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29/05/2011

AF 447 : le point sur l’enquête

4d118d2e27d56.jpgLe 2 novembre 2003, les sondes Pitot d’un A 330 de la compagnie TAM se bloquent en croisière dans des conditions de givrage sévère. C’est le premier incident grave de ce type pour un avion équipé de sondes Pitot Thalès AA. Le Pilote Automatique et l’auto-poussée se déconnectent, les commandes de vol passent en loi ALTERNATE. Il s’en suit une réaction très vive des pilotes sur les commandes de vol, d’abord à cabrer ce qui provoque le déclenchement de l’alarme STALL, puis à piquer pour rejoindre le niveau de vol. Il y a 26 blessés. Le système a éliminé automatiquement les informations erronées, les automatismes se sont déconnectés et l’équipage a récupéré brutalement un avion en pilotage manuel. L’effet de surprise prouvé par la réaction des pilotes n’était pas négligeable.

A l’origine, il y a des normes de certification que tout le monde sait obsolètes mais « on » s’en contente (sauf le BFU allemand qui en recommande la modification en 1999) et donc un équipement défectueux : les sondes Pitot.

En 2001, la FAA prévient que l’incohérence des vitesses mesurées est une « unsafe condition » potentielle et que les pilotes pourraient perdre le contrôle de leur avion.

Airbus demande aux pilotes d’assumer la responsabilité de ce défaut par l’application d’une procédure dont il admettra la nécessité de la modification 8 mois avant le crash. Pour le constructeur, la perte d’indications de vitesses ne constitue pas une « potential unsafe condition » au regard des définitions réglementaires*. Néanmoins, Airbus recommande sans l’exiger le remplacement des sondes AA par un nouveau type de sondes, les BA.

Malgré de nombreux incidents dont certains graves**, l’EASA pense également que « l’unsafe condition » n’est pas démontrée et qu’il convient d’attendre avant de diffuser une « Airwothiness Directive » pour exiger le changement des sondes.

Le BEA, informé des événements, juge que ceux-ci ne font pas apparaître le risque d’un accident tout en préparant un bulletin « Incidents en transport aérien » qui aborde le givrage à haute altitude et les indications de vitesses erronées qui en découlent. Aucun des ASR reçus par le BEA ne fait l’objet d’une analyse

Sollicitée par l’Office de Contrôle en Vol (OCV) pour la diffusion d’une consigne opérationnelle, la DGAC ne donne pas suite. Aucun des événements liés au défaut des sondes Pitot reçus par la DGAC ne fait l’objet d’un suivi spécifique.

Le 6 novembre 2008, Air France publie une note « INFO OSV » à l’intention de ses équipages qui ne reflète pas la dangerosité des événements. Certains pilotes ne la voient pas passer. La compagnie demande à ses mécaniciens de changer les sondes AA par les sondes BA « sur panne ». 15 ASR sont transmis par les pilotes. La plupart d’entre eux n’ont aucun retour ou réponse.

Le 1er juin 2009 à 2h10.05, l’équipage du vol AF 447 récupère brutalement son A 330 en pilotage manuel. Les sondes Pitot sont bloquées, les indications de vitesses sont incohérentes, le Pilote Automatique et l’auto-poussée se sont déconnectés, les commandes de vol sont passées en loi ALTERNATE. L’effet de surprise des pilotes est tel que l’A 330 décroche. Le commandant de bord, de retour rapidement dans le cockpit, donnent les ordres qu’il faut aux pilotes en fonction. Ceux-ci les appliquent mais l’A 330 est irrécupérable.

Notes :

*A la date de l’accident, le document en vigueur CS25 qui traite de la certification affirme que la perte des informations de vitesse est un risque qui peut provoquer une charge de travail excessive et empêcher les pilotes de mener leurs tâches à terme. C’est la définition d’une « unsafe condition ».

**Les ASR rédigés par Air Caraïbes Atlantique et le commandant de bord d’un vol d’Air France vers Tananarive le 16 août 2008 sont des incidents graves au sens de la directive européenne 94/56/CE

11:29 Écrit par HMC | Commentaires (6)

28/05/2011

AF 447. Et maintenant ?

Puisqu’il est maintenant avéré que le défaut des sondes Pitot Thalès AA est à l’origine du drame, quel est le premier qui va avoir le courage de déclarer : « oui, nous avons commis des erreurs et des fautes pour telle et telle raisons. Les voici. Faisons en sorte que jamais ces erreurs et ces fautes ne se reproduisent » ?

 

Air France ?

Airbus ?

L’EASA ?

La DGAC ?

Le BEA ?

