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22/12/2012

Sondes d’incidence bloquées. BLACKOUT (suite)

 

procedure.jpg

Pas d’enquête de sécurité, pas de rapport. Que faut-il cacher ?

 

·        La date de l’incident grave (accident ?) : elle donnerait des précisions sur le temps de réaction d’Airbus et de l’EASA, le nombre de jours pendant lesquels ils ont laissé des Airbus capables de crises de folie transporter des passagers au lieu de les clouer au sol. C'était le 18 novembre 2012.

·        Les conséquences :les calculateurs ont commandé un ordre à piquer et l’avion s’est mis en descente avec un fort taux vario. L’A330 avait un Mach proche de 0.8. Cette manœuvre brutale a dû coller au plafond de la cabine tous les objets qui n’étaient pas fixés et les projeter violemment sur des passagers ensuite. Y a-t-il eu des blessés ?

·        Les carences de la technologie Airbus : une enquête technique aurait révélé l’absence d’alarme spécifique « BLOCAGE SONDES AOA » car les pilotes ne peuvent détecter le blocage des sondes que par des indices, l’absence d’une commande facilement accessible pour libérer l’avion de ses calculateurs et redonner aux pilotes la possibilité de contrôler leur avion

·        La violation des règles de certification par l'EASA et Airbus : interdiction de pallier le défaut d’un équipement par une procédure destinée aux pilotes (démerdez-vous avec ça)

23:13 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Sondes d’incidences bloquées : BLACKOUT

blackout.jpgRécemment donc (quand ?), de source officielle, suite à un givrage, un A330 de la compagnie Taïwanaise EVA Air a subi un blocage des 3 sondes AOA pendant la montée. A haute altitude, le pilote automatique s’est déconnecté et les calculateurs ont commandé un ordre à piquer. L’équipage n’a pu contrer cet ordre malgré une action sur les commandes plein à cabrer. L’avion devenu fou s’est mis en descente avec un fort taux vario.

 

Très étonné de ne pas avoir trouvé trace de cet incident grave sur le site du BEA dans les listes hebdomadaires des enquêtes ouvertes, je l’ai interrogé et obtenu la réponse suivante :

 

« La décision d'ouvrir et de conduire l'enquête de sécurité sur cet évènement appartient aux autorités japonaises (état d'occurrence) ou taïwanaises (état de l'opérateur). Celles-ci ont décidé de ne pas ouvrir d'enquête, c'est la raison pour laquelle vous ne trouvez pas trace de l'évènement sur le site Internet du BEA. »

 

Qu’une des 2 administrations concernées décide de ne pas ouvrir d’enquête je pourrais l’admettre mais les 2 à la fois…

 

Il n’y aura donc pas d’enquête de sécurité, pas de causes déterminées, pas de recommandations. On ne saura jamais ce qui s’est réellement passé en particulier dans la cabine de l’A330. Y a-t-il eu des blessés suite à cette manœuvre brutale ? Blackout total.

12:31 Écrit par HMC | Commentaires (0)

19/12/2012

Sondes d'incidence : les familles des victimes du vol AF 447 sont en colère

BILLET D’HUMEUR

Robert SOULAS

« ILS » n’ont pas retenu la leçon de l’AF447 !

Le 19 décembre 2012

Nous apprenons qu’un incident grave a eu lieu sur un A330 d’une compagnie aérienne asiatique EVA Air avec le blocage simultané des trois sondes d’incidence. Nous ne connaissons pas le contexte technique précis mais il semblerait que les sondes se soient bloquées en fin de montée (CLIMB), à haute altitude avec une déconnexion du pilote automatique (AP). Les calculateurs ont ordonné un ordre à piquer intempestif dans le cadre de la protection d’incidence. L’équipage n’a pas pu contrer cet ordre malgré une commande plein à cabrer. L’avion s’est mis en descente avec une forte vitesse verticale.

L’équipage a coupé les Air Data Reference (ADR) ce qui a permis la sortie de la protection d’incidence en loi alternate et la reprise du contrôle de l’avion. Cette action des pilotes, non répertoriée dans les procédures d’urgence, a sans doute évité une catastrophe car l’avion partait en piqué malgré une pleine commande à cabrer.

Cet incident grave est donc dû au blocage simultané des trois sondes d’incidence, les « girouettes » qui renseignent en permanence le système avion sur la position du flux d’air par rapport aux ailes (angle d’incidence) pour assurer la sustentation.

