Avertir le modérateur

27/02/2018

AF 447 : parole d'expert

Dans cet avion aux systèmes hyperintégrés, dans les conditions du vol, les pilotes ne sont pas confrontés qu'à une anomalie de vitesses. Ils perdent instantanément des références essentielles de pilotage, le pilote automatique, la conduite automatique des moteurs, le mode normal de pilotage et les sensations habituelles des commandes, la configuration habituelle de leurs instruments de pilotage, les directeurs de vol disparaissent et ré- apparaissent dans un mode refuge trompeur (HDG+V/S), les symbologies et des alarmes visuelles et sonores viennent saturer leurs sens. Plongeon et inclinaison non commandés de l'avion et modification des efforts au manche, des réponses des commandes suite à l'activation éventuelle des logiques de protection.

Le pilote désigné suppléant et aux commandes se retrouve probablement pour la première fois à exercer la fonction commandement à laquelle il n'a pas été formé, entraîné, maintenu et contrôlé compétent.

Seul un surdoué, un pilote régulièrement et souvent entraîné à ce type d'évènement ou un analyste assis dans un bureau avec une tasse de thé à la main pourraient prétendre qu'il n'y a qu'une réponse procédurale instantanée : IAS DOUTEUSE. A sélectionner par ailleurs dans les multiples procédures relatives à ce type de symptômes et d'alarmes et qui saturent les cerveaux.

Sans oublier le syndrome "Rantanplan" propre à cette technologie, toujours présent dans les têtes et qui peut perturber le processus cognitif initial :

« Qu'est-ce qu'il fait Question entendue tellement souvent au cours de la vie en exploitation de ces avions, que ce soit au simulateur ou en vol. La réponse étant soit "anomalie logicielle" soit "mauvaise utilisation ou incompréhension du pilote". La part relative de celle-ci ou de celle-là ayant évolué au cours du temps avec les mises au point du produit et les "mises à jour" de ses logiciels.

13:05 Écrit par HMC | Commentaires (0)

26/02/2018

Saga AoA (saison 1 - épisode 10) …

… dans la série « débrouillez-vous avec ça », une réalisation d’Airbus et de l’EASA.

Note : les calculateurs des avions de type Airbus A320/330/340 peuvent subitement devenir fous en commandant à la profondeur un ordre à piquer que les pilotes ne peuvent pas contrer, précipitant l’avion vers le sol avec une forte vitesse verticale.

RAPPEL : 18 novembre 2012. Suite à un givrage, un A330 de la compagnie Taïwanaise EVA Air subit un blocage des 3 sondes AoA pendant la montée. A haute altitude, le pilote automatique se déconnecte et les calculateurs, qui détectent une situation proche du décrochage, commandent un ordre à piquer que l’équipage ne peut pas contrer malgré une action maximale à cabrer sur les commandes de vol. L’avion se met en descente avec une forte vitesse verticale. Les pilotes ont alors le réflexe salvateur de couper les calculateurs ADRs, ce qui entraîne la sortie de la protection d’incidence et permet la reprise du contrôle de l’avion. Cette action, non répertoriée dans les procédures d’urgence, a permis d’éviter une catastrophe. Il n’y eut aucune enquête, aucun rapport, aucune recommandation après cet incident très grave… 5 novembre 2014. Un A321 de la compagnie Lufthansa immatriculé D-AIDP subit le blocage de 2 de ses sondes d’incidence. Les conséquences sont les mêmes que pour l’A330 de la compagnie EVA Air le18 novembre 2012. La perte d’altitude est de 4000feet.

plaque.jpgLes Airbus A320/330/340 sont équipés de 3 sondes d’incidence (AoA). De façon succincte, les valeurs d’incidence sont utilisées pour l’alarme de décrochage et le calcul des vitesses caractéristiques, de la position du centre de gravité, de la pente air, des lois de commande de vol et pour assurer le contrôle de la gouverne de profondeur, du stabilisateur horizontal et des ailerons. Les plaques de fixation des sondes d’incidence à la cellule sont, à l’origine, de forme plate (voir photo ci-contre). Il y a 6 sortes de sonde d’incidence en service, 2 de type Thales (AA et AB), 2 de type Goodrich et 2 de type Sextant.

