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24/08/2012

AF 447 : Le rapport final du BEA commenté par Alain LE CARROUR

Totalité du rapport annoté (26,6Mo) : LIRE

 

« Des approximations, des imprécisions, des confusions, des omissions, la pauvreté du style de la rédaction incitent à douter du sérieux et de la rigueur de l'enquête. Et de ses objectifs.

 

Du grand art de la part du BEA pour égarer les fouilles merde et injecter en toute impunité (presque) ses messages subliminaux.

 

Les annexes téléchargeables individuellement, les modifications entre rapports d'étape et final avec changement de numérotation des pages et paragraphes, le renvoi en cours de lecture à d'autres paragraphes sans préciser la page, la reprise d'infos et pas d'autres, les omissions ou modifications discrètes, le mixage mal signalé entre réalité et fiction  etc...

 

Et surtout, aucun arbre des causes. En se cantonnant à l'étude des 4 dernières minutes de vol, le BEA s'est interdit toute étude systémique des causes de l'accident. Il n'a réalisé aucun arbre des causes structuré. Au contraire, l'arbre des causes est volontairement déstructuré. Ses éléments non exhaustifs sont éparpillés et noyés dans du bla bla édulcoré ou parmi d'autres éléments d'importance mineure.

 

La préoccupation juridique prend de toute évidence le pas sur la préoccupation technique et la mission de prévention des risques dans le transport aérien.

 

L'échantillonnage des différents paramètres enregistrés et les conséquences du lissage introduit par le BEA ne sont pas présentés.

 

Les problèmes posés par les capteurs de paramètres, leur étalonnage, leur maintenance et donc la prudence qui doit entourer l'interprétation de ces donnés ne sont pas présentés. Ils ont pourtant fait l'objet d'une étude de référence de 59 pages non datée du BEA.

 

Ergonomie et cognitivité

Au niveau technologique, le BEA présente les moyens de radiocommunication, mais semble ne pas s'être aperçu que la manipulation simultanée des commandes de vol avait eu lieu. La présentation de la philosophie de ces commandes et des choix technologiques était le minimum que l'on pouvait attendre d'un rapport qui se veut sérieux. Le concept de pilotage "Touch and release" propre à ces commandes de vol, l'impossibilité d'observation des actions de l'autre pilote, l'additivité des ordres de pilotage, le danger des actions réflexes sur ces commandes de vol nécessitaient aussi d'être présentés.

 

Ceci aurait dû entraîner des observations, des réflexions, des conclusions, des recommandations de sécurité. Elles n'y sont pas !!!!

 

Imprégné des dogmes et des certitudes d'Airbus, le BEA ne juge pas utile de présenter les concepts "Informations digitales", intégration du variomètre en échelle linéaire dans les EFIS, "glass cockpit" et "lights off" propres aux avions de cette génération.

 

De même, aucune réflexion n'est menée sur l'ergonomie des manettes de poussée ATHR. Ceci aurait dû entraîner des observations, des réflexions, des conclusions, des recommandations de sécurité. Elles n'y sont pas !!!!

 

Porte poste: dans le transcript du CVR, bruit d'ouverture, mais pas bruit d'appel pour demander le déverrouillage. Pourquoi?

 

De nombreuses photos à intérêt médiatique mais des absences importantes: ISIS, ALARMES VISUELLES. Par exemple, quel intérêt de montrer de belles images du mécanisme des volets puisque les enregistrements du vol, considérés comme irréfutables pour de nombreux autres points, montrent sans ambigüité que les volets n'ont pas été utilisés. Est-ce pour démontrer que les pilotes ne connaissaient pas les écrits d'Airbus et la consigne de sortie éventuelle des volets en sortie de décrochage ?

 

N'aurait-il pas été plus utile de consacrer l'encre et le papier si précieux à l'ergonomie du poste de pilotage, avec ses EFIS, la multitude d'alarmes visuelles et sonores, le positionnement des manches, des manettes de poussée, les commandes et contrôles de TRIM etc..

 

Technique de sortie de décrochage. Consignes de restriction d'utilisation de la gouverne de direction. RTLU: ceci n'est pas traité.