Nous rappelons également le crash d’un A320 d’XL-Airways au large de Canet Plage (Perpignan) le 27 novembre 2008. Deux sondes d’incidence avaient gelé en raison d’un manque d’étanchéité lors d’un test de déclenchement de la protection d’incidence à basse vitesse. En l’absence de message ECAM, les pilotes, non informés de cette double panne qui a inhibé le déclenchement de la protection, n’ont pu réagir au décrochage à basse vitesse, malgré un ordre à « piquer » adapté à l’alerte. Aucune action pénale n’a été engagée car seule la faute de pilotage a été retenue…

Comme pour les Pitot, les sondes d’incidence sont produites par les deux mêmes fabricants : Goodrich et Thales Avionics. Nous ne connaissons ni la marque, ni le type de sondes qui équipaient cet avion. Cependant, l’étude des consignes de navigabilité ou Airworthiness Directives (AD) émises par l’EASA nous apprend que :

AD n° 2010-0016 du 27 janvier 2010 : durant des essais en ligne d’Airbus (essais constructeur), les sondes d’incidence Thales Avionics fournissaient des valeurs erronées. Il a été diagnostiqué que de l’huile résiduelle gelait en altitude et bloquait les sondes. Ces résidus huileux subsistaient suite à un nettoyage incorrect des sondes pendant le processus de fabrication. Il s’agit donc d’un défaut de qualité imputable à Thales Avionics. L’EASA précise qu’en cas de panne simultanée de 2 ou 3 sondes, l’activation de la protection d’incidence conjuguée avec un angle d’incidence important (avion en montée) conduit à une situation dangereuse (unsafe condition). C’est exactement la situation vécue par les pilotes de cette compagnie asiatique.

Au vu des conséquences potentiellement dramatiques d’une telle situation, il aurait été logique de penser que l’EASA appliquât le principe de prévention : clouer au sol les avions munis de sondes suspectes afin de supprimer ce risque dont la criticité est très élevée, Thales Avionics ayant fourni la liste des numéros de série incriminés.

Il n’en fut rien car Airbus ne gèrent pas la configuration (n° de série des sondes par appareil). L’EASA demande donc d’identifier les sondes suspectes sur les avions et de les remplacer par des équipements conformes.

Echéances requises pour l’échange des sondes dangereuses : 30 avril 2010 et 30 avril 2011 selon le type avions….

Comment admettre que l’on puisse attendre 3 mois et 15 mois pour neutraliser une situation potentiellement très dangereuse ?

AD n° 2012-0236 du 9 novembre 2012 : cette consigne de navigabilité nous apprend que :

·        Les sondes d’incidence qui ont été échangées (nouveau modèle type BA) n’ont pas passé l’inspection conformément à l’instruction de Thalès Avionics. Encore un écart dans le processus !...

·        Une nouvelle plaque conique sensée améliorer la protection au givrage, doit remplacer une plaque « plate »…

AD n° 2012-0258-E du 4 décembre 2012 : suite à l’incident grave rapporté ci-dessus, l’EASA nous informe que l’installation de ces plaques de protection coniques « pourraient avoir contribué » au dysfonctionnement des sondes d’incidence. Et que pour répondre à ce cas d’urgence, Airbus diffuse en catastrophe une nouvelle procédure « Sondes d’incidence bloquées ». L’EASA fait remarquer que l’évaluation du niveau de danger justifie la mise en application immédiate de la procédure sans les consultations préalables règlementaires. L’AD n’indique pas si les sondes qui équipent l’avion font partie de la liste des sondes suspicieuses émises par Thalès Avionics…

Une nouvelle fois, les pilotes ont donc la responsabilité d’assumer une déficience technique à laquelle ils ne sont ni formés, ni entraînés. C’est intolérable !...

Ainsi, les incohérences dans la gestion de ce problème, similaires à celles rencontrées pour la gestion des sondes Pitot, mettent ainsi en évidence :

·        L’incapacité de l’EASA à gérer un risque hautement critique qui aurait dû déboucher sur une remise en cause de la navigabilité des avions équipés des sondes d’incidence suspicieuses. Et ceci au mépris de la sécurité des passagers et des équipages.

 

·        La légèreté d’Airbus voire son inconscience de ne pas avoir prévu l’ordre système de piqué intempestif avec l’activation de la protection en incidence lors du givrage de 2 ou 3 sondes en montée, donc avec augmentation du Mach et un fort angle d’incidence.

Etait-il si difficile de prévoir la rencontre d’un aéronef avec de l’eau en surfusion pendant une telle phase du vol ?

