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29/07/2011

AF 447 : le point sur l’enquête du 29 juillet.

Le BEA ne fournissant que ses propres commentaires dans son document, il est difficile de se faire une idée exacte de ce qu’il s’est passé dans les dernières minutes du vol, à moins de faire confiance au BEA ce qui n’est pas le cas ici.

Quelques remarques sur ce document que l’on peut qualifier de partiel, partial et orienté.

A 2.10.05, l’équipage récupère brutalement son avion en pilotage manuel suite au blocage des sondes Pitot. Les automatismes de l’Airbus A330 se sont déconnectés pour signifier à l’équipage « on ne sait plus faire démerdez-vous ».

Les indications de vitesses sont incohérentes, les commandes de vol sont passées en loi ALTERNATE, les alarmes sonores et visuelles des nombreuses pannes qui en découlent se succèdent. L’équipage doit maintenir son avion dans un domaine de vol très réduit et exécuter 13 procédures dans un laps de temps très court. C’est une charge de travail excessive. Il faut remarquer ici l’absence d’une alarme spécifique « blocage Pitot » qui aurait sans doute bien aidé l’équipage à comprendre ce qu’il se passait. Le BEA se garde donc bien de décrire correctement les circonstances exactes des dernières minutes du vol.

·         « Bien qu’ayant identifié et annoncé la perte des indications de vitesse, aucun des deux copilotes n’a appelé la procédure IAS douteuse » nous dit le BEA.

Lorsqu’une panne survient, les actions enseignées après la détection de la panne (alarme sonore, alarme visuelle, indication instrument) sont :

-          Fly the airplane puis

-          Annonce de la panne par celui qui la détecte

-          Analyse de la panne

-          Action du PNF sur ordre du PF (contrôle mutuel)

Selon le BEA, l’équipage n’a pas dépassé la phase « Fly the airplane » : difficultés de pilotage pour maintenir la trajectoire (?), présence menaçante d’une masse nuageuse en dessous (?). Si les pilotes n’ont pas « appelé la procédure IAS douteuse » c’est qu’ils n’étaient pas disponibles pour le faire, la charge de travail étant excessive. Le BEA se garde bien de le dire…

·         « Les copilotes n’avaient pas reçu d’entraînement à haute altitude à la procédure « IAS douteuse » et au pilotage manuel » poursuit le BEA.

Si le retour d’expérience, c'est-à-dire l’analyse des nombreux événements précurseurs, avait été traité comme il le fallait par le BEA et les autres, si la DGAC avait publié une consigne opérationnelle comme l’OCV le lui demandait, si Air France avait pris les mesures adaptées à sa « grande inquiétude », si l’EASA avait bien évalué le risque lié au blocage des sondes Pitot (la sortie du domaine de vol), si Airbus avait révisé sa procédure comme il en avait admis la nécessité 8 mois avant le crash etc., l’équipage aurait sans doute été mieux préparé. Le BEA se garde bien de le dire…

·         « Aucun des pilotes n’a formellement identifié la situation de décrochage » affirme le BEA et de recommander « la mise en place d’exercices spécifiques et réguliers dédiés /…/ à l’approche et à la récupération du décrochage y compris à haute altitude »

La responsabilité d’Airbus est ici bien engagée, car le constructeur a toujours affirmé avec arrogance (jusqu’en mai 2010).que ces exercices n’étaient pas nécessaires sur ses avions « Fly-By-Wire ». Le BEA se garde bien de le dire…

·         Etc.

Bref, encore beaucoup d’omissions de la part du BEA qui s’ajoutent à la liste déjà longue, sans parler de son mensonge au sujet des normes de certification des sondes Pitot (lire dans la suite).


AF 447 : le mensonge et les omissions du BEA

Le mensonge :

Dans son rapport d’étape n°2 le BEA a osé affirmer que c’est l’analyse des événements liés au blocage des sondes Pitot réalisée après l’accident qui a montré que les tests destinés à la validation de ces équipements ne paraissaient pas adaptés aux vols à haute altitude.

Dans son communiqué du 4 février, le BEA a osé affirmer dans la partie « Le point sur l’enquête » qu’il est apparu que les normes de certification des avions ne couvraient pas l'ensemble des conditions pouvant être rencontrées dans les nuages à haute altitude. »

Le BEA persiste donc à vouloir nous faire croire que les normes de certification des sondes Pitot sont « apparues » obsolètes après l’accident du 1er juin 2009.

