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22/11/2018

AF 447. Ce que le BEA et les experts judiciaires n’ont pas dit !

Airbus a été très tôt confronté au blocage des sondes Pitot et à la perte des indications de vitesse qui en résulte sur les avions de type A330 et A340 puisqu’il en fait état dans un document qui date de 1995. C’est en 1999 qu’Airbus fait l’analyse de sécurité, le scénario 22 (un A330/340 en croisière) qui sera utilisée 10 ans plus tard pour affirmer, après l'accident du vol AF 447, que le risque de cette panne est seulement Majeur donc acceptable.

En 1999, les blocages des sondes Pitot à haute altitude sur les A330/340 sont rares et la signature de ce type d’événement n’est pas mentionnée dans la documentation d'Airbus qui l’exprime comme étant fortement improbable. Par contre, le blocage des sondes Pitot à basse altitude notamment sous fortes précipitations sur A320 est beaucoup plus fréquent. Les compagnies aériennes entraînent leurs pilotes à la perte des indications de vitesse selon un scénario qui place l’A330/340 à basse altitude ou même lors du décollage. C’est un scénario bien différent qui se produit à haute altitude. A l’altitude de croisière d’un A330/340, le domaine de vol est très restreint.

Malgré la recrudescence des événements de blocage des sondes Pitot à haute altitude en 2008, Airbus ne révise pas sa documentation et son analyse de sécurité. Les compagnies aériennes, sans autres informations d’Airbus, restent dans la même logique d’entraînement.

Le scénario 22 de l’analyse de sécurité classe Major, c’est-à-dire acceptable, le risque lié à la perte des vitesses dans la mesure où

1-les pilotes appliquent la procédure appropriée

2-les pilotes ont reçu un entraînement adéquat

Le point 1- n'est pas vérifié puisque, selon le BEA dans son rapport, la non-application de la procédure relative aux pertes d’informations de vitesse par les pilotes lors des événements précurseurs est récurrente car l’analyse de la situation est difficile, ce qui semble normal puisqu’elle n’est pas décrite dans la documentation. Le risque peut alors être qualifié de Dangereux et non de Majeur. En effet, si les pilotes ne peuvent pas appliquer la procédure prévue dans ce cas, ils sont alors dans l’incapacité d’effectuer leurs tâches. C’est ce qui rend le risque Dangereux. Airbus ne tient pas compte de cet effet sur les pilotes dans ses analyses des événements précurseurs. Il confirme son analyse de sécurité qui date de 1999 et son classement Major. L’EASA dit « OK », tout le monde suit…

Quant au point 2-, la définition Larousse de l'adjectif "adéquat" étant "qui correspond parfaitement à son objet", Airbus devait définir et fournir aux compagnies aériennes un programme d'entraînement qui correspondait parfaitement à son objet c.a.d. un entraînement à haute altitude en situation de perte de vitesse. Cet entraînement n’existait pas. Il a été défini par Airbus après l'accident, le 9 septembre 2009.

Aujourd’hui, Airbus affirme que « pour les situations de perte ou d'anomalie d'indication de vitesse, la société AIRBUS a constamment présenté la procédure et a rappelé l'importance de l'entrainement des pilotes pour faire face à cette situation ». Si Airbus jugeait important l’entraînement des pilotes, il devait définir cet entraînement et le communiquer aux compagnies aériennes.

Puisque la procédure prévue n’était pas appliquée par les pilotes dans les événements précurseurs et puisque l’entraînement adéquat nécessaire n’existait pas, le classement du risque ne pouvait pas être Majeur, il était Dangereux et le blocage simultané des 3 sondes Pitot Thales AA, type de sonde très sensible aux cristaux de glace, était une condition compromettant la sécurité obligeant le constructeur Airbus et l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA) à éliminer ce type de sonde avant l’accident du vol AF 447. Ils ne l’ont pas fait…

Ça, ni le BEA, ni les experts judiciaires ne l’ont dit…

17:18 Écrit par HMC | Commentaires (0)

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