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14/03/2012

AF 447 : 2 "mauvais journalistes"

Ci-dessous, ce que les "enquêteurs" de FR3 n'ont pas voulu dire.

  En novembre 2011, j'avais fourni à Véronique Préault, à sa demande, tous les éléments nécessaires pour faire une analyse systémique de cet accident. Elle voulait utiliser "ce travail remarquable", selon ses propres termes, pour mettre en forme le docu diffusé ce soir sur FR3. Puis j'ai appris qu'Amédéo était dans le projet et, anticipant le coup foireux, j'ai refusé de collaborer plus longtemps. En fait d'analyse systémique, seules les 4 dernières minutes du vol sont mises en forme de façon erronée et scandaleuse dans le seul but de démontrer que les pilotes formaient ce soir-là un "mauvais équipage".

  Ce docu est l'oeuvre de 2 "mauvais journalistes" avec qui je suis bien content de ne pas avoir travaillé. 

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21:34 Écrit par HMC | Commentaires (5)

Commentaires

Voire la perte des automatismes déboucher sur des lois alternate et l'obligation de piloter l'avion en facteurs, certes... mais n'est-ce pas pour gérer ce type de situation qu'il y a encore des pilotes dans l'avion? Qu'en conclure s'ils ne savent visiblement plus faire: Plus de formation? Voire Airbus en conclure un jour que des automatismes conservés n'auraient pas fait pire que le copi et le faire suivre un de ces jours la voie du mécano nav?

Bon, le décrochage à haute altitude est visiblement plus délicat que ce qu'on apprends à un lâcher solo ayant souvent même pas 10h00 de vol... Mais j'aimerais voir expliquer cette réaction du copi à la perte d'info vitesse, cruciale alors qu'on est sans doute pas loin d'être en équilibre sur la lame du rasoir du Coffin Corner (rôle de la pression des compagnies à l'économie de carburant???): Monter, restreignant le domaine de vol?

Ca, je ne comprends pas. Et cela n'apparait pas dans votre shéma...

Je ne suis pas pilote de ligne, juste un amateur (avion et planeur) qui aurait aimé le devenir et dont la vue avait baissé en math-sup, mais j'aurais eu tendance à réduire un peu et rendre la main afin de récuperer de la marge, faute d'info vitesse fiable.

Car c'est bien cette réaction défiant la physique qui a entrainé tout le reste avec sans doute le concours de la non coordination des mini-manches (mais c'est pas un avion école non plus), des gaz et de l'ambiguité sur l'affichage (ne pas donner l'info d'incidence, pourtant disponible, est également incompréhensible de la part d'Airbus)!

Au final, finir ainsi avec pourtant >32000Ft (10km) "d'eau sous la quille" en ne comprenant ce qui se passe qu'avec le brusque réveil du radio-altimètre sonnant les 2000Ft, sur un avion qui a mécaniquement bien fonctionné jusqu'au bout... il y a forcément des leçons à en tirer mais on a tendance à penser qu'elles se situent quand même plus au niveau des équipages que de l'avion.

Même à 2000Ft celui en plage gauche qui avait repris les commandes qui prends visiblement peur et tire de nouveau, sans tenter de raccrocher souplement éventuellement en sortant un peu de volets (la capacité à s'en sortir limite, ou d'obtenir un choc survivable, a-t'elle été expérimentée en simu?), n'a-t'il pas planté le dernier clou du cerceuil?

Franchement, tout ce qui me laisse un vrai doute sur un réel dysfonctionnement caché c'est de savoir comment autant de dizaines de milliers d'heures cumulées se creusant leurs 3 ménages n'ont pas compris ce qui se passait? Mais comment cacher des éléments alors que l'on n'arrive pas à empêcher les fuites, que le fabricant des boites noires (et fut solicité pour extraires les données des mémoires flash, dont on peut saluer la fiabilité) est de la patrie de Boeing?

Bon, ca fait beaucoup d'interrogations mais j'avoue peiner à croire au complot. AF a aussi eu beaucoup d'accidents sur la décennie passée et Concorde ne fut pas dû qu'a une lamelle... et les PNC ont sans doute été meilleurs que les pilotes à Toronto pour éviter un bilan pire encore sur la décennie 2000/2010. Et là on ne pouvait tirer sur Airbus.

Écrit par : losy | 15/03/2012

L'équipage et son avion constituent un système extrèmement fragile. La moindre défaillance humaine, le moindre dysfonctionnement technique peut entraîner une catastrophe. C'est le retour d'expérience qui nous l'a appris depuis l'avènement du transport aérien. Lorsqu'on laisse une situation se dégrader, on en subit les conséquences. C'est la Loi de Murphy.
un accident est toujours la conséquence d'une série d'événements qui limitent tour à tour les choix de l'équipage jusqu'à l'événement final qui, dans un environnement déjà dégradé, ne laisse à celui-ci plus aucune possibilité de s'en sortir et l'accident survient; En analysant tous les événements qui se sont succédés depuis la certification de l'A330, et notamment la faillite du retour d'expérience en Europe constatée par l'OACI et les parlementaires européens, on doit admettre que cet accident aurait pu être évité car les pilotes n'auraient jamais dû se trouver dans cette fatale situation d'incompréhension.

Écrit par : HMC | 15/03/2012

La question n'était pas dans les généralités sur les accidents, mais de savoir pourquoi le pilote en place droite a fait monter l'avion dès qu'il a dû en prendre les commandes, le faisant ensuite décrocher. Cette action étant en bonne partie à l'origine de tout le reste.

