Avertir le modérateur

31/05/2012

AF 447 : conclusions

 AF447_reason2.jpgLe BEA va donc rendre son rapport final le 5 juillet prochain. Selon une dépêche de l’AFP dont on retrouve évidemment les termes dans tous les médias, « le document devrait reprendre largement ses conclusions préliminaires de juillet 2011. Les enquêteurs avaient à l'époque souligné une série de défaillances de l'équipage, estimant que les pilotes n'avaient pas su faire face aux incidents survenus lors des dernières minutes du vol. »

Bien évidemment, il faut lire « les pilotes n'avaient pas pu faire face aux incidents survenus lors des dernières minutes du vol » car, à l’origine, il y a une défaillance de l’A 330 et une condition compromettant la sécurité ("unsafe condition") qui laissait les pilotes dans l’incapacité d’effectuer leurs tâches avec précision ou même de les mener à terme.

 

Mise à jour 5 juin : Grâce aux infos parues dans la presse brésilienne, il est maintenant certain que le BEA a occulté cette "unsafe condition" dans son rapport final et donc le fait que l'A 330 n'avait pas un niveau de sécurité acceptable au départ du vol AF 447 (lire la note précédente ou la partie "une unsafe condition non corrigée avant l'accident" des explications ci-dessous) .

 

L'incompréhension des pilotes est la conséquence de cette "unsafe condition".

 

Explications :

87187170_2.jpg

Télécharger : pdf 2,3Mo

09:32 Écrit par HMC | Commentaires (1)

22/05/2012

AF 447 : point final

F_GZCP.jpgLe 31 mai 2009, lorsque le vol AF 447 décolle de Rio pour Paris, l’A330 F-GZCP n’avait pas un niveau de sécurité acceptable à cause du défaut des sondes Pitot Thales AA qui équipaient cet avion. La condition compromettant la sécurité (« unsafe condition ») qui en résultait, entretenue par l'absence d'une alarme spécifique "BLOCAGE PITOT" et par un système d'alarme décrochage non conforme au JAR 25, réduisait la capacité des pilotes à gérer une situation dégradée et, finalement, provoquait la destruction de l’avion et la mort de 228 personnes.

 

2 mois avant le crash, l’EASA, Airbus et la DGAC avaient considéré que la condition compromettant la sécurité résultant du défaut des sondes Pitot Thales AA n’était pas démontrée et qu’il n’était pas nécessaire de rendre le remplacement de cette sonde obligatoire.

 

En publiant en urgence une « Airworthiness Directive » (consigne de navigabilité) en août 2009, après l’accident, pour éliminer cette sonde et rendre son remplacement obligatoire, l’EASA, Airbus et la DGAC ont admis qu’ils s’étaient trompés et qu’il fallait, par cette mesure, redonner à l’A330 un niveau de sécurité acceptable. Trop tard...

 

C’est ce que l’on tente de vous cacher depuis 3 ans grâce à l’acharnement de certains médias et chroniqueurs à faire porter toute la responsabilité de cet accident sur les pilotes morts en exerçant leur métier.

 

unsafecondition.jpg

Image1.jpg

 

21:59 Écrit par HMC | Commentaires (1)

21/05/2012

Air France : le profit avant la sécurité !

C’est aujourd’hui dans tous les médias, Air France, contrainte à un vaste plan d'économies sur trois ans, cherche à améliorer la productivité des personnels et notamment de ses équipages.

 

C’est dans cette logique que l’ancienne compagnie nationale vient de refuser que les nouvelles règles concernant le temps de travail et de repos des pilotes (FTL) soient établies en fonction des études médicales et scientifiques dont dispose l’EASA. Ces nouvelles règles doivent être mises en place en Europe avant la fin de l’année. Afin de diminuer les coûts et d’augmenter la productivité des pilotes, Air France et les membres de l’Association des Compagnies Européennes* (AEA) veulent forcer l’EASA à diminuer voire éliminer les protections contre la fatigue. Pourtant, il est admis que celle-ci joue un rôle dans 20% des accidents aériens.

 

Dans quelques jours ce sera le 3ème anniversaire du crash d’AF 447. 228 morts n’ont donc pas suffit aux dirigeants de cette compagnie. C’est de la folie !

