Avertir le modérateur

04/10/2011

Parole d’expert : Les paramètres d'une enquête systémique sous l'éclairage de l'accident du vol AF447

1- Les autorités de certification, de suivi de certification, de régulation, de contrôle et d'enquête: OACI, EASA, DGAC,BEA

-Indépendance, moyens, transparence du BEA, saisie automatique de la DGAC par le BEA, etc...)

- Mise en œuvre et suivi des recommandations faites par le BEA à l'occasion d'enquêtes précédentes.

-Le dysfonctionnement du retour d'expérience: BEA, EASA, DGAC, AIRBUS, AIR FRANCE: recueil et exploitation, réactivité et pro-activité

-Maintien en vol d'un avion porteur d'un grave défaut identifié.

-Intégration des facteurs humains dans l'exploitation du retour d'expérience relatif à des faits techniques: ce qu'un défaut technique, une anomalie ou une panne révélés auraient pu avoir comme conséquences avec d'autres opérateurs, en d'autres circonstances.

 

2- Le constructeur: AIRBUS

-La conception des avions: Culture, philosophie, doctrine: place et rôle de l'opérateur humain.

-Action pour imposer les équipements Thalès

-La communication, les messages techniques et publicitaires.

Incitation à la sous-estimation des difficultés. Négation de la gravité des problèmes rencontrés.

-Rôle et comportement d'AIRBUS: les idées reçues du constructeur.

Avion facile, carences du pilote compensés par les automatismes

Avion qui ne décroche pas

Pilotable avec formation minimum

Pas de nécessité d'entraînement au décrochage

Pas de nécessité d'entrainement régulier au pilotage en modes dégradés

Pas de nécessité de présentation de l'incidence de l'avion aux pilotes

Pas de nécessité d'entrainement aux restrictions d'utilisation de la gouverne de direction.

Pas de nécessité d'entraînement régulier au pilotage en secours mécanico-hydraulique

Pas de nécessité d'entraînement régulier au pilotage avec l'instrument de secours ISIS. Aucune formation ni entraînement initial.

Pas de technique particulière d'utilisation des mini-manches. Pas d'interdiction de manipulation simultanée.

Perte de toutes les informations de vitesse facilement gérable.

Pas de problème de givrage en dessous de -40° de SAT

Pas d'incitation à la simulation de situations inattendues et déstabilisantes  au simulateur: décalages de carte, bugs informatiques, images figées, confusions de modes, dysfonctionnement des FWC, alarmes intempestives ou excessives, décrochage,  etc....

-Dogme des automatismes: l'avion qui sauve son pilote malgré lui

-Opposition au HUD (symposium d'Amsterdam)


3-L'avion: Airbus A330

-Logiques câblées et logiques programmées

-Les instruments et les techniques de pilotage (Glass cockpit- concept "tout éteint"- pilotage  "touch and release").

-La composition d'équipage à deux pilotes: situation normale, anormale et d'urgence.

-Comportement aérodynamique en approche de décrochage et en décrochage. Aptitude à la récupération par un pilote de ligne.

-Effet du positionnement des moteurs: sensibilisation des pilotes.

-Pilotage en facteur de charge et taux de roulis.

- Ségrégation réelle des systèmes supposés redondants.

-Manettes de poussées fixes en automatique.

-Directeurs de vol: fonctionnement. Ordre ou indication

Manuel d'utilisation Air France Procédures normales.3.5.2. Directeur de vol (FD)

..............

- Lorsque les FD sont utilisés, compte tenu de la dépendance des modes A/THR aux modes verticaux FD, les ordres FD doivent être suivis.

 

- Inertial Reference System IRS :ségrégation des informations.

-L'information d'incidence: indépendance par rapport à l'information de vitesse.

-Information de l'incidence pour les pilotes

-Fiabilité des sondes AOA (page 45  3° rapport)

-Fonction ALPHA FLOOR

-L'aptitude des pilotes automatiques à conserver simplement une assiette et une inclinaison.

-La qualité et l'aptitude à l'alerte des radars de bord

-Problème des postes de repos situés derrière les portes blindées. Difficulté de retour rapide du CDB.

-Automatisation: charge de travail en automatique et en manuel aptitude à reprise du contrôle en manuel. (Simplifie quand c'était simple; complique quand c'était déjà compliqué)

 -Dangerosité du TRIM de profondeur automatique: sorti de la conscience des pilotes, absent de la procédure STALL,  absence d'entrainement au surpassement du TRIM automatique par action manuelle et impossibilité de coupure manuelle.

-Glass-cockpit: concentration, miniaturisation, digitalisation des données. Lisibilité des écrans suivant ambiance lumineuse extérieure, en particulier de nuit (diminution des gains pour raison économique). Informations digitales et informations analogiques.

 Rôle d'alerte du variomètre intégré aux PFD et digitalisation de l'information. Difficultés d'acquisition des données sous stress, prolifération des alarmes sonores et visuelles.

-Commandes de vol électriques CDVE: modes normaux et dégradés. Complexification, interaction, intégrations.

-Les protections: protéger le pilote contre lui même ou le protéger des folies de automatismes.

-Aptitude humaine à l'acquisition et à la rémanence des connaissances: "need to know et nice to know" dans ce contexte.

-Technologie, ergonomie, positionnement et coordination des manches

-Aptitude à la surveillance mutuelle des deux pilotes: découplage des manches

-Aptitude à la prise de commande instinctive: ergonomie des commandes (boutons, palettes)

-Actions réflexes et action réfléchie

-Pilotage simultanée sous stress: additivité algébrique des ordres. Pas d'interdiction absolue.

