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29/05/2011

AF 447 : le point sur l’enquête

4d118d2e27d56.jpgLe 2 novembre 2003, les sondes Pitot d’un A 330 de la compagnie TAM se bloquent en croisière dans des conditions de givrage sévère. C’est le premier incident grave de ce type pour un avion équipé de sondes Pitot Thalès AA. Le Pilote Automatique et l’auto-poussée se déconnectent, les commandes de vol passent en loi ALTERNATE. Il s’en suit une réaction très vive des pilotes sur les commandes de vol, d’abord à cabrer ce qui provoque le déclenchement de l’alarme STALL, puis à piquer pour rejoindre le niveau de vol. Il y a 26 blessés. Le système a éliminé automatiquement les informations erronées, les automatismes se sont déconnectés et l’équipage a récupéré brutalement un avion en pilotage manuel. L’effet de surprise prouvé par la réaction des pilotes n’était pas négligeable.

A l’origine, il y a des normes de certification que tout le monde sait obsolètes mais « on » s’en contente (sauf le BFU allemand qui en recommande la modification en 1999) et donc un équipement défectueux : les sondes Pitot.

En 2001, la FAA prévient que l’incohérence des vitesses mesurées est une « unsafe condition » potentielle et que les pilotes pourraient perdre le contrôle de leur avion.

Airbus demande aux pilotes d’assumer la responsabilité de ce défaut par l’application d’une procédure dont il admettra la nécessité de la modification 8 mois avant le crash. Pour le constructeur, la perte d’indications de vitesses ne constitue pas une « potential unsafe condition » au regard des définitions réglementaires*. Néanmoins, Airbus recommande sans l’exiger le remplacement des sondes AA par un nouveau type de sondes, les BA.

Malgré de nombreux incidents dont certains graves**, l’EASA pense également que « l’unsafe condition » n’est pas démontrée et qu’il convient d’attendre avant de diffuser une « Airwothiness Directive » pour exiger le changement des sondes.

Le BEA, informé des événements, juge que ceux-ci ne font pas apparaître le risque d’un accident tout en préparant un bulletin « Incidents en transport aérien » qui aborde le givrage à haute altitude et les indications de vitesses erronées qui en découlent. Aucun des ASR reçus par le BEA ne fait l’objet d’une analyse

Sollicitée par l’Office de Contrôle en Vol (OCV) pour la diffusion d’une consigne opérationnelle, la DGAC ne donne pas suite. Aucun des événements liés au défaut des sondes Pitot reçus par la DGAC ne fait l’objet d’un suivi spécifique.

Le 6 novembre 2008, Air France publie une note « INFO OSV » à l’intention de ses équipages qui ne reflète pas la dangerosité des événements. Certains pilotes ne la voient pas passer. La compagnie demande à ses mécaniciens de changer les sondes AA par les sondes BA « sur panne ». 15 ASR sont transmis par les pilotes. La plupart d’entre eux n’ont aucun retour ou réponse.

Le 1er juin 2009 à 2h10.05, l’équipage du vol AF 447 récupère brutalement son A 330 en pilotage manuel. Les sondes Pitot sont bloquées, les indications de vitesses sont incohérentes, le Pilote Automatique et l’auto-poussée se sont déconnectés, les commandes de vol sont passées en loi ALTERNATE. L’effet de surprise des pilotes est tel que l’A 330 décroche. Le commandant de bord, de retour rapidement dans le cockpit, donnent les ordres qu’il faut aux pilotes en fonction. Ceux-ci les appliquent mais l’A 330 est irrécupérable.

Notes :

*A la date de l’accident, le document en vigueur CS25 qui traite de la certification affirme que la perte des informations de vitesse est un risque qui peut provoquer une charge de travail excessive et empêcher les pilotes de mener leurs tâches à terme. C’est la définition d’une « unsafe condition ».

**Les ASR rédigés par Air Caraïbes Atlantique et le commandant de bord d’un vol d’Air France vers Tananarive le 16 août 2008 sont des incidents graves au sens de la directive européenne 94/56/CE

11:29 Écrit par HMC | Commentaires (6)

Commentaires

Salut !

//L’effet de surprise des pilotes est tel que l’A 330 décroche. Le commandant de bord, de retour rapidement dans le cockpit, donne les ordres qu’il faut aux pilotes en fonction//

Je ne conteste pas le fait du retour du Cdt dans le cockpit .... mais je conteste (jusqu'à preuve(s) du contraire) qu'il donne quelques ordres que ce soit.
Cela sur base de la dernière communication du BEA rendue publique le 27 Mai 2011 (pas une seule parole du Cdt n'y est rapportée)
Si vous avez accès au CVR en entier .. autant ne pas faire comme le BEA ( publication de fragments ) et le publier en entier .. cela sera plus clair pour tout le monde et surtout cela vous donnera plus de crédibilité.

Bonne journée.

Écrit par : Gus | 29/05/2011

Bonjour. Avez vous des précisions sur le vol de la compagnie TAM du 2 novembre 2003, telles que le numéro de vol ou l'aéroport de destination ? La presse brésilienne en avait-t-elle parlé à l'époque ou l'incident était-il resté inconnu du grand public ? Avez-vous des pistes de lectures complémentaires sur cet incident pour les lecteurs curieux ?

Écrit par : Andre | 29/05/2011

Réponse à GUS : le BEA n'a pas tout dit. Relax. Pour les invectives, allez plutôt dans les forums aéros. Merci

Écrit par : HMC | 29/05/2011

Réponse à André : j'ai seulement un extrait de l'ISRO et les remarques d'un connaisseur

Écrit par : HMC | 29/05/2011

Ce document me semble étayer votre thèse:

http://aviationtroubleshooting.blogspot.com/2009/06/af447-unreliable-speed-by-joelle-barthe.html

Écrit par : Tendance | 29/05/2011

Bonjour.
Bien que je ne partage pas intégralement vos commentaires ( communs avec G. Arnoux) du 27 mai sur le point d'enquête du BEA, je voudrais attirer votre attention sur une information qui y figure et que vous n'avez pas commenté.

Extrait du point BEA, en bas de page 2 : "Note : lorsque les vitesses mesurées sont inférieures à 60 kt, les valeurs mesurées d’incidences sont considérées invalides et ne sont pas prises en compte par les systèmes. Lorsqu’elles sont inférieures à 30 kt, les valeurs de vitesse elles-mêmes sont considérées invalides."

- Ne pensez-vous pas que l'on puisse dire (comme sur un site "concurent" du vôtre) :" - Geste faux : pas d'alarme, - Geste correct : alarme" ?
- N'y voyez-vous pas là un autre problême de conception de l'A330 ?

Bonne journée.

Écrit par : Georges News | 30/05/2011

Les commentaires sont fermés.

 
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