 

Lire ci-dessous le communiqué de l’ECA et de l’ETF

 

ECA_ETF_21mai2012.jpg

 

*Adria Airways, Aegean Airlines, AeroSvit, airBaltic, airberlin, Air France, Air Malta, Alitalia, Austrian, British Airways, British Midland International, brussels airlines, Cargolux,, Croatia Airlines, Cyprus Airways, Czech Airlines, DHL, Finnair, Iberia, Icelandair, Jat Airways, KLM, LOT, Lufthansa, Luxair, Malev, Montenegro Airlines, Olympic Air, SAS Scandinavian Airlines, SWISS, TAP Portugal, TAROM, TNT Airways, Turkish Airlines, Ukraine International Airlines, Virgin Atlantic Airways

21:53 Écrit par HMC | Commentaires (0)

19/05/2012

Incident grave entre Caracas et Paris : la leçon du NTSB

 

ntsb.jpg

 

On l’a vu dans les notes précédentes, cet incident grave est dû à l’incapacité, non seulement de l’équipage mais aussi des services liés à la préparation et au suivi de ce vol, d’éviter un cumulonimbus présent dans la zone du 18N/60W.

 

Le BEA se contente de recommander que la DGAC s’assure que les exploitants donnent à leurs équipages des formations et des entraînements permettant d’améliorer l’utilisation du radar météorologique.

 

Le NTSB a récemment enquêté sur plusieurs accidents et incidents dus aux phénomènes météo associés aux orages. Il constate que dans la plupart des cas, les nuages n’avaient pas été détectés par les équipages au moyen de leur radar météorologique. Dans une lettre publiée hier, il recommande donc que les pilotes soient informés en temps réel de la présence de cumulonimbus par l’intermédiaire des systèmes genre ACARS, en utilisant les données de services tels que celui décrit dans ma note du 13 mai.

 

C’est une leçon d’efficacité pour le BEA, qui, en comparaison, a produit un rapport bâclé.

 

Pour lire cette étude et les recommandations associées du NTSB, cliquer ICI.

11:02 Écrit par HMC | Commentaires (0)

17/05/2012

Florence ROUSSE et le retour d’expérience

rousse.jpg47005 : C’est le nombre de comptes-rendus d’accidents et d’incidents enregistrés en 2011 dans la base de données ECCAIRS France nous dit Florence ROUSSE dans le bulletin de sécurité N°13* de la Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile (DSAC). En novembre 2009, 5 mois après l’accident du vol AF 447, cette dame, N°2 de la DGAC, avait déclaré sur Europe 1 qu’elle ne savait pas quoi faire d’une base de données aussi grosse.

 

Manifestement, elle n’a toujours pas compris comment on utilise le retour d’expérience dans le transport aérien…

 

En effet, dans ce numéro, elle a choisi de revenir sur un aspect de la psychologie du pilotage, celui qui conduit un pilote à s’entêter à atteindre la destination de son vol ou le but qu’il s’est fixé. A titre d’exemple, elle revient sur l’accident du vol SPANAIR 5022 le 20 août 2008 à Madrid. Dans son analyse, Madame ROUSSE nous dit seulement que « le MD-82 a décroché parce que l’équipage avait omis de déployer les becs et volets en prévision du décollage, que cet oubli n’avait pas été identifié car les pilotes n’avaient pas utilisé correctement les check-lists lors de la préparation du vol, qu’ils n’avaient pas été avertis de leur erreur au moment du décollage en raison d’une panne de l’alarme correspondante et qu’il est possible que le retard dû au retour parking ait conduit le commandant de bord à se mettre la pression et à agir dans la précipitation. »

 

Cette analyse est partielle car Madame ROUSSE omet volontairement de nous dire que la compagnie SPANAIR était en grande difficulté financière ce qui est un milieu défavorable pour les opérations aériennes, que l’Administration espagnole laissait faire, que la réalisation du programme des vols était, dans ce contexte, une nécessité pour le bizness, que la ponctualité était une garantie donnée aux clients de cette compagnie, que le MD-82 avait une panne récurrente non traitée par la maintenance de la compagnie SPANAIR depuis plusieurs vols car il ne fallait pas immobiliser l’avion, que cette panne volontairement non traitée était à l’origine de l’absence d’alarme concernant la configuration de l’avion, et que donc c’est le fonctionnement de la compagnie SPANAIR et sa culture de sécurité médiocre qui sont à l’origine de cet accident et pas seulement les erreurs des pilotes.

 

L’utilisation du retour d’expérience impose que l’analyse que l’on en fait soit complète afin d’en tirer toutes les leçons. Madame ROUSSE ne l’a pas encore compris.

 

* http://www.developpement-durable.gouv.fr/Le-bulletin-securite.html

10:54 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Fatigue : 300 pilotes et PNC manifestent devant l’EASA à Cologne

 

DSC_0227.jpg

 

14 mai 2012. “The “S” in EASA’s name stands for SAFETY. And this is what we rightfully demand from the Agency. But EASA is not yet fulfilling its duty as a safety regulator. It is rather giving in to the lobbying of big airlines, which are commercially-driven”, says François Ballestero, Political Secretary of the European Transport Workers’ Federation.

 

Pilots and cabin crew will continue pressing for safe and effective rules to prevent crew fatigue until EASA takes fully onboard the scientific recommendations – as it is required by European and international ICAO standards.”