Scénario :

  • blocage des sondes d’incidence (AoA) pendant la montée vers le niveau de croisière.
  • lorsque le Mach augmente, les calculateurs détectent une situation proche du décrochage et commandent un ordre à piquer que l’équipage ne peut pas contrer malgré une action maximale à cabrer sur les commandes.
  • l’A320/330/340 se met en descente avec une forte vitesse verticale.
  • les pilotes réussissent (jusqu’à maintenant…) à reprendre le contrôle de leur avion en improvisant
  • panique dans les bureaux, recherche solution désespérément

Après avoir découvert que les sondes de type Thales AA présentaient des défauts (février 2010), puis découvert que les sondes de type Thales AB avaient été mises en service sans avoir passé les inspections prévues (novembre 2012), puis remplacé les plaques de fixation de forme plate par des plaques de fixation de forme AoA_Conical_zps8938baab.jpgconique pour éviter le blocage des sondes par des cristaux de glace à haute altitude (novembre 2012), puis demandé aux pilotes de se débrouiller avec les blocages en appliquant une procédure d’urgence créée en emergency car ce remplacement n’avait rien résolu (décembre 2012), puis redemandé le remplacement des plaques de fixation de forme conique par les plaques… de forme plate précédentes car les sondes continuaient de se bloquer cette fois à cause de la présence de fines particules d’eau sur le pied de la sonde (février 2013), puis affirmé que tout risque était écarté grâce aux plaques de forme plate et que donc la procédure d’urgence n’était plus utile (février 2013), puis s’être engagés à modifier les avions de type Airbus A320/330/340 afin d’améliorer la surveillance des sondes d’incidence (mars 2013, engagement non tenu), puis redemandé aux pilotes de se redébrouiller avec les blocages en réappliquant une procédure d’urgence créée en emergency car ce reremplacement n’avait rien résolu (décembre 2014), puis redemandé aux exploitants de remplacer les sondes AoA Thales AA, Goodrich et Sextant par la nouvelle sonde Thales C16291AB qui se comporte mieux que les autres en cas de forte pluie (juillet 2015) voilà qu’Airbus et l’EASA pensent désormais avoir résolu tous les problèmes et donc que la procédure d’urgence n’est plus nécessaire sous certaines conditions quand même (Lire l’AD 2015-0135R2 du 23 février 2018, prévoir de l’aspirine).

(à suivre dans la saison 2 car Airbus s’était engagé à modifier les avions de type Airbus A320/330/340 afin d’améliorer la surveillance des sondes d’incidence en introduisant un procédé qui devait, en cas de blocage, entraîner la réversion automatique des lois de pilotage en loi «ALTERNATE» pour neutraliser l’activation intempestive de la protection d’incidence, avec une indication associée dans le cockpit. Le constructeur fera-t-il cette modification ?)

13:57 Écrit par HMC | Commentaires (0)

12/02/2018

AF 447 : Questions 1&2 aux experts MM. LE BARZIC, PASTOR et GRAU

  1. « Un avion de transport public peut-il règlementairement voler dans un domaine pour lequel un de ses éléments de structure ou de propulsion, un de ses systèmes ou un de ses équipements, de surcroit vital, n'est pas certifié ? »

 

  1. « Les sondes Pitot Thalès C16195AA ne pouvant pas être utilisées à haute altitude en présence de cristaux de glace lorsque la température extérieure est inférieure à -40°C, fallait-il imposer des limitations d’utilisation de ces sondes conformément au JAR 25.1524 ?

11:14 Écrit par HMC | Commentaires (0)

08/02/2018

Parole d’expert : L'institution judiciaire…

…acteur essentiel de la Sécurité du transport aérien

« Le 27 janvier 2012 un « arbre des causes », synthèse d'une réflexion collective, était envoyé aux juges en charge de l'instruction relative à l'accident du vol AF447. Les actions et inactions de l'institution judiciaire figuraient dans les « Causes latentes ».

-Au moment où la compagnie Air France tente à nouveau d'entraver la mission de ses CHSCT-PN en enlevant par voie de fait la "certification ", le "suivi de navigabilité" et les "procédures d'utilisation" du périmètre de leur compétence octroyé par la règlementation du travail en vigueur (Assignation d'Air France devant le TGI de Bobigny le 15 février 2018);

-Au moment où les Associations de familles de victimes d'accident aérien sont dans l'attente angoissante d'éventuelles ordonnances de non-lieu dans les différentes instructions pénales en cours ;

Il m'a semblé utile de rappeler à tous cet extrait de l'arrêt "Concorde" de la Cour d'Appel de Versailles en date du 29/11/2012. Extrait dont j'avais déjà commenté la 1° partie relative aux louanges faites par la justice au travail du CHSCT-PN d'Air France mais dont la 2° partie est à nouveau particulièrement pertinente pour l'instruction judiciaire relative à l'accident de l'AF447.