C’est un mensonge car le BEA ne peut pas ignorer que ce constat avait été fait

·         par Airbus en 1995

·         par le BFU en 1999

·         par l’EASA en 2007

Les omissions

Dans ses rapports le BEA fait obstruction à la vérité en omettant de dire

·         Que les sondes Pitot Thalès AA avaient un défaut, elles ne fonctionnaient pas dans une partie du domaine de vol de l’A 330

·         Qu’Airbus et l’EASA avaient l’obligation de corriger ce défaut

·         Qu’au lieu d’éliminer ce défaut, Airbus avait décidé de demander aux pilotes d’en assurer la responsabilité par l’application d’une procédure.

·         Que la perte ou incohérence des vitesses mesurées peut entraîner un avion en dehors de son domaine de vol

·         Que ce constat a été fait en 2001 par la DGAC et la FAA

·         Qu’en décembre 1995, Airbus avait fait le constat de l’insuffisance de la certification concernant les sondes Pitot

·         Qu’en septembre 2007, l’EASA avait fait le constat de l’insuffisance de la certification des sondes Pitot

·         Qu’en septembre 2007, l’EASA avait fait le constat de l’absence dans le poste de pilotage d’une alarme spécifique « blocage Pitot »

·         Qu’en janvier 1999, le BFU allemand avait recommandé la modification des normes de certification des sondes Pitot

·         Que la DGAC n’a jamais publié de consigne opérationnelle ou d’info de sécurité concernant le blocage des sondes Pitot

·         Que l’UN 741 offrait à AF 447 un passage à travers la Zone de Convergence Intertropicale (ZCIT) plus dégagé que l’UN 873

·         Que depuis de nombreuses années, on savait que des fluctuations ou pertes d’indications de vitesses liées aux sondes Pitot pouvaient entraîner l’A330 en dehors de son domaine de vol lors de la traversée de zones affectées de conditions météorologiques telles que celles rencontrées dans la ZCIT.

·         Qu’en conséquence Air France aurait dû donner des consignes à son CCO pour une surveillance accrue des vols lors du passage de la ZCIT

·         Qu’aucune information, qui aurait pu entraîner une modification du plan de vol par l’équipage, n'a été envoyée à AF 447 par le CCO

·         Que l’incohérence des vitesses mesurées résultant du blocage des sondes Pitot est une « unsafe condition » qui peut occasionner des victimes avec généralement la destruction de l’avion !

·         Que cette « unsafe condition » peut amener les pilotes à une charge de travail excessive qui ne leur permet plus d’assurer leurs tâches avec précision ou de les mener à terme.

·         Etc.

Comment faire confiance à cet organisme « que le monde entier nous envie » pour déterminer les causes de l’accident du vol AF 447 ?

15:43 Écrit par HMC | Commentaires (8)

Commentaires

Salut,

Si c'est cela le report (note de synthèse) ...
Je gardait encore quelque confiance que le BEA allait enfin prendre la bonne voie durant cette enquête sur AF447
je pense que je vais maintenant considérer le BEA comme un organisme non sérieux et que il feraient mieux de publier leur prose dans France-Dimanche ou Detective
Là est leur place

A+

Écrit par : Gus | 29/07/2011

Bon, et maintenant que le (vrai) rapport intérimaire est publié (i.e. pas juste la note de synthèse), et qu'il s'avère complet et instructif, ne jetant pas "bêtement" la pierre sur les pilotes, mais plutôt sur ce qu'il leur a manqué pour redresser la situation (*), peut-être est-il temps de reconnaitre que le BEA n'est pas si mauvais que ça ?

(*) A savoir :
- formation au vol manuel en HA, y compris procédures d'urgence
- présentation de l'incidence (instrument de bord)
- procédures claires quant à la répartition des rôles en l'absence (repos) du CdB

J'aurais ajouté, mais ça n'engage que moi (et n'aurait pas forcément changé le sort d'AF447 vu comment elle a été "ignorée" semble-t-il), la nécessité d'avoir une alarme décrochage qui ne se coupe pas en deça d'une certaine VI...

Cordialement.

Écrit par : CB | 29/07/2011

Bonjour,

Vous oubliez de souligner que le début de la procédure de "IAS douteuse" est à connaitre par coeur. C'est à dire de mettre l'assiette à 5° et la manette des gaz à Max CLB. Le pilote a augmenté l'assiette jusqu'à 12°...

