du retour d’expérience confirmée. Quels sont les responsables ?

Ainsi, selon Me Jakubowicz, avocat de l’association Entraide et Solidarité, les experts ont confirmé ce jour « la responsabilité des sondes Pitot dans l'accident, ainsi que l'absence de retour d'expérience sur les multiples incidents liés à ces instruments. »

 

Qui sont les responsables de la faillite du retour d’expérience ?

 

Rappel : Une « unsafe condition ». Le défaut des sondes Pitot Thalès AA et des normes de certification déclarées obsolètes depuis 1995 ont créé une « unsafe condition » qui, selon sa définition, peut entraîner l’équipage dans une détresse physique ou charge de travail excessive ne lui permettant plus d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme. Après l’accident d’AF 447, l’EASA a émis une « airworthiness directive » pour faire disparaître la sonde Pitot Thalès AA défectueuse. Il y avait donc bien une « unsafe condition » qui nécessitait une réponse avant l’accident.

 

Les responsables sont :

 

Le BEA qui a ignoré tous les événements précurseurs et qui n’a donc fait aucune recommandation. Le BEA a fait cette analyse après l’accident ce qui l’a amené à demander tardivement la modification des normes de certification des sondes Pitot. Le BFU allemand avait fait cette recommandation en janvier 1999 !

 

La DGAC qui était en charge de la certification et du suivi de la navigabilité jusqu’en 2003 (l’EASA a pris le relais ensuite). Dès la confirmation du défaut de la sonde Pitot Thalès AA en 1999, dont elle avait assuré la certification, la DGAC devait éliminer cette sonde ou diffuser une consigne opérationnelle du genre : « Les avions équipés de sondes Pitot Thalès AA sont priés d’éviter les cristaux de glace et les fortes pluies »

 

L’EASA qui, selon le règlement EC 216/2008, avait l’obligation avant l’accident :

-         de détecter et d’éliminer cette « unsafe condition »

-         de modifier les normes de certification des sondes Pitot

-         de réagir sans délais pour résoudre les problèmes liés à la sécurité des vols

-         de veiller à ce qu’aucun équipement ne présente un risque « hazardous » dans sa conception

-         de veiller à ce que tous les équipements de l’A 330 fonctionnent dans la totalité de son domaine de vol

-         de prévenir les équipages de l’existence de toute « unsafe condition » potentielle

-         d’informer les équipages de la nécessité d’éviter les zones à risque (présence de cristaux de glace)

-         de prendre en compte toutes les circonstances liées à l’environnement afin qu’aucune « unsafe condition » n’en résulte.

 

AIRBUS qui avait fait le constat de l’insuffisance de la certification des sondes Pitot en 1995. Les cristaux de glace obstruent les sondes ce qui provoque une dégradation sévère du calcul des paramètres de vol. C’est un défaut des sondes Pitot. Selon la réglementation en vigueur le jour de l’accident, Airbus avait l’obligation de corriger ce défaut. Airbus ne l’a pas fait. Airbus a donc commis une faute. Au lieu d’éliminer ce défaut, Airbus a décidé de demander aux pilotes d’en assurer la responsabilité par l’application d’une procédure. La réglementation en vigueur au moment de l’accident n’autorise pas un constructeur à pallier un défaut par l’application d’une procédure. De plus, cette procédure va s’avérer d’une application difficile lors de 2 événements précurseurs. Airbus va l’admettre… 8 mois avant le crash du 1er juin 2009 (rapport de la compagnie ACA), mais ne va rien modifier.

 

Air France qui, le 24 septembre 2008, avait fait part de sa « grande inquiétude » à Airbus à propos des nombreux cas d’incohérence des vitesses mesurées par les sondes Pitot Thalès AA. Mais les responsables de la compagnie Air France ont été incapables de résoudre un grave problème lié à la sécurité des vols, les décisions prises par ces responsables n’étant pas adaptées à la gravité constatée.

En novembre 2008, Air France avait enregistré 6 incidents graves précurseurs (A330/340). Il y en aura 15. Air France s’est contentée à cette époque de demander à ses équipages d’être « vigilants » et de demander à ses mécaniciens de remplacer les sondes Pitot Thalès AA par les sondes Thalès BA « sur panne ».

Compte tenu de cette « grande inquiétude » devant les événements liés au défaut des sondes Pitot et l’absence de solution technique de la part du constructeur, les responsables d’Air France devaient engager les équipages et les services dédiés à la préparation et au suivi des vols à la plus extrême prudence : évitement des zones potentiellement dangereuses par la présence de cristaux de glace notamment lors de la traversée de la Zone de Convergence Intertropicale, choix de routes alternatives plus favorables (UN 741 pour AF 447 par exemple).

En réalité, Air France a commencé à s’interroger… après le crash ! En effet, dans une lettre adressée au Personnel Navigant Technique le 20 octobre 2009, le Directeur des opérations aériennes et le Directeur de la sécurité annonçaient toutes les décisions prises en précisant en préambule : « Nous avons choisi de renforcer nos défenses sur l’ensemble des éléments sur lesquels nous nous sommes interrogés à la suite de l’accident de l’AF 447. »

 

Nier ces responsabilités c’est faire preuve de malhonnêteté intellectuelle…

20:14 Écrit par HMC | Commentaires (0)

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