Manuel d'utilisation Air France Procédures normales. Préambule "3.5.7. Utilisation des manches

Compte tenu des particularités des commandes de vol et des manches sur

cet avion, seul le PF doit agir sur le manche."

-Perte des retours sensoriels

-Utilisation de la gouverne de direction: après l'accident A300 de New York, modification fondamentale des consignes d'utilisation par auto apprentissage et sans entraînement. Sous-estimation des difficultés

-Limitations du débattement de la gouverne de direction (RTLU)

-Le travail avec vecteur vitesse: avantages, inconvénients. Effet "déqualifiant" du pilotage au vecteur vitesse

-Influence des préoccupations commerciales et économiques sur les centrages avions, et les niveaux de vol de croisière.

-Les interfaces homme-machine

-La composition, la constitution et l'emploi des équipages

-La fonction Commandant de bord: droit et devoir de refus. Pressions morales, incitations, charge de travail, suppléance.

Situations de rappel du CDB

Compétence à la décision du CDB suppléant.

Taux d'échec en entrée en stage de formation CDB (Rapport Colin)

Aptitude au pilotage à une place non habituelle: place gauche pour un pilote, droite pour un CDB

Exécution en suppléance des procédures autres que "descente d'urgence"

Absence du pilote suppléant pour besoins physiologiques

Vols à 2 avec restriction de licence 1 OML: cas de l'absence temporaire du poste

Problème du port de lunettes

-Les facteurs humains: CRM, cognitivité, ergonomie, physiologie, compétence et performance au réveil après repos court et repos long. Problèmes posés par les femmes pilotes enceintes en situation normale, anormale et d'urgence.

-Facteurs humains: confiance dans les automatismes, automatismes refuges, aptitude à les suppléer (aptitude au pilotage basique)

-Sous-estimation des problèmes de cognitivité posés par cette technologie

-Manque de confiance en soi: refuge dans les automatismes

-Utilisation des harnais.

-Les slogans publicitaires adoptés comme vérités techniques: AIRBUS, EASA, DGAC, AIR FRANCE, MEDIA

-La sélection, formation, entraînement, maintien et vérification des compétences des personnels navigants: "nice to know" et "need to know"

autoformation, EAO, formation en présentiel

-Communications de bord: VHF, HF, SATCOM

-Adaptation des simulateurs

-Travail en langue anglaise. Adéquation des titres de procédures

-Enregistrement, exploitation des données de vol. Cadre juridique. Protection ante-mortem et post- mortem de l'intimité de la vie privée.

-Environnement: -Conditions opérationnelles : nuit, givrage, bruit, luminosité.

 

4- L'exploitant: AIR FRANCE

-Les managers responsables.

-Sélection, formation, entrainement, maintien et contrôle des compétences des personnels navigants. Préoccupations économiques. Sous-estimation des difficultés.

-Rôle et comportement d'AIR FRANCE : CCO, Division de vol, Management. Poids relatif des différentes directions: financiaires, opérationnelles, techniques.

-SGDS Transmission des informations importantes Systèmes d'information

-Exploitation du Rapport Colin du 21 juin 2006: mise en oeuvre après 3 ans?

-Les procédures d'exploitation: préparation des vols, en particulier ETOPS. Suivi des vols (en particulier ETOPS),  RCT, MTO (Eole, SIGMET)

-Evolution et aggravation prévisibles des conditions météorologiques

-Prise en compte de la turbulence et du givrage

-Adéquation tâche prescrite, tâche réelle, pression temporelle

-Organisation de la touchée

-Les procédures d'utilisation: normales, anormales et d'urgence. Prolifération, compréhension, cohérence, capacité à l'exécution. Doctrine d'exécution.

-Incidence des préoccupations et des arbitrages économiques.

-Politique carburant: manex mais aussi MAC et com diverses

-PNC: Veille par les PNC non qualifiés ou les PCB

-DM: mauvaise configuration des toilettes 1° RAPPORT Page 49

 

5- Le Gouvernement: ministère des transports. Raison d'Etat, intérêts privés et intérêts personnels

-Rôle et comportement des autorités politiques : raison d'Etat et intérêts privés, complicités médiatiques, fuites au niveau du ministère

 

6- Les Parlementaires:

-Suivi des recommandations de la Mission Parlementaire sur la Sécurité du Transport aérien: rapport du 7 juillet 2004 : en particulier heures de vol, compétence réelle des pilotes, niveau réel des qualifications, positionnement des couchettes PNT, enregistrements vidéo,

Opportunité d'une nouvelle enquête centrée sur Air France.

 

7- La Justice et la Magistrature.

-Rôle et comportement des autorités judiciaires: sanction pénale des fautes de conception, de règlementation, de régulation, de contrôle, de dysfonctionnement du retour d'expérience. Rôle pédagogique de la sanction pénale et rôle contributif aux accidents de l'absence de sanctions.

 

(à suivre)

10:20 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Les commentaires sont fermés.

 
Toute l'info avec 20minutes.fr, l'actualité en temps réel Toute l'info avec 20minutes.fr : l'actualité en temps réel | tout le sport : analyses, résultats et matchs en direct
high-tech | arts & stars : toute l'actu people | l'actu en images | La une des lecteurs : votre blog fait l'actu