 

Assurément, ce premier-là en sortira grandi…

10:58 Écrit par HMC | Commentaires (2)

27/05/2011

AF 447. "Point sur l'enquête" du BEA ce jour : commentaires

LIRE 

22:22 Écrit par HMC | Commentaires (9)

AF 447 : responsabilité collective

Les Fautes d'Airbus

.

Les Fautes d'Air France

.

Les Fautes de l'EASA

.

Les Fautes du BEA

.

Les Fautes de la DGAC

02:19 Écrit par HMC | Commentaires (0)

26/05/2011

"On" parle d'erreurs, parlons-en !

ERREURS.jpg

16:40 Écrit par HMC | Commentaires (0)

25/05/2011

AF 447 : Ce que le BEA ne dira pas !

(reprise : cette note a été diffusée sur ce blog le 11 juin 2009)

 .

Ceux qui sont attentifs aux communications du BEA après un accident savent de quelle méthode use cet organisme pour faire passer son message.

 

Le BEA détermine la cause directe d’un accident et lui attribue un certain nombre de paramètres contributifs. Par exemple, dans le rapport de l’accident du Fokker 28 de la compagnie Régional à Pau le 25 janvier 2007, le BEA affirme que ce crash résulte d’une perte de contrôle au décollage et qu’ont pu contribuer à cet accident la conscience limitée des risques associés au givrage, une sensibilisation insuffisante des navigants aux procédures de vérification de l’état des surfaces en conditions givrantes, l’aspect ordinaire du vol etc. Dans cet exemple, le BEA a occulté la fatigue de l’équipage auquel on a imposé une nuit courte et donc un repos insuffisant.

 

Cette méthode archaïque permet de hiérarchiser les erreurs et donc de leur attribuer une importance plus ou moins grande. En général, pour le BEA, la cause principale est toujours celle qui, chronologiquement, est la dernière. Elle est le fait de l’équipage. C’est ce que le public retient.

 

Il est commode de se limiter aux erreurs commises dans le cockpit. Cela permet d’éviter de remettre en cause par exemple le fonctionnement de la compagnie et celui des instances chargées des contrôles, les défauts récurrents d’un avion etc.

 

Pour expliquer le drame du vol AF 447, le BEA va nous dire que la cause principale de l’accident est l’incapacité des pilotes à maintenir l’A330 dans son domaine de vol et qu’ont pu contribuer à cet accident les défauts des sondes Pitot et la météo.

 

C’est le sens des communications initiales d’Airbus et de l’EASA et sans doute "l'option" choisie par le pouvoir politique afin qu'il y ait le moins possible de dégâts collatéraux…

 

Prétendre qu'un accident est la conséquence d'une seule cause relève de la désinformation. Si les pilotes commettent des erreurs, nul ne peut le nier, ils ne sont pas les seuls à en commettre.

 

L’analyse systémique, préconisée par l’OACI, fait le contraire : il faut déterminer toutes les barrières qui ont failli dans la prévention de l’accident.

 

REASON.jpg

C’est le modèle de REASON. Il oblige les enquêteurs à intégrer les causes latentes dans la chaîne des événements ayant conduit à l’accident. C’est bien sûr extrêmement gênant quant il s’agit de protéger un constructeur, une administration, une industrie etc.

 

Les causes latentes…, le BEA ne connaît pas !

 

Pourtant il y en a un certain nombre dans ce drame…

 

·             Déficiences d’un équipementier Airbus (sondes Pitot)

·             Déficiences du retour d’expérience (BEA, Airbus, DGAC, EASA, Air France…)

·             Absence d’« airworthiness directive » relative au changement des sondes (EASA)

·             Fonctionnement de la compagnie Air France (plan de vol, paramètres météo)

·             Choix des objectifs d’entreprise (Air France)

·             Culture de sécurité (Transport aérien)

·             Etc.

 

Mais ça, le BEA ne le dira pas !

.

Note ajoutée ce jour : Vendredi le BEA décrira un "contexte" (lire la note du 21 mai à ce sujet) qui a augmenté la charge de travail des pilotes et entraîné une réduction de leur capacité à contrôler le vol de l'A 330. Ce sont les termes utilisés par l'EASA et les autres dans la consigne de navigabilité du 10 août 2009 quant il s'est agit de faire disparaître la sonde Pitot Thalès AA en urgence. Donc, rien de nouveau qu'ils ne savaient déjà à l'époque...

