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29/05/2011

AF 447 : le point sur l’enquête

4d118d2e27d56.jpgLe 2 novembre 2003, les sondes Pitot d’un A 330 de la compagnie TAM se bloquent en croisière dans des conditions de givrage sévère. C’est le premier incident grave de ce type pour un avion équipé de sondes Pitot Thalès AA. Le Pilote Automatique et l’auto-poussée se déconnectent, les commandes de vol passent en loi ALTERNATE. Il s’en suit une réaction très vive des pilotes sur les commandes de vol, d’abord à cabrer ce qui provoque le déclenchement de l’alarme STALL, puis à piquer pour rejoindre le niveau de vol. Il y a 26 blessés. Le système a éliminé automatiquement les informations erronées, les automatismes se sont déconnectés et l’équipage a récupéré brutalement un avion en pilotage manuel. L’effet de surprise prouvé par la réaction des pilotes n’était pas négligeable.

A l’origine, il y a des normes de certification que tout le monde sait obsolètes mais « on » s’en contente (sauf le BFU allemand qui en recommande la modification en 1999) et donc un équipement défectueux : les sondes Pitot.

En 2001, la FAA prévient que l’incohérence des vitesses mesurées est une « unsafe condition » potentielle et que les pilotes pourraient perdre le contrôle de leur avion.

Airbus demande aux pilotes d’assumer la responsabilité de ce défaut par l’application d’une procédure dont il admettra la nécessité de la modification 8 mois avant le crash. Pour le constructeur, la perte d’indications de vitesses ne constitue pas une « potential unsafe condition » au regard des définitions réglementaires*. Néanmoins, Airbus recommande sans l’exiger le remplacement des sondes AA par un nouveau type de sondes, les BA.

Malgré de nombreux incidents dont certains graves**, l’EASA pense également que « l’unsafe condition » n’est pas démontrée et qu’il convient d’attendre avant de diffuser une « Airwothiness Directive » pour exiger le changement des sondes.

Le BEA, informé des événements, juge que ceux-ci ne font pas apparaître le risque d’un accident tout en préparant un bulletin « Incidents en transport aérien » qui aborde le givrage à haute altitude et les indications de vitesses erronées qui en découlent. Aucun des ASR reçus par le BEA ne fait l’objet d’une analyse

Sollicitée par l’Office de Contrôle en Vol (OCV) pour la diffusion d’une consigne opérationnelle, la DGAC ne donne pas suite. Aucun des événements liés au défaut des sondes Pitot reçus par la DGAC ne fait l’objet d’un suivi spécifique.

Le 6 novembre 2008, Air France publie une note « INFO OSV » à l’intention de ses équipages qui ne reflète pas la dangerosité des événements. Certains pilotes ne la voient pas passer. La compagnie demande à ses mécaniciens de changer les sondes AA par les sondes BA « sur panne ». 15 ASR sont transmis par les pilotes. La plupart d’entre eux n’ont aucun retour ou réponse.

Le 1er juin 2009 à 2h10.05, l’équipage du vol AF 447 récupère brutalement son A 330 en pilotage manuel. Les sondes Pitot sont bloquées, les indications de vitesses sont incohérentes, le Pilote Automatique et l’auto-poussée se sont déconnectés, les commandes de vol sont passées en loi ALTERNATE. L’effet de surprise des pilotes est tel que l’A 330 décroche. Le commandant de bord, de retour rapidement dans le cockpit, donnent les ordres qu’il faut aux pilotes en fonction. Ceux-ci les appliquent mais l’A 330 est irrécupérable.

Notes :

*A la date de l’accident, le document en vigueur CS25 qui traite de la certification affirme que la perte des informations de vitesse est un risque qui peut provoquer une charge de travail excessive et empêcher les pilotes de mener leurs tâches à terme. C’est la définition d’une « unsafe condition ».

**Les ASR rédigés par Air Caraïbes Atlantique et le commandant de bord d’un vol d’Air France vers Tananarive le 16 août 2008 sont des incidents graves au sens de la directive européenne 94/56/CE

11:29 Écrit par HMC | Commentaires (6)

28/05/2011

AF 447. Et maintenant ?

Puisqu’il est maintenant avéré que le défaut des sondes Pitot Thalès AA est à l’origine du drame, quel est le premier qui va avoir le courage de déclarer : « oui, nous avons commis des erreurs et des fautes pour telle et telle raisons. Les voici. Faisons en sorte que jamais ces erreurs et ces fautes ne se reproduisent » ?

 

Air France ?

Airbus ?

L’EASA ?

La DGAC ?

Le BEA ?

 

Assurément, ce premier-là en sortira grandi…

10:58 Écrit par HMC | Commentaires (2)

27/05/2011

AF 447. "Point sur l'enquête" du BEA ce jour : commentaires

LIRE 

22:22 Écrit par HMC | Commentaires (9)

AF 447 : responsabilité collective

Les Fautes d'Airbus

.

Les Fautes d'Air France

.

Les Fautes de l'EASA

.

Les Fautes du BEA

.

Les Fautes de la DGAC

02:19 Écrit par HMC | Commentaires (0)

26/05/2011

"On" parle d'erreurs, parlons-en !

ERREURS.jpg

16:40 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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