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25/06/2014

AF 447 : avant le non-lieu

Comme prévu, les juges d’instruction en charge du dossier devraient annoncer le 2 juillet prochain aux familles des victimes qu’aucune charge n’est retenue contre les mis en examen et que seuls les pilotes sont responsables de cet accident à cause de leurs actions inappropriées sur les commandes de vol.

Et peu importe que les pilotes se soient retrouvés contre leur volonté, le 1er juin 2009 à 02h10.05 pendant la traversée de la zone de convergence intertropicale, dans une situation incompréhensible créée par Airbus, la DGAC, l’EASA, le BEA et Air France dont ils n’ont pas pu se sortir.

Peu importe que l’A330 F-GZCP ait décollé de Rio avec 3 sondes Pitot ThalèsC16195-AA qui ne fonctionnaient pas en présence de cristaux de glace, un environnement pourtant prévisible.

Peu importe que l’insuffisance de la capacité d’antigivrage et de la capacité d’évacuation par les trous de purge de cette sonde ait permis l’accumulation des cristaux de glace en grand nombre dans les tubes perturbant ainsi la mesure de la pression totale.

Peu importe que le contrôle de l’avion ait été réduit, que le domaine de vol ait été très restreint et que les pilotes aient dû faire face à un nombre invraisemblable d’alarmes dans un laps de temps très court.

Peu importe que personne n’ait voulu éliminer à temps cette sonde défectueuse ou prendre en compte son défaut par une limitation d’utilisation.

Peu importe que la dangerosité des événements précurseurs ait été sous-estimée.

Et peu importe qu’il ait fallu 228 victimes pour que :

·         L’EASA et Airbus éliminent en urgence la sonde Pitot défectueuse

·         Le BEA analyse les événements précurseurs

·         Le BEA se rende compte que, dans ces événements précurseurs, la plupart des équipages n’appliquaient pas la procédure « IAS douteuse » par incompréhension de la situation.

·         Le BEA se rende compte que les pilotes ne disposaient pas d’une signalisation adaptée pour détecter l’obstruction des sondes Pitot

·         Le BEA recommande (après le BFU) la modification des normes de certification des sondes Pitot

·         L’EASA modifie les normes de certification des sondes Pitot qui dataient de 1947

·         Airbus modifie la procédure « STALL » en manœuvre d’urgence

·         Air France prenne les mesures adaptées à la gravité de la situation

Oui, peu importe tout cela… seuls les pilotes doivent être responsables de ce drame.


Les causes et facteurs contributifs qui ont été ignorés

Causes ignorées

·         La non élimination d’un équipement défectueux et/ou la non signalisation du fonctionnement défectueux d’un équipement par une alarme spécifique, la non prise en compte du défaut d’un équipement par des limitations et par une procédure spécifiques, ce qui est une violation du JAR 25 1309(a), 1309(c), 1524 et 1585 par l’EASA et Airbus

·         Le classement erroné du risque lié à l’incohérence des vitesses mesurées résultant du blocage des sondes Pitot par non respect de la procédure d’évaluation des risques, décrite dans l’AMC 25.1309, par l’EASA et Airbus

·         Le non traitement d’une « unsafe condition » par l’EASA et Airbus ce qui est une violation du Règlement (EC) N°216/2008

·         L’imprudence d’Airbus qui affirmait avant l’accident que l’entraînement des pilotes au décrochage n’était pas nécessaire sur ses avions.

Facteurs contributifs ignorés

1.      Le non suivi de la recommandation A-96-56 du NTSB qui demandait en 1996 que les constructeurs donnent aux pilotes les moyens de déterminer lorsque les limites de la certification de leur avion en conditions givrantes sont dépassées (négligence)

2.      Le non suivi de la recommandation 01/99 du BFU qui demandait en 1999 la modification des normes de certification des sondes Pitot (négligence)

3.      La non prise en compte d’une alerte du CHSCT PN d’Air France en 2002 sur la nécessité de classer la procédure « STALL » en manœuvre d’urgence et d’y entrainer les équipages (négligence).

4.      La passivité, devant les décisions de l’EASA et Airbus, de la DGAC qui avait éliminé la sonde Rosemount en 2001 dans des conditions similaires (négligence)

5.      Le non suivi des événements précurseurs par la DGAC (négligence)

6.      La non diffusion d’une consigne opérationnelle ou d’une info de sécurité par la DGAC en 2008 (négligence)

7.      L’absence d’enquête et de recommandation du BEA lors des nombreux événements précurseurs. (négligence)

8.      L’insuffisance des mesures prises par Air France pour l’information de ses pilotes et le changement des sondes Pitot (négligence)

Conclusion

L’accident aurait pu être évité si, conformément à leur obligation de prudence ou de sécurité et compte-tenu de leurs missions, fonctions ou compétences et des moyens dont ils disposaient, l’EASA, Airbus, la DGAC, le BEA et Air France avaient accompli leurs diligences normales.

07:59 Écrit par HMC | Commentaires (2)

Commentaires

Je pense fort à Seb et Elise qui se trouvaient dans cet avion et qui ont payé le prix le plus fort pour l'incompétence, l'immobilisme des organismes soi-disant chargés de rappeler à l'ordre, au nom de la sécurité des passagers, les délires des compagnies et des constructeurs, même s'ils s'appellent... Airbus et Air France. Honte à ces ronds de cuir imbus d'eux-mêmes et sauvés par la dilution des responsabilités et la bêtise des magistrats qui croient ces organismes (à la fois juge et partie). Nous ne sommes pas dupes !

Écrit par : Isabelle | 24/07/2014

Bonjour,

Au delà des aspects techniques, je considère que l'organisation opérationnelle d'une Cie, définie par IOSA dans ses parties ORG et DSP, ne permet pas une réelle mise en alerte et concertation entre les parties afin de prévenir les traversées de zones dangereuses. Que ce soit pour des raisons MTO ou autres.
Les diverses Autorités s'empressent de dire qu'il n'y a aucun lien entre les accidents des AF447/01JUN09, MH17/17JUL14, AH5017/24JUL14. Ces 3 vols ont traversé des zones dangereuses.
Qui a le pouvoir de modifier une route?
Comment se prend la décision?
Quelles concertations sont mises en place?
Quelles sont les qualifications des intervenants?
Toute la responsabilité repose sur le CDB mais dispose-t-il des informations et avis ainsi que de la règlementation lui permettant de prendre les bonnes décisions ?
Chaleureuses salutations à Mr Henri Marnet-Cornus avec qui j'ai eu le plaisir de travailler et m'instruire chez AOM dans les années 90.

Écrit par : Max LAPOIRE | 27/07/2014

Les commentaires sont fermés.

 
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