Combien de nouvelles catastrophes et combien de victimes avant que la Justice se décide à sanctionner pénalement les coupables, personnes physiques et/ou morales ?

Combien de nouvelles catastrophes et combien de victimes avant que le législateur se penche sur les éventuels dévoiements de la Loi Fauchon ?

Combien de nouvelles catastrophes et combien de victimes avant qu'il soit mis fin aux actions criminelles des lobbies favorables à la dépénalisation du droit des affaires ? ».

ALC.JPG

10:08 Écrit par HMC | Commentaires (0)

02/02/2018

La Destruction du vol AF 447 et l’ABD0007

« La perte, le dysfonctionnement simultané non détecté du réchauffage des 3 sondes Pitot peut avoir des répercussions de niveau catastrophique » (ABD0007, document Airbus)

Le 1er juin 2009 à 02h10.05 pendant la traversée de la zone de convergence intertropicale (ZCIT), l’équipage du vol AF 447 récupère brutalement son A 330 en pilotage manuel. Les 3 sondes Pitot Thalès C16195-AA sont simultanément bloquées par des cristaux de glace, les indications de vitesses sont incohérentes, le Pilote Automatique et l’auto-poussée sont déconnectés, les commandes de vol passent en loi ALTERNATE dégradée. Alors que le contrôle de son avion est réduit, l’équipage doit le maintenir dans un domaine de vol très restreint et faire face à un nombre invraisemblable d’alarmes dans un laps de temps très court : 15 alarmes visuelles et audio générant l’application de 13 procédures.Comme lors des nombreux événements précurseurs que personne n'a vraiment analysés, les pilotes sont dans l'incompréhension de ce qu'il se passe.

En l’espace de 49 secondes, à 02h10.54, l’A 330 décroche. Il ne peut être récupéré et percute la mer.

Un événement de niveau catastrophique vient de se produire entraînant la destruction de l’avion et la mort des 228 passagers et membres d’équipage.

Comment le blocage des 3 sondes Pitot Thalès C16195-AA s’est-il produit ?

sonde.JPGLe blocage des sondes Pitot à 02h10.05 est dû à une perte par inefficacité simultanée non détectée du réchauffage (dégivrage) des 3 sondes : Les cristaux de glace entrant dans le tube étaient en quantité telle que le système de réchauffage n’avait pas pu tous les transformer en eau avant leur arrivée dans le piège à eau (water trap).

La quantité de cristaux de glace entrant dans le tube dépassait la capacité maximale du système de réchauffage, l'accumulation s’est poursuivie rapidement, alimentée par un mélange d'eau et de glace. La zone située à l'avant du piège à eau étant moins réchauffée du fait de spires moins nombreuses, il s’est formé alors à cet endroit un bouchon de glace.

Un défaut connu de tous

Lorsque l’EASA et Airbus se décident enfin à éliminer en urgence la sonde Pitot Thalès C16195-AA par l’AD 2009-0195 le 31 août 2009, ils affirment que cette sonde était plus sensible aux cristaux de glace à haute altitude que l’autre type de sonde utilisée sur A 330, la sonde Goodrich, et que c’était la raison pour laquelle il ne fallait plus l’utiliser. Il y avait eu 34 cas de blocage des sondes Pitot de ce type avant le drame du 1er juin 2009.

Lors de la 68eme ARM (Airworthiness Review Meeting) tenue les 10 et 11 décembre 2008, Airbus avait informé l'AESA que depuis 2003, elle avait connaissance de 17 événements au cours desquels un givrage des sondes était suspecté.

Le 2 septembre 2008, M. FRANÇON, chef de l'OCV, avait alerté la DGAC au sujet de deux incidents de ce type survenus le 15 août 2008 sur un appareil A340 d'Air France et le 27 août 2008 sur un appareil A330 d'Air Caraïbes et demandé la publication d’une consigne opérationnelle.

Dans un message adressé à Airbus le 24 septembre 2008, Air France faisait part de sa « grande inquiétude » à propos des nombreux cas d’incohérence des vitesses mesurées par les sondes Pitot Thalès AA. Le 6 novembre 2008, après un cinquième incident, l'officier de sécurité des vols de la division A330/A340 de la compagnie Air France avait diffusé une note de sécurité des vols dans lequel il signalait l'existence d'un nombre significatif d'anomalies anémométriques rapportées par les équipages.

Le BEA n’avait fait aucune enquête, aucune analyse, n’avait émis aucune recommandation car il avait considéré que les incidents d'indications de vitesses erronées ne constituaient pas « un risque immédiat tel qu'un accident aurait pu se produire ».