 

La simulation des pages 95 et suivantes nécessite une contre-expertise technique indépendante."

 

9 pages blanches dans ce rapport (2-6-10-18-20-208-220-226-228):est-ce le résultat de la prise en compte des observations des parties mises en examen ? »

 

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 Ce commentaire a été posté par Denis David. 25/08. 17h35

 "J'ai bien aimé ces commentaires de M. Alain Le Carrour car il montre bien les grosses lacunes du travail de BEA: manque de clarté, manque de références pour justifier certaines conclusions importantes, abondances de locutions vagues, absence d'un arbre liant faits et causes, faiblesse de l'étude du système de l'avion (modes, commandes de vol, capteurs, logique, IHM, etc.) qui se cantonne à des énumérations, compensée par un discours exagéré sur ce qu'auraient fait ou pas fait ou dû faire les pilotes. Autre point important, conséquence de cette frilosité à chercher l'existence de problèmes dans le système, il rappelle que jamais le BEA n'indique de manière claire l'origine des données enregistrées. Or je crois avoir vu, dans un document montrant l'enregistrement des ordres envoyés aux commandes de vol, que ce serait la somme des ordres du pilote et des corrections apportées par le calculateur qui est enregistrée, et non les ordres du pilote seuls. Ainsi, si le pilote ne fait rien, ce sont les ordres élaborés par le système qui sont enregistrés, et seulement ceux-ci. En revanche, la reconstitution de la cinématique de l'avion calculée par Airbus, je suppose, est là pour donner l'impression que l'avion s'est comporté comme il le devait (c'est à dire qu'effectivement les ordres ont bien été suivis des effets désirés). Mais le fait de ne pas avoir cherché à connaître l'origine des paramètres enregistrés est grave car il empêche de déterminer à qui incombe la responsabilité de ces ordres. Autre fait pointé du doigt par M. Le Carrour est le flou artistique sur les conséquences de la perte des mesures de vitesse. Tout d'abord, comme le précise M. Le Carrour, il s'agit de l'apparition d'au moins deux vitesses erronées dans le système, et probablement des trois, sans savoir d'ailleurs si la troisième était une vitesse diminuée ou augmentée par rapport à la vitesse réelle, puisqu'elle n'a pas été enregistrée! Il semble, à lire le rapport, que les conséquences de cette perte des mesures de vitesse seraient minimes. Pourtant, on voit bien qu'elle doit impacter sur tout: aussi bien sur le seuil de l'alarme de décrochage ou sur le dés-enclenchement de l'autopilote et de l'auto-poussée, que sur les ordres envoyés aux commandes de vol, je suppose. A nouveau, aucune analyse du BEA là-dessus. Pourtant, on peut supposer que si la vitesse air mesurée diminue beaucoup (et ce fut le cas), les gouvernes sont inclinées d'avantage pour augmenter la portance. L'avion prend alors une accélération verticale non désirée. On notera que la prise de vitesse verticale a eu lieu exactement lorsque que les sondes de Pitot fournissaient des vitesses erronées. Le reste est logique: prise d'altitude égale diminution de l'énergie cinétique, aggravée par une trainée chaque fois plus importante, et mode alternate égale maintien du facteur de charge, donc inclinaison toujours plus grande des gouvernes. Pourquoi cette possibilité n'a-t-elle pas été étudiée?"

 

06:09 Écrit par HMC | Commentaires (2)

Commentaires

J'ai bien aimé ces commentaires de M. Alain Le Carrour car il montre bien les grosses lacunes du travail de BEA: manque de clarté, manque de références pour justifier certaines conclusions importantes, abondances de locutions vagues, absence d'un arbre liant faits et causes, faiblesse de l'étude du système de l'avion (modes, commandes de vol, capteurs, logique, IHM, etc.) qui se cantonne à des énumérations, compensée par un discours exagéré sur ce qu'auraient fait ou pas fait ou dû faire les pilotes.