 

http://www.dead-tired.eu/sites/default/files/js/Pilots_CabinCrew_Demonstrate_Safety_First_PR_12_0514_F_0.pdf

10:50 Écrit par HMC | Commentaires (0)

15/05/2012

Incident grave entre Caracas et Paris (opinion)

On l’a vu, la cause de cet incident grave est bien l’incapacité des composantes du transport aérien vouées à la préparation, le suivi et la réalisation de ce vol d’éviter le seul cumulonimbus présent dans la zone autour du point 18N/60W. Pourtant le BEA l’ignore et ne retient que « la surveillance inadéquate des paramètres de vol » par l’équipage. Confiez l’enquête sur le Mediator au BEA, il tentera de vous persuader que seuls les pharmaciens sont à l’origine de ce drame pour avoir vendu le médicament potentiellement mortel…

 

De plus, avant de critiquer un opérateur pour sa mauvaise utilisation des procédures et d'émettre des recommandations dictées par Airbus et ses obsédés des automatismes, il faudrait que le BEA que tout le monde nous envie ait répertorié exhaustivement toutes les procédures, leur hiérarchisation et leur doctrine d'utilisation.

 

A quelques semaines de la parution de son rapport sur l’accident d’AF 447, nous pouvons une nouvelle fois être légitimement très inquiets quant à l’indépendance et la compétence du BEA.

19:55 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Incident grave entre Caracas et Paris (OVERSPEED)

OVERSPEED

 

Dans son rapport scandaleux, le BEA nous dit en page 9 :

 

« si l’AP [Pilote Automatique] n’avait pas été déconnecté manuellement, il serait resté engagé ; il n’y aurait pas eu d’écart de trajectoire significatif, avec un gain d’altitude d’environ 200 ft. »

 

et en page 15

 

« L’analyse de nombreux événements rencontrés lors de turbulences sévères indique que les conséquences défavorables peuvent être minimisées si l’équipage utilise le niveau d’automatisme préconisé. La recommandation du constructeur consiste à maintenir l’AP connecté et à éviter une réaction instinctive de reprise des commandes en manuel. »

 

Ce que le BEA ne nous dit pas, c’est qu’il y a une procédure « OVERSPEED » dans laquelle le maintien de l'AP n'est pas préconisé, que la sortie des AF est recommandée sans restrictions et que l'on parle de cabrer comme réaction normale, ce qui, sur ces avions implique AP OFF puisqu' Airbus n'a pas jugé utile de maintenir les modes de bases anciens (assiette et inclinaison).

 

overspeed.jpg

 

La procédure « OVERSPEED » était bien la première procédure à appliquer mais, en concentrant l'attention sur la procédure « vol en turbulence » dans son rapport, le BEA a camouflé cela.

09:42 Écrit par HMC | Commentaires (0)

13/05/2012

Incident grave entre Caracas et Paris (suivi du vol)

« WEATHER AHEAD »

 

Pour info ci-dessous, l’impression ACARS d’une situation météo nécessitant une attention particulière de l’équipage. Ces infos proviennent de l’observation satellite en temps réel. Lire le témoignage du Captain de United. Il s’agit ici d’un suivi du vol efficace. Il est curieux de constater que ces moyens ne sont pas utilisés par Air France et tout aussi curieux que le BEA ne le recommande pas dans le rapport de cet incident grave.

 

acars.jpg

 

Et ce qui aurait pu être fait pour AF 447…

 

af447_weatherahead.jpg

 

Source : «Global Turbulence Decision Support for Aviation» présenté le 29/09/2009 à l’EMS annual meeting

13:31 Écrit par HMC | Commentaires (0)

12/05/2012

Incident grave entre Caracas et Paris (suite de la note précédente)

Comme d’habitude, le BEA commence par la fin pour déterminer la cause de cet incident grave, démontrant une fois de plus l’archaïsme de sa méthode d’investigation. Le BEA écrit :

 

3.4 Conclusion

L’incident grave est dû à la surveillance inadéquate des paramètres de vol, qui a entraîné l’absence de détection de la déconnexion de l’AP et de l’écart d’altitude, à la suite d’une action réflexe sur les commandes.

 

En réalité, cet incident grave est dû à l’incapacité des composantes du transport aérien, vouées à la préparation, la surveillance et la réalisation du vol, à éviter le seul cunimb présent dans la zone :

 

-         Préparation du vol : informations météo imprécises (carte TEMSI)

-         Surveillance du vol : non utilisation de moyens existants par le CCO Air France (image satellite)

-         Réalisation du vol : procédure d’utilisation du radar inadéquate (réglage du TILT), surveillance du ciel

09:51 Écrit par HMC | Commentaires (0)

11/05/2012

Incident grave survenu le 22 juillet 2011 entre Caracas et Paris

Océan Atlantique Nord à proximité du point 18N 060W. Airbus A340 immatriculé F-GLZU. Exploitant Air France. L’avion est stable au FL350, en ciel clair et à un Mach de croisière de 0,83. A 1 h 00 min 24, environ 2 NM après avoir passé le point de coordonnées 18N 60W, l’avion entre dans une zone de turbulences et c’est le pataquès.