L'ABD0007

L'ABD0007 était le document de référence Airbus de certification applicable au moment de la certification de type de l'avion. Il est encore à ce jour le document de référence de certification applicable aux avions Airbus A330 et A340.

L'ABD0007 classe les équipements avion en 3 classes différentes qui dépendent de la criticité de la panne la plus sérieuse qui peut être générée par cet équipement :

Parmi ces 3 classes, la Class A, « Critical », s'applique à un équipement dont un mauvais fonctionnement ou la perte de la fonction peut conduire à une condition de panne « catastrophic » ;

La fonction de réchauffage (dégivrage) des 3 sondes Pitot est clairement classée de niveau A (« Critical ») car les pertes ou dysfonctionnements simultanés non détectés du réchauffage des 3 sondes Pitot peuvent avoir des répercussions de niveau catastrophique.

Un événement de niveau catastrophique entraîne la destruction de l’avion, des morts multiples parmi les passagers et l’incapacité physique ou mort de l’équipage.

C’est ce qu’il advint du vol AF 447…

14:08 Écrit par HMC | Commentaires (0)

29/01/2018

AF 447 : ce que les avocats des parties civiles ont...

Avec tout ça, n’importe quel avocat stagiaire démontrerait que la DGAC, l’EASA, le BEA, Airbus et Air France ont, dans l’exercice des activités placées sous leur responsabilité, par un défaut d’organisation, de surveillance ou de contrôle, créé ou laissé créer une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance de l’accident du vol AF 447.

-l’enveloppe de certification de la sonde Pitot Thalès AA ne couvrait pas la totalité du domaine de vol de l’A330

-le vol AF447 était en dehors de cette enveloppe

-cette sonde avait un défaut

-il n’y avait pas de limitation d’utilisation de cette sonde

-il n’y avait pas d’alarme en cas de blocage de la sonde

-il n’y avait pas de procédure spécifique en cas de blocage de la sonde

-la perte de toutes les vitesses était un risque hazardous

-le blocage des sondes Pitot était une unsafe condition

-l’alarme STALL n’était pas conforme au JAR25

-les pilotes n’avaient pas eu les informations et entraînements nécessaires

-les événements précurseurs faisaient état de pilotes dans l’incompréhension de ce qu’il se passait

-les pilotes du vol AF447 n’ont rien compris eux-aussi

-le risque de sortir du domaine de vol était connu depuis 2001

-Ils devaient éliminer cette sonde avant l’accident

-ils l’ont fait après, ces ...

16:11 Écrit par HMC | Commentaires (0)

25/01/2018

AF 447 : la contre-expertise (7)

Dans les conclusions de leur contre-expertise provisoire, les experts affirment que les sondes Pitot Thalès C16195AA ne fonctionnaient pas dans tout le domaine de vol de l’A330.

Airbus et Air France devaient établir des limitations d’utilisation de ces sondes conformément au JAR 25 1524.

JAR 25.1524 All limitations applicable to functional equipment and systems installations, and which are considered necessary for safe operation, must be established.

Ces limitations d’utilisation n’existaient pas. C’est une cause indirecte de l’accident du vol AF 447. AIRBUS et AIR France ont créé une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance de l’accident.

19:54 Écrit par HMC | Commentaires (0)

24/01/2018

AF 447 : la contre-expertise (6)

Curieusement, les experts LE BARZIC, PASTOR et GRAU épargnent le BEA…

Rien sur la faillite du retour d’expérience…

Ils écrivent pourtant que les pilotes du vol AF 447 étaient dans l’incompréhension de ce qu’il se passait !

Mais ils ne disent pas que l’absence d’enquête et de recommandation du BEA lors des nombreux événements précurseurs était une violation de la Loi 99-243 à l’époque.

Ils ne disent pas que le BEA se serait rendu compte que la plupart des équipages n’appliquait pas la procédure « IAS douteuse » par incompréhension de la situation, ce qui avait déjà été constaté lors de la 14th Flight Safety Conference de Barcelone en 2007.

03:10 Écrit par HMC | Commentaires (0)

20/01/2018

AF 447 : la contre-expertise (5)

L’EASA et la DGAC bientôt mises en examen ?

Les juges ont demandé aux experts de déterminer les causes de l’accident du vol AF 447 en distinguant les causes directes et les causes indirectes.

