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31/05/2012

AF 447 : conclusions

 AF447_reason2.jpgLe BEA va donc rendre son rapport final le 5 juillet prochain. Selon une dépêche de l’AFP dont on retrouve évidemment les termes dans tous les médias, « le document devrait reprendre largement ses conclusions préliminaires de juillet 2011. Les enquêteurs avaient à l'époque souligné une série de défaillances de l'équipage, estimant que les pilotes n'avaient pas su faire face aux incidents survenus lors des dernières minutes du vol. »

Bien évidemment, il faut lire « les pilotes n'avaient pas pu faire face aux incidents survenus lors des dernières minutes du vol » car, à l’origine, il y a une défaillance de l’A 330 et une condition compromettant la sécurité ("unsafe condition") qui laissait les pilotes dans l’incapacité d’effectuer leurs tâches avec précision ou même de les mener à terme.

 

Mise à jour 5 juin : Grâce aux infos parues dans la presse brésilienne, il est maintenant certain que le BEA a occulté cette "unsafe condition" dans son rapport final et donc le fait que l'A 330 n'avait pas un niveau de sécurité acceptable au départ du vol AF 447 (lire la note précédente ou la partie "une unsafe condition non corrigée avant l'accident" des explications ci-dessous) .

 

L'incompréhension des pilotes est la conséquence de cette "unsafe condition".

 

Explications :

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Télécharger : pdf 2,3Mo

09:32 Écrit par HMC | Commentaires (1)

22/05/2012

AF 447 : point final

F_GZCP.jpgLe 31 mai 2009, lorsque le vol AF 447 décolle de Rio pour Paris, l’A330 F-GZCP n’avait pas un niveau de sécurité acceptable à cause du défaut des sondes Pitot Thales AA qui équipaient cet avion. La condition compromettant la sécurité (« unsafe condition ») qui en résultait, entretenue par l'absence d'une alarme spécifique "BLOCAGE PITOT" et par un système d'alarme décrochage non conforme au JAR 25, réduisait la capacité des pilotes à gérer une situation dégradée et, finalement, provoquait la destruction de l’avion et la mort de 228 personnes.

 

2 mois avant le crash, l’EASA, Airbus et la DGAC avaient considéré que la condition compromettant la sécurité résultant du défaut des sondes Pitot Thales AA n’était pas démontrée et qu’il n’était pas nécessaire de rendre le remplacement de cette sonde obligatoire.

 

En publiant en urgence une « Airworthiness Directive » (consigne de navigabilité) en août 2009, après l’accident, pour éliminer cette sonde et rendre son remplacement obligatoire, l’EASA, Airbus et la DGAC ont admis qu’ils s’étaient trompés et qu’il fallait, par cette mesure, redonner à l’A330 un niveau de sécurité acceptable. Trop tard...

 

C’est ce que l’on tente de vous cacher depuis 3 ans grâce à l’acharnement de certains médias et chroniqueurs à faire porter toute la responsabilité de cet accident sur les pilotes morts en exerçant leur métier.

 

unsafecondition.jpg

Image1.jpg

 

21:59 Écrit par HMC | Commentaires (1)

21/05/2012

Air France : le profit avant la sécurité !

C’est aujourd’hui dans tous les médias, Air France, contrainte à un vaste plan d'économies sur trois ans, cherche à améliorer la productivité des personnels et notamment de ses équipages.

 

C’est dans cette logique que l’ancienne compagnie nationale vient de refuser que les nouvelles règles concernant le temps de travail et de repos des pilotes (FTL) soient établies en fonction des études médicales et scientifiques dont dispose l’EASA. Ces nouvelles règles doivent être mises en place en Europe avant la fin de l’année. Afin de diminuer les coûts et d’augmenter la productivité des pilotes, Air France et les membres de l’Association des Compagnies Européennes* (AEA) veulent forcer l’EASA à diminuer voire éliminer les protections contre la fatigue. Pourtant, il est admis que celle-ci joue un rôle dans 20% des accidents aériens.

 

Dans quelques jours ce sera le 3ème anniversaire du crash d’AF 447. 228 morts n’ont donc pas suffit aux dirigeants de cette compagnie. C’est de la folie !