L'avion est alors haut, avec un domaine de vol qui se restreint encore si on monte et s'élargira si on descend... venant juste de perdre ses indications de vitesse, la logique serait de descendre afin d'élargir la "plage de vitesse ou l'avion vole" faute de pouvoir assurer la gestion fine de la vitesse pour rester dans ce domaine de vol alors très restreint => On fait en sorte de se donner de la marge!

Pourquoi est-il monté? En devant prendre l'avion en manuel de nuit avec une météo pas fameuse, l'instrument qui a dû monopoliser instinctivement une grosse partie de son attention est l'horizon artificiel. Sans indication d'incidence, il a dû controller l'assiette de l'avion (les 2 restant alors liés l'avion n'étant initialement pas décroché).

A part un horizon artificiel qui presente une attitude de l'avion incorrecte (nez de l'avion faux et décallé vers le bas), avoir fait monter l'avion ne s'explique pas. Et les adiru, aussi chargé des vitesses, intégrant la fonction centrale inertielle... vous voyez ou je veux en venir? A quel point la perte de vitesse les a fait merder? Cela a-t'il pu, éventuellement dans un contexte particulier, retentir sur leur fonction inertielle non pleinement séparée par construction?

C'est cette réaction incompréhensible qui a entrainé la sortie du domaine de vol et tout le reste. La perte des vitesses seules, non.

Alors véritable mauvaise action de l'équipage ou d'autres indications alors fondamentales fausses en plus de la vitesse? C'est vraiment cette montée suivant l'incident de perte des vitesses qu'il faut amha éclaircir.

Je ne voit personne se focaliser sur ce point précis.

La suite est aussi digne d'intérêt par le non rattrapage du décrochage sur 10km de chute, mais la clef me semble être plutot dans ce que je viens d'évoquer. Surtout qu'une mauvaise assiette présentée expliquerait aussi d'avoir pour l'essentiel d'avoir continué à tirer sur le manche...

Le role éventuellement joué par les adiru sur cette première partie est fondamental: Il faudrait vraiment savoir ce qui a été présenté aux pilotes, il est dommage que ce ne soit pas évoqué précisément par eux sur la bande son, indépendante du reste.

Le seul enseignement restant à tirer de la seconde partie serait sans doute, en croisière, de faire sonner le radioaltimètre à une altitude plus élevée que 2000Ft, permettant une récupération: C'est lui qui semble vraiment avoir fait tilt, mais trop tard.

Le fait qu'Airbus n'avait pas jugé utile de présenter l'incidence aux pilote semble avoir été corrigé: Sans doute leur point de vue était que pour un avion censé ne pas décrocher l'attitude de l'avion devait suffire. Sauf que... avec la perte des protections du domaine de vol ils ont zappé bêtement une info disponible et alors primordiale.

Écrit par : losy | 18/03/2012

Merci Losy pour ce commentaire. Je vous fait part de l'analyse d'un expert qui repondra peut-être à vos interrogations :

"J'estime que personne de sérieux - à part peut-être dans le bureau d'études d'EADS - ne peut affirmer quelles étaient les informations disponibles sur les écrans des pilotes.

En effet :

Toutes les informations en provenance des différents "capteurs" (et les informations des tubes PITOT ou des palettes d'incidence en font partie bien entendu!) sont envoyées à l'entrée d'un gros calculateur appelé DMC (Display Management Computer), chargé, entre autres fonctions, de comparer, digérer ces informations, de les valider ou non, et en finale de "construire" tous les instruments de pilotage sur les écrans des pilotes.

Aussitôt entrées dans le DMC - et très probablement avant tout traitement de comparaison ou de validation - beaucoup de ces informations sont envoyées directement vers un calculateur d'acquisition spécialisé puis vers l'enregistreur de paramètres FDR.

Certains "experts" - partent du principe que toutes les informations disponibles sur l'enregistreur FDR étaient également "disponibles" avec ces mêmes valeurs sur les écrans des pilotes. Non seulement je n'en suis pas certain mais, au contraire, j'ai un très gros doute sur ce point : le principe de ces computers (DMC et autres) étant - après de nombreux tests de comparaisons, de pertinence et de validation - de rejeter comme "invalid" et de ne pas "transmettre" ou traiter des informations non validées.

Ceci fait que l'on ne peut nullement conclure - actuellement - sur la réalité et sur la pertinence des infos effectivement disponibles sur les écrans des pilotes.

Idem pour les infos transitant via le calculateur centralisé de maintenance, objet des émissions ACARS et qui n'ont rien à voir avec le DMC et donc avec les données envoyées sur les instruments pilotes.

Les appréciations des uns et des autres sur ce que les pilotes avaient "réellement" devant les yeux sur leurs instruments et donc sur les actions des pilotes sont donc à considérer avec beaucoup de précautions... pour ne pas dire réserve! »"

Écrit par : HMC | 18/03/2012

Pour réagir à cette remarque de LOSY : "C'est cette réaction incompréhensible qui a entrainé la sortie du domaine de vol et tout le reste. La perte des vitesses seules, non."

Nul ne peut nier qu'il y a un lien de causalité entre le blocage des sondes Pitot et l'accident. C'est ce que nous répétons depuis le début et que je démontre dans le tableau joint à cette note. A cause du défaut de ce type de sonde, L'A330 n'avait pas un niveau de sécurité acceptable. Cela a été corrigé par l'émission d'une consigne de navigabilité de l'EASA.

Écrit par : HMC | 18/03/2012

Les commentaires sont fermés.

 
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