De plus vous semblez critiquer le caractère partiel de ce rapport, ce n'est pas étonnant c'est un rapport intermédiaire. Le jour où les rapports intermédiaires seront complets, ils ne le seront plus vraiment (intermédiaires) !

Écrit par : Maxime | 30/07/2011

La leçon de ce dernier rapport du BEA est qu'il continue de faire de la désinformation. Oui les pilotes ont bien agi sur les commandes de l'avion, oui l'avion a bien réagi en fonction de ces commandes. Mais ce que le rapport n'indique à aucun moment, c'est comment ces commandes ont été interprétées par le système. Or il n'y a pas proportionnalité directe entre une action sur le mini-manche et les déplacements des surfaces aérodynamiques. C'est normal, on ne défléchit pas un aileron ou un élévateur du même angle lorsque l'avion décolle (basse vitesse) ou est en croisière (vitesse élevée). Rappelons-nous que, lorsque le système passe en mode alternate, il continue à appliquer ces lois de proportionnalité dépendant de la vitesse. Or, au moment de la prise de contrôle des commandes par le pilote, le système pense que la vitesse est de l'ordre de 60 kt (au lieu de 275!): toute action du pilote sur le mini-manche va être effroyablement amplifiée: d'où la brusque montée de l'avion a 37.000 ft, et sa perte de vitesse, et sa mise en décrochage. A qui la faute? Au pilote ou au système (Airbus) ?

On note aussi l'absence d'informations fiables sur la situation réelle de l'aéronef : plus d'indication de vitesse sérieuse, pas de présentation de l'incidence, une alarme qui se déclenche à l'approche du décrochage et qui s'arrête lorsque l'avion décroche, bref une situation tellement confuse, qui est le résultat de la conception même de l'interface qu'on voit difficilement comment ignorer la responsabilité du constructeur de l'avion !

Je souhaite que le public se rende compte qu'il est trop facile de faire porter toute la responsabilité sur les pilotes, qu'il soit d'Air France ou d'une autre compagnie, qu'il soit très bien payé ou pas. Qantas et Air Caraïbe ont connu des évènements semblables, heureusement de jour, et les pilotes se sont tirés d'affaire. De nuit, au dessus de l’Atlantique, c'était peut être nettement plus compliqué...

Écrit par : Denis David | 30/07/2011

La lecture du rapport d'étape n°3 n'appelle qu'un commentaire de synthèse : l'airbus est une bouse et les membres du bea sont des charlots...
Mais ce n'est que mon avis.

Écrit par : .vince | 31/07/2011

C'est difficile d'avoir un avis aussi tranché que le votre! (Les avis les plus directs sont souvent les moins réfléchis)

Heureusement que les gens ont leur propre opinion...

Écrit par : Mart | 01/08/2011

En ce qui concerne la commande à cabrer du PF aussitôt après la déconnexion du PA, il est a noter que contrairement à ce qui est dit, le BEA signale dans son rapport que le PNF a indiqué à plusieurs reprise au PF qu'il montait trop "tu montes, descend!". Le PF a corrigé légèrement sa commande mais très insuffisamment et a continué à monter. Le BEA signale que le PF a fait ces remarque en observant les instruments de bord (horizon, altimètre, vario).
Malgré la persistance du PF dans sa trajectoire, le PNF n'a plus fait de remarque au PF à ce sujet.

La montée excessive avait donc été bien remarquée et indiquée...mais non réellement prise en compte par le PF

Écrit par : Dub | 03/08/2011

Ergonomie et technologie révolutionnaire sont de sortie sur le 320 de la fin des années 80 pour enfin concurrencer Boeing commercialement (Voir Concorde, Mercure et autres Caravelles et A310).
Pari payant il faut l'avouer...mais à quel prix ! Habsheim, Mont St Odile, Bengladore etc...jusqu'à l'AF 447.
La sécurité et la rentabilité du transport aérien avaient-elles besoin de toutes ses « avancées »?
Quid des conséquences des niveaux de vol « stratosphérique » (avec leur domaine de vol « tête d'épingle ») sur le corps humain sur de longue période?
Dormez sur vos 2 oreilles, le gardien du temple « BEA » est là pour nous prévenir de certains effets indésirables sur nos corps frêles et chétifs...

Écrit par : jf lafon | 04/08/2011

Les commentaires sont fermés.

 
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