REX_BEA.JPGLe lien de causalité doit être considéré comme indirect « chaque fois qu’il est reproché à la personne poursuivie d’avoir, dans l’exercice d’une activité placée sous sa responsabilité, par un défaut d’organisation, de surveillance ou de contrôle, créé ou laissé créer une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance du dommage. »

Ainsi, dans la liste des causes indirectes retenues par les experts, on trouve :

  • L’absence de classement par l’EASA des incidents d’indications de vitesses erronées en situation compromettant la sécurité. Cette absence a donc créé une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance de l’accident. (EASA)
  • Le refus de la DGAC de publier une consigne opérationnelle. Ce refus a donc créé une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance de l’accident. (DGAC)
  • Le domaine de certification des sondes Pitot plus restreint que le domaine de vol de l’A330. Cette certification hasardeuse a donc créé une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance de l’accident. (DGAC puis EASA)
  • L’ambiguïté du classement de la procédure STALL dans la documentation d’Airbus et d’Air France. Cette ambiguïté a donc créé une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance de l’accident. (AIRBUS et AIR FRANCE)
  • L’information insuffisante diffusée au sein d’Air France vers ses équipages. Cette insuffisance a donc créé une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance de l’accident. (AIR FRANCE)

Dans les conclusions de leur rapport, les experts disent aux juges que l’EASA, la DGAC, AIRBUS et AIR FRANCE ont créé ou laissé créer une situation dangereuse ayant rendu possible la survenance de l’accident et donc sont responsables pénalement puisqu’il est établi qu’ils ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d’une particulière gravité qu’elles ne pouvaient ignorer.

En toute logique, les juges devraient renvoyer la DGAC et l’EASA rejoindre Airbus et Air France en correctionnelle.

10:56 Écrit par HMC | Commentaires (0)

18/01/2018

AF 447 : la contre-expertise (4)

Dans leur contre-expertise, les experts LE BARZIC, PASTOR et BAUD mettent en cause Air France pour la réponse débile faite à son CHSCT-PN à propos du décrochage, mais ils oublient d’épingler Airbus qui a toujours affirmé avec arrogance que l’entraînement des pilotes au décrochage n’était pas nécessaire sur ses avions (avant de se contredire en 2010).

Pour leur rafraichir la mémoire :

PAGE 2.jpg

19:32 Écrit par HMC | Commentaires (0)

AF 447 : la contre-expertise (3)

Dans leur rapport de contre-expertise, les experts affirment à propos de l’entraînement des pilotes à la procédure de sortie du décrochage :

« La proposition faite en 2002 par le CHSCT d'Air France, mais refusée par Air France, de classer la procédure anormale complémentaire "ALARME STALL" en manœuvre d'urgence était pertinente. L'entraînement spécifique à cette procédure qui aurait découlé de ce classement aurait augmenté la connaissance des équipages du phénomène de décrochage et de sa récupération »

Voilà la question du CHSCT et la réponse débile d’Air France :

CHSCT.JPG

On peut dire que les 228 victimes de l’accident du vol AF 447 en sont la conséquence

16:49 Écrit par HMC | Commentaires (0)

17/01/2018

AF 447 : la contre-expertise (2)

Puisque les juges demandent des arguments qui démontrent que des fautes intentionnelles ont été commises, en voilà une (il y en a d’autres) :

Les experts affirment que « les normes de certification des sondes Pitot Thales C16195AA ne couvraient pas la totalité du domaine de vol de l’A330 ». Mais les experts ne disent pas que ceci est contraire au JAR 25 1309 (a) qui impose que les équipements d’un avion fonctionnent dans toutes les conditions prévisibles.

JAR 25.1309 (a) The equipment, systems, and installations whose functioning is required by the JAR and national operating regulations must be designed to ensure that they perform their intended functions under any foreseeable operating conditions.

Il est établi que le vol AF 447 se trouvait en dehors de l’enveloppe de certification de ses sondes Pitot.

enveloppe.JPG

19:56 Écrit par HMC | Commentaires (0)

AF 447 : la contre-expertise (1)

Première remarque : Les experts LE BARZIC, PASTOR et GRAU utilisent eux aussi la méthode archaïque du BEA "causes directes, causes indirectes". Cela fait plus de 10 ans que l’OACI recommande de chercher plutôt à savoir POURQUOI et COMMENT un accident est arrivé ce qui a l’avantage de plonger au cœur d’une analyse systémique et garantit plus d’objectivité...

03:32 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
Toute l'info avec 20minutes.fr, l'actualité en temps réel Toute l'info avec 20minutes.fr : l'actualité en temps réel | tout le sport : analyses, résultats et matchs en direct
high-tech | arts & stars : toute l'actu people | l'actu en images | La une des lecteurs : votre blog fait l'actu