Autre point important, conséquence de cette frilosité à chercher l'existence de problèmes dans le système, il rappelle que jamais le BEA n'indique de manière claire l'origine des données enregistrées. Or je crois avoir vu, dans un document montrant l'enregistrement des ordres envoyés aux commandes de vol, que ce serait la somme des ordres du pilote et des corrections apportées par le calculateur qui est enregistrée, et non les ordres du pilote seuls. Ainsi, si le pilote ne fait rien, ce sont les ordres élaborés par le système qui sont enregistrés, et seulement ceux-ci.

En revanche, la reconstitution de la cinématique de l'avion calculée par Airbus, je suppose, est là pour donner l'impression que l'avion s'est comporté comme il le devait (c'est à dire qu'effectivement les ordres ont bien été suivis des effets désirés). Mais le fait de ne pas avoir chercher à connaître l'origine des paramètres enregistrés est grave car il empêche de déterminer à qui incombe la responsabilité de ces ordres.

Autre fait pointé du doigt par M. Le Carrour est le flou artistique sur les conséquences de la perte des mesures de vitesse. Tout d'abord, comme le précise M. Le Carrour, il s'agit de l'apparition d'au moins deux vitesses erronées dans le système, et probablement des trois, sans savoir d'ailleurs si la troisième était une vitesse diminuée ou augmentée par rapport à la vitesse réelle, puisqu'elle n'a pas été enregistrée! Il semble, à lire le rapport, que les conséquences de cette perte des mesures de vitesse seraient minimes. Pourtant, on voit bien qu'elle doit impacter sur tout: aussi bien sur le seuil de l'alarme de décrochage ou sur le désenclenchement de l'autopilote et de l'autopoussés, que sur les ordres envoyés aux commandes de vol, je suppose. A nouveau, aucune analyse du BEA là-dessus.

Pourtant, on peut supposer que si la vitesse air mesurée diminue beaucoup (et ce fut le cas), les gouvernes sont inclinées d'avantage pour augmenter la portance. L'avion prend alors une accélération verticale non désirée. On notera que la prise de vitesse verticale a eu lieu exactement lorsque que les sondes de Pitot fournissaient des vitesses erronées. Le reste est logique: prise d'altitude égale diminution de l'énergie cinétique, aggravée par une trainée chaque fois plus importante, et mode alternate égale maintien du facteur de charge, donc inclinaison toujours plus grande des gouvernes. Pourquoi cette possibilité n'a-t-elle pas été étudiée?

Écrit par : Denis David | 25/08/2012

Hello,

@David
"Le reste est logique: prise d'altitude égale diminution de l'énergie cinétique, aggravée par une trainée chaque fois plus importante, et mode alternate égale maintien du facteur de charge, donc inclinaison toujours plus grande des gouvernes. Pourquoi cette possibilité n'a-t-elle pas été étudiée?"
Je suis d'accord sur ce point
Pour le reste ...
Les actions des pilotes sont en effet "filtrées" par le système de vol Airbus
Néanmoins .. quand le pilote a donné un ordre a monter ... l'avion c'est mis a monter et a l'inverse quand des ordres ont été donnés a descendre (si peu) le nez de l'avion s'est abaissé
Ont peut donc dire que nonobstant ces "filtres" l'avion a répondu aux commandes effectuées
Le BEA dans ses conclusions attire l'attention sur certains entraînements qui seraient nécessaires
C'est très bien .. on ne s'entraîne jamais assez (c'est comme les sportifs) .. mais il faut quand même se rappeler qu'une trentaine de cas plus ou moins similaires (en tout cas ayant la même origine .. perte d'indications de vitesses) se sont bien terminés (sachant que ces équipages avaient l'entraînement précononisé a l'époque) .. même si toutes les règles de l'art pour y faire face n'ont pas été appliquées
L'important c'est le résultat ..
Je me pose donc la question de savoir si plus (ou modification) d'entraînement sera la plus importante réponse a ce cas spécifique ....
Par contre ce qui est sure c'est que le CRM et SOP n'étaient pas présents dans le cokpit cette nuit la .... et cela n'a certainement pas aidé .....

Écrit par : Gus | 28/08/2012

Les commentaires sont fermés.

 
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