 

Lire ci-dessous le communiqué de l’ECA et de l’ETF

 

ECA_ETF_21mai2012.jpg

 

*Adria Airways, Aegean Airlines, AeroSvit, airBaltic, airberlin, Air France, Air Malta, Alitalia, Austrian, British Airways, British Midland International, brussels airlines, Cargolux,, Croatia Airlines, Cyprus Airways, Czech Airlines, DHL, Finnair, Iberia, Icelandair, Jat Airways, KLM, LOT, Lufthansa, Luxair, Malev, Montenegro Airlines, Olympic Air, SAS Scandinavian Airlines, SWISS, TAP Portugal, TAROM, TNT Airways, Turkish Airlines, Ukraine International Airlines, Virgin Atlantic Airways

21:53 Écrit par HMC | Commentaires (0)

19/05/2012

Incident grave entre Caracas et Paris : la leçon du NTSB

 

ntsb.jpg

 

On l’a vu dans les notes précédentes, cet incident grave est dû à l’incapacité, non seulement de l’équipage mais aussi des services liés à la préparation et au suivi de ce vol, d’éviter un cumulonimbus présent dans la zone du 18N/60W.

 

Le BEA se contente de recommander que la DGAC s’assure que les exploitants donnent à leurs équipages des formations et des entraînements permettant d’améliorer l’utilisation du radar météorologique.

 

Le NTSB a récemment enquêté sur plusieurs accidents et incidents dus aux phénomènes météo associés aux orages. Il constate que dans la plupart des cas, les nuages n’avaient pas été détectés par les équipages au moyen de leur radar météorologique. Dans une lettre publiée hier, il recommande donc que les pilotes soient informés en temps réel de la présence de cumulonimbus par l’intermédiaire des systèmes genre ACARS, en utilisant les données de services tels que celui décrit dans ma note du 13 mai.

 

C’est une leçon d’efficacité pour le BEA, qui, en comparaison, a produit un rapport bâclé.

 

Pour lire cette étude et les recommandations associées du NTSB, cliquer ICI.

11:02 Écrit par HMC | Commentaires (0)

17/05/2012

Florence ROUSSE et le retour d’expérience

rousse.jpg47005 : C’est le nombre de comptes-rendus d’accidents et d’incidents enregistrés en 2011 dans la base de données ECCAIRS France nous dit Florence ROUSSE dans le bulletin de sécurité N°13* de la Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile (DSAC). En novembre 2009, 5 mois après l’accident du vol AF 447, cette dame, N°2 de la DGAC, avait déclaré sur Europe 1 qu’elle ne savait pas quoi faire d’une base de données aussi grosse.

 

Manifestement, elle n’a toujours pas compris comment on utilise le retour d’expérience dans le transport aérien…

 

En effet, dans ce numéro, elle a choisi de revenir sur un aspect de la psychologie du pilotage, celui qui conduit un pilote à s’entêter à atteindre la destination de son vol ou le but qu’il s’est fixé. A titre d’exemple, elle revient sur l’accident du vol SPANAIR 5022 le 20 août 2008 à Madrid. Dans son analyse, Madame ROUSSE nous dit seulement que « le MD-82 a décroché parce que l’équipage avait omis de déployer les becs et volets en prévision du décollage, que cet oubli n’avait pas été identifié car les pilotes n’avaient pas utilisé correctement les check-lists lors de la préparation du vol, qu’ils n’avaient pas été avertis de leur erreur au moment du décollage en raison d’une panne de l’alarme correspondante et qu’il est possible que le retard dû au retour parking ait conduit le commandant de bord à se mettre la pression et à agir dans la précipitation. »

 

Cette analyse est partielle car Madame ROUSSE omet volontairement de nous dire que la compagnie SPANAIR était en grande difficulté financière ce qui est un milieu défavorable pour les opérations aériennes, que l’Administration espagnole laissait faire, que la réalisation du programme des vols était, dans ce contexte, une nécessité pour le bizness, que la ponctualité était une garantie donnée aux clients de cette compagnie, que le MD-82 avait une panne récurrente non traitée par la maintenance de la compagnie SPANAIR depuis plusieurs vols car il ne fallait pas immobiliser l’avion, que cette panne volontairement non traitée était à l’origine de l’absence d’alarme concernant la configuration de l’avion, et que donc c’est le fonctionnement de la compagnie SPANAIR et sa culture de sécurité médiocre qui sont à l’origine de cet accident et pas seulement les erreurs des pilotes.

 

L’utilisation du retour d’expérience impose que l’analyse que l’on en fait soit complète afin d’en tirer toutes les leçons. Madame ROUSSE ne l’a pas encore compris.

 

* http://www.developpement-durable.gouv.fr/Le-bulletin-securite.html

10:54 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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