06:35 Écrit par HMC | Commentaires (3)

24/05/2011

Volcan : prévisions et risques (1)

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14:17 Écrit par HMC | Commentaires (0)

21/05/2011

AF 447. Les « circonstances » de l’accident : une « unsafe condition »

Image1.jpgAinsi, le BEA a annoncé qu’il va dévoiler les « circonstances » de l’accident du 1er juin 2009 en fin de semaine prochaine. En réalité, le BEA va nous dire* « comment » cet accident a eu lieu après avoir lu les enregistreurs. Il lui restera ensuite à déterminer « pourquoi » ce drame est arrivé.

Car les « circonstances », c'est-à-dire la situation dans laquelle se trouvait l’A 330, son équipage et ses passagers, ont les connait : le vol AF 447 traversait une zone très perturbée (dont les caractéristiques ont été largement sous estimées dans les documents météo fournis à l’équipage lors de la préparation du vol), il faisait nuit, les pilotes évitaient les noyaux actifs, la charge de travail était donc importante. Elle est devenue soudain excessive car, suite au blocage des sondes Pitot, l’équipage a dû exécuter 13 procédures dans un laps de temps très réduit (parmi celles-ci, la procédure UNRELIABLE AIRSPEED était inefficace ainsi que l’a reconnu Airbus)

Les « circonstances » de l’accident sont donc une charge de travail excessive dans un environnement dégradé ne permettant plus à l’équipage d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme.

C’est ce que l’on appelle une « unsafe condition ».

Le risque de cette « unsafe condition » liée à l’incohérence des vitesses mesurées était la sortie du domaine de vol, c'est-à-dire le décrochage de l’avion. La FAA l’avait dit en 2001 et l’a confirmé après l’accident quand les sondes Thalès ont été éliminées en urgence.

Personne n’en a tenu compte.

Enfin, nous rappelons encore une fois ici que le blocage des sondes Pitot par des cristaux de glace est un défaut de conception dû à des normes de certification obsolètes. Ce n’est pas une panne. Si les pilotes ont la responsabilité de traiter les pannes répertoriées par l’application de procédures, il est de la responsabilité du constructeur et du régulateur d’éliminer tous les défauts d’un avion. Les équipements d’un avion doivent fonctionner dans tout son domaine de vol (ref. CS25)

.

* en fait nous donner "sa" version des faits. Avec le BEA, il faut toujours se méfier...

08:52 Écrit par HMC | Commentaires (0)

20/05/2011

Airbus : PITCH UP and STALL

PITCH_UP.jpg

10:01 Écrit par HMC | Commentaires (1)

18/05/2011

Présumés innocents…

…et toujours pas mis en examen dans le cadre de la procédure ouverte suite à l’accident du vol AF 447 :

 

Le BEA. Le BEA a contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du crash du vol AF 447 en n’ayant pas pris les mesures qui auraient permis de l’éviter. Le BEA a violé une obligation de prudence ou de sécurité avant l’accident du 1er juin 2009 en ne réalisant pas les enquêtes techniques des nombreux incidents graves précurseurs liés au blocage des sondes Pitot. (Note : compte tenu de ces circonstances, la justice et les familles des victimes devraient exiger que l’enquête technique de ce crash soit confiée au BFU allemand qui, lui, n’avait pas hésité à enquêter)

 

La DGAC. La DGAC a contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du crash du vol AF 447 en n’ayant pas pris les mesures qui auraient permis de l’éviter. La DGAC a violé une obligation de prudence ou de sécurité avant l’accident du 1er juin 2009 en n’émettant pas d’information de sécurité ou de consigne opérationnelle du genre : « Les avions équipés de sondes Pitot Thalès AA sont priés d’éviter les cristaux de glace et les fortes pluies ».

 

L’EASA. L’EASA a contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du crash du vol AF 447 en n’ayant pas pris les mesures qui auraient permis de l’éviter. L’EASA a violé une obligation de prudence ou de sécurité avant l’accident du 1er juin 2009 en n’éliminant l’« unsafe condition » résultant du défaut des sondes Pitot, en ne modifiant pas les normes de certification des sondes Pitot qu’elle savait obsolètes, en ne veillant pas à ce que tous les équipements de l’A 330 fonctionnent dans la totalité de son domaine de vol, en ne prévenant pas les équipages de l’existence d’une « unsafe condition » potentielle, en n’informant pas les équipages de la nécessité d’éviter les zones à risque (présence de cristaux de glace), en obligeant les équipages à assurer la responsabilité du défaut des sondes Pitot équipant l’A 330.

20:22 Écrit par HMC | Commentaires (1)

17/05/2011

AF 447 : les fautes d’Airbus

Ces quelques rappels pour permettre aux journalistes d’améliorer leurs productions.