 

Dans son rapport le BEA affirme que l’utilisation inadaptée du radar météorologique n’a pas permis d’éviter l’entrée dans une zone de turbulences. Or, on le verra ci-dessous, l’équipage a respecté les consignes d’utilisation du radar et, plus grave, il n’avait pas reçu les bonnes informations météo (comme AF 447…)

 

Extraits du rapport du BEA http://www.bea.aero/docspa/2011/f-zu110722/pdf/f-zu110722.pdf  :

 

·         2.1 Conditions météorologiques.Les informations à la disposition de l’équipage ne montraient pas de phénomène significatif sur la route jusqu’au milieu de l’Atlantique environ.

En revanche, les images satellite infrarouge obtenues par le BEA auprès de Météo- France montrent la présence de cumulonimbus isolés d’intensité modérée entre 0 h 30 et 1 h 30 aux alentours du point 18N 60W

 

infrarouge.jpgQuestion : Pourquoi l’équipage n’avait-il pas cette image satellite (ci-contre) plus précise que la carte TEMSI mise à sa disposition ? Elle aurait pu être transmise par le CCO Air France avec le système ACARS et les pilotes auraient été prévenus d’un problème à venir.

 

·         2.2 Radar météo. L’image radar obtenue est fonction de trois paramètres : le gain, le tilt (angle entre l’horizontale et le milieu du faisceau radar) et l’échelle du ND.Le FCTM indique qu’en croisière le tilt doit être réglé pour que les échos de sol n’apparaissent que dans la limite des cercles de distance les plus éloignés. Ce même principe de réglage est repris dans le manuel TU pour la croisière au-dessus de 20000 ft.

 

En réalité, le BEA ne le dit pas dans son rapport, le manuel TU d’Air France demande aussi aux pilotes de régler le TILT « légèrement à piquer » pendant la croisière, ce que l’équipage du vol a fait : TILT entre -0,5° et -1 (page 3 du rapport) :

 

Extrait du TU Air France. Au dessus de 20000ft : Régler le TILT en fonction de l’échelle choisie, pour que les échos de sol n’apparaissent que dans la limite des cercles de distance les plus éloignés. Un TILT légèrement DN [DOWN] est recommandé.

 

Avec un tel réglage, aucune chance de détecter les Cunimbs en approche. Il aurait fallu un TILT de -6°/-8°.

 

En conclusion, mauvaise info météo + mauvaise procédure d’utilisation du radar = pataquès

 

(regarder dehors ce qui se passe est encore la meilleure façon d’éviter les mauvaises surprises)

22:21 Écrit par HMC | Commentaires (0)

10/05/2012

SPANAIR 5022 : les familles demandent la révision du rapport d’enquête technique de la CIAIAC (BEA espagnol)

"Pide al Parlamento Europeo que obligue a España a revisar el Informe Oficial del Accidente de Spanair."

 

Pour signer la pétition adressée au Parlement européen :

http://www.change.org/es/peticiones/pide-al-parlamento-europeo-que-obligue-a-espa%C3%B1a-a-revisar-el-informe-oficial-del-accidente-de-spanair#

12:09 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Procès Concorde : les témoignages qui contredisent la thèse de la lamelle

Après le témoignage de l’ancien commandant de bord d’Air France, il y a une semaine, qui affirme que le Concorde a pris feu au travers de la bretelle S6, soit environ 700m avant l’endroit où la fameuse lamelle a été retrouvée, d’autres témoignages qui avaient été écartés en première instance sont à venir.

 

En particulier, trois pompiers étaient en service au poste SSIS-2 qui surveille le doublet sud de l'aéroport de Roissy :

 

Pompier No 1 : Il décrit une fumée noire partant du train principal gauche qui se déclenche au niveau de la bretelle S6.

 

Pompier No 2 : Il mentionne également une fumée noire opaque au niveau des roues du train principal, au moment où l'avion est au travers de la bretelle S5.

 

Pompier No 3 : Il a parfaitement vu l'initiation de la flamme qu'il situe aux environs de la bretelle S5.

 

pompiers_débris copie.jpg

 

11:21 Écrit par HMC | Commentaires (1)

 
Toute l'info avec 20minutes.fr, l'actualité en temps réel Toute l'info avec 20minutes.fr : l'actualité en temps réel | tout le sport : analyses, résultats et matchs en direct
high-tech | arts & stars : toute l'actu people | l'actu en images | La une des lecteurs : votre blog fait l'actu