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29/03/2012

AF 447 : le Livre Blanc du SNPL

(disponible à http://www.snpl.com/download.php?id=2181 )

 

snpl.jpgLa partie purement technique de ce document est intéressante. Par contre, et bien qu’il ne s’agisse que d’une lecture du rapport d’étape n°3, il y a quelques commentaires à faire concernant les généralités qui l’accompagnent dont sont issus les 6 extraits qui suivent. Le 1er commentaire à faire est celui-ci :

 

Dans ce Livre Blanc, le SNPL oublie de mentionner un fait très important qui caractérise le contexte de ce crash : l’A 330 n’avait pas un niveau de sécurité acceptable au moment de l’accident. En effet, l’EASA a publié une consigne de navigabilité pour éliminer la sonde Pitot défectueuse en août 2009. Selon les textes réglementaires, une consigne de navigabilité désigne « un document délivré par l’EASA qui impose des actions à effectuer sur un aéronef pour le remettre à un niveau de sécurité acceptable, lorsqu'il est constaté qu'autrement, le niveau de sécurité de cet aéronef peut être compromis. »

 

1.      Le 29 juillet 2011, le BEA publiait son rapport d’étape n°3. Il était très attendu de tous car il s’agissait du premier travail du BEA sur des fondements et des éléments concrets,

 

Il y a des éléments concrets à analyser bien en amont du cockpit dans le temps et dans l’espace. Les dernières minutes du vol ne sont que la partie émergée de l’iceberg. La chronologie des événements significatifs le démontre.

 

2.      Il faudra néanmoins se pencher sur les moyens de garantir une totale indépendance du BEA vis-à-vis des exploitants et des constructeurs. La prise de conscience de cette nécessité est maintenant bien réelle

 

Le fonctionnement anormal du BEA, organisme très important pour la prévention des accidents, nécessite une action immédiate des pilotes, il ne faut plus attendre. Le moyen de garantir une totale indépendance du BEA vis-à-vis des exploitants et des constructeurs est d’exiger un fonctionnement normal de nos institutions. Ce n’est pas la peine de chercher plus loin…

 

3.      En résumé et factuellement, cet accident est le résultat d’un givrage suivi d’un décrochage.

 

Alors que quelques lignes plus haut le SNPL affirme la nécessité d’une analyse systémique, il aurait fallu plutôt dire que cet accident est le résultat de la non élimination du défaut d’un équipement, de la faillite du retour d’expérience, de la non prise en compte d’une « unsafe condition », de la passivité des acteurs du suivi de la navigabilité, de la légèreté d’Air France face à un problème récurrent etc., d’un givrage et d’un décrochage.

 

4.      Alors que le BEA s’empresse de faire toute une série de recommandations sur les enregistreurs de vol /…/ il se contente, dans son chapitre « EVOLUTIONS A LA SUITE DE L’ACCIDENT », page 86, de mentionner qu’Air France a mis en place depuis l’accident un « Briefing (tous PNT) sur les cristaux de glace ». Nous nous étonnons donc que le BEA n’émette pas plus de recommandations concernant ce phénomène pourtant peu connu des équipages et indétectable au radar météorologique de bord.

 

ECA_avoid.jpgLe SNPL fait remarquer qu’il a déjà travaillé sur le sujet et que le travail correspondant a été présenté en juin 2011 à la conférence de sécurité aérienne FAA/EASA à Vienne, au nom de l’ECA. En page 9 du document correspondant (voir ci-contre), les conclusions de l’ECA sont claires : « AVOID, AVOID, AVOID ». Il faut éviter les zones où la présence de cristaux de glace est suspectée. Le SNPL ne le dit pas dans son document. C’est regrettable.

 

5.      La commission technique du SNPL France ALPA considère qu’il s’agit aujourd’hui, pour les pilotes, d’un des risques météorologiques les plus sous-estimés.

 

Le SNPL aurait dû faire suivre cette remarque très importante de la nécessité pour les exploitants d’éviter les zones à risque lors de l’élaboration des plans de vol. A ce sujet, il est dommage que le SNPL ne stigmatise pas la passivité de la DGAC et de l’EASA dans les mois qui ont précédé le crash. Ces 2 organismes avaient l’obligation de sensibiliser les exploitants sur ce phénomène et de demander que les zones à risque soient évitées. En septembre 2008 l’OCV avait proposé la publication d’une consigne opérationnelle à la DGAC… qui avait refusé.

 

6.      Pour conclure, le SNPL France ALPA attend que les conclusions du rapport final du BEA permettent par ses recommandations d’apporter des enseignements pertinents

 

Comment espérer que le BEA puisse tirer tous les enseignements de cet accident alors que sa totale indépendance vis-à-vis des exploitants et des constructeurs n’est pas garantie !

 

Il est dommage enfin que le SNPL ne réagisse pas vigoureusement à l’utilisation du CVR à des fins commerciales. Seul un petit alinéa en page 5 y fait mention…

07:35 Écrit par HMC | Commentaires (2)

Commentaires

J'ai bien aimé ce livre blanc car il montre bien la complexité de l'accident, entre les phénomènes atmosphériques rares mais dangereux pour les capteurs de l'avion sur lesquels repose son fonctionnement (tubes de Pitot, mais peut être aussi les girouettes et les prises de pression statique), l'interface homme-machine qui se révèle inadéquate en certaines circonstances (alarme de décrochage, non visualisation de l'angle d'incidence, de l'activité du PHR, etc.), mais aussi la logique du système (passage de la loi normale à la loi alternate qui passe en mode direct en roulis, mais reste commandé en g en tangage), et au milieu de tout ça les pilotes qui finissent par ne plus avoir une perception claire de ce qui arrive. J'espère moi aussi que le rapport final du BEA s'attachera à éclairer tous ces aspects de l'accident afin qu'il ne puisse plus se reproduire.

Écrit par : Denis David | 03/03/2012

Pourquoi une couverture bleue sur un livre blanc .

Écrit par : Flyingpicard | 09/04/2012

Les commentaires sont fermés.

 
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