 

Logo_airbus.jpgEn décembre 1995, Airbus faisait le constat de l’insuffisance de la certification des sondes Pitot : Les cristaux de glace obstruent les sondes ce qui provoque une dégradation sévère du calcul des paramètres de vol. Ce n’est pas une panne, c’est un défaut des sondes Pitot. Selon la réglementation en vigueur le jour de l’accident, Airbus avait l’obligation de corriger ce défaut.

 

Au lieu d’éliminer ce défaut, Airbus décidait de demander aux pilotes d’en assurer la responsabilité par l’application d’une procédure : Suite à la modification de l’Aircraft Flight Manual de l’A330 par Airbus, la DGAC imposait en février 2001 une nouvelle procédure aux pilotes intitulée « Unreliable airspeed conditions » en cas de perte ou d’incohérence des vitesses mesurées [AD 2001-069(B)]. La FAA reprenait l’AD de la DGAC en juin 2001 mais en précisant que cette initiative était la réponse à une « unsafe condition » qui pouvait entraîner l’A330 en dehors de son domaine de vol [AD 2001-13-13].

 

La réglementation en vigueur au moment de l’accident n’autorisait pas un constructeur à pallier un défaut par l’application d’une procédure. De plus, cette procédure va s’avérer d’une application difficile lors de 2 événements précurseurs de l’accident du vol AF 447. Airbus va l’admettre 8 mois avant le crash du 1er juin 2009, mais ne va rien modifier :

 

A la fin du mois d’août et au début du mois de septembre 2008, deux A330 de la compagnie Air Caraïbes Atlantique (ACA) rencontrent des conditions de givrage sévère en croisière qui provoquent le blocage des sondes Pitot Thalès AA et l’incohérence des vitesses mesurées. Au cours du mois d’octobre suivant, la Direction d’ACA prend l’initiative d’une réunion dans les locaux de la société Airbus à Toulouse. Selon le rapport de l’Officier de Sécurité des vols, les ingénieurs d’Airbus ont bien compris lors de cette réunion « toute la difficulté rencontrée par l’équipage pour une mise en application rapide et efficace de la procédure UNRELIABLE SPEED INDICATION et « réfléchissent donc à une modification des check-lists ».

 

Cette procédure mise à la disposition des pilotes pour pallier le défaut des sondes Pitot et « l’unsafe condition » qui en résultait était donc non seulement inopportune mais aussi inefficace.

 

Mais après l’accident du vol AF 447, cela n’a pas empêché Airbus de rappeler aux pilotes que cette procédure devait être appliquée en cas d’incohérence des vitesses mesurées (Accident Information Telex n°2 du 4 juin 2009)

21:29 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Présumés coupables

journaleux.JPGAlors que le BEA avait affirmé dans son communiqué du 16 mai que les données des enregistreurs du vol AF 447 faisaient l'objet d'une analyse détaillée et approfondie qui devait durer plusieurs semaines, le Figaro, grâce à la « perspicacité » du journaliste Fabrice Amedeo, titre sur son site Internet que « les boites noires mettent Airbus hors de cause » et affirme que « les premiers éléments orientent les enquêteurs vers une erreur de l'équipage ». Nous y voilà ! La grande offensive est lancée ! Des fuites savamment organisées vont préparer l’opinion à la seule issue possible : l’erreur des pilotes.

C’est oublier volontairement que, suite au blocage des sondes Pitot, l’équipage était soumis à une charge de travail telle qu’il ne pouvait pas assurer ses tâches avec précision ou même les mener à terme (unsafe condition).

C’est ignorer sciemment que le décrochage est un risque lié à l’incohérence des vitesses mesurées identifié par la DGAC, la FAA et les autres depuis 2001, que le domaine de vol de l’A 330 était très réduit au moment de l’accident et qu’Airbus avait toujours affirmé que, grâce à sa technologie, l’entraînement des pilotes aux procédures de sortie du décrochage n’était pas nécessaire.

.

La réaction du BEA à cet article du Figaro

05:42 Écrit par HMC | Commentaires (3)

16/05/2011

AF 447 : un oubli du BEA dans son communiqué…

/…/ Dans le cadre de l'enquête de sécurité dirigée par le BEA, l'ensemble des données doit à présent faire l'objet d'une analyse détaillée et approfondie.

Ces travaux devraient durer plusieurs semaines, à l'issue desquelles un rapport d'étape sera rédigé, puis rendu public au cours de l'été.

Si nécessaire, des recommandations de mesures de sécurité seront formulées de façon urgente pour éviter que l'accident ne se reproduise.

16:59 Écrit par HMC | Commentaires (1)

 
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