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16:40 Écrit par HMC | Commentaires (2)

17/12/2012

Après les sondes Pitot, les sondes d’incidence

AD.jpgRécemment, suite à un givrage à haute altitude, une compagnie a subi sur un Airbus A330 le blocage des 3 sondes d’incidence AOA. Le pilote automatique s’est déconnecté et les calculateurs ont commandé un ordre à piquer. L’équipage n’a pas pu contrer cet ordre malgré une action à cabrer maximum sur les commandes. L’avion s’est mis en descente avec un fort taux vario. L’équipage a eu la présence d’esprit de couper les ADRs, ce qui a entraîné la sortie de la protection d’incidence par le passage en loi Alternate, et a permis à l'équipage de reprendre le contrôle de l'avion.

 

Cette perte de contrôle évitée de justesse a été provoquée par un défaut de conception de ces sondes, la forme conique des plaques de liaison sensée les protéger contre les cristaux de glace.

 

Suite à cet incident grave, l’EASA a publié en urgence une consigne de navigabilité (4 décembre 2012) pour imposer une nouvelle procédure d’urgence « Blocked AOA probes » développée par Airbus.

 

Comme pour le blocage des sondes Pitot, au lieu d’éliminer le défaut d’un équipement, Airbus et l’EASA demandent aux pilotes de s’en accommoder et d’en assurer la responsabilité par l’application d’une procédure.

 

Question subsidiaire à poser aux ingénieurs de la ville rose :

 

A quand la création d'un switch pour shunter tout ce « bazar » et passer en loi directe afin de pallier toutes les surprises que réserve encore l’avion Airbus FBW, toujours aussi capricieux 25 ans après sa mise en service?

22:09 Écrit par HMC | Commentaires (0)

09/12/2012

Concorde : la Cour rend hommage au CHSCT-PN d'Air France

chsct.jpg

Alain LECARROUR, pilote de ligne aujourd’hui à la retraite, est à l’origine de ce constat du CHSCT, auquel la Cour rend hommage. Alain était à Pontoise le 14 avril 2010 pour apporter son témoignage au cours du procès en première instance. Le « chien de garde » sparaco l’avait alors violemment pris à partie dans un de ses éditos sur son site ouahouahmaroning.com. Extraits :

 

chien.jpg« Alain Lecarrou, pilote de ligne retraité, est un ancien secrétaire général du Comité hygiène, sécurité et conditions de travail (CHSCT) d’Air France. Cité comme témoin par le ministère public, il a tenu des propos fracassants à la barre, éléphant dans un magasin de porcelaine, certain de son bon droit et d’une parfaite maîtrise de l’histoire technique et opérationnelle de Concorde.

/…/ A vrai dire, on pourrait se contenter d’affirmer que tout le monde se moque du CHSCT dans le contexte particulier de l’interminable procès Concorde. Mais peut-on décemment passer sous silence un tir nourri d’accusations tous azimuts ? D’autant que ledit CHSCT, excusez du peu, a créé sa propre commission d’enquête au lendemain de la catastrophe de juillet 2000. Et, plus tard, s’est opposé à la décision de remise en vol de l’avion supersonique.

Heureusement pour lui, Alain Lecarrou a soigneusement évité d’utiliser le mot complot. Mais il a quand même affirmé qu’en toutes circonstances, «tout baignait dans l’huile» autour de Concorde, en raison d’intérêts purement économiques auxquels il fallait ajouter des notions de prestige. Aussi aurait-on caché la vérité sur la gravité de nombreux incidents, qualifiant de mineurs des problèmes qui ne l’étaient pas. D’où, affirme cet accusateur, la négligence affichée vis-à-vis d’événements précurseurs. Air France, la première, serait coupable, le BEA également, les autorités, le système, l’establishment. /…/ Trop de mauvaise foi, de contre-vérités en même temps que la volonté de dire que l’accident de Gonesse était prévisible. Lui répondre point par point lui aurait peut-être donné un début de crédibilité /…/ etc. »

 

Cette dernière phrase me fait toujours autant rigoler que lorsque je l'ai lue la première fois. "Lui répondre point par point"... sparaco n'en est pas capable, il n'a pratiquement aucune connaissance technique dans le domaine de l'aviation. Sa spécialité c'est le bizness. J'essaie de l'imaginer face à mon ami Alain Lecarrour au cours d'un débat sur l'exploitation du Concorde, il ne ferait pas le poids...

18:20 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Concorde : le cas de la DGAC

Dans son Arrêt, la Cour considère inacceptable que le Concorde ait pu conserver son certificat de navigabilité sans que les mesures qui s’imposaient ne fussent prises. La DGAC est ainsi clairement rendue responsable d’un accident ayant entraîné la mort des passagers et membres d’équipage.

 

Ce n’est pas la première fois… Le 31 octobre 1994, un ATR 72 se crashait aux États-Unis faisant 66 victimes. Le NTSB concluait que les manquements de la DGAC française étaient parmi les causes de l’accident :

dgac.jpg

 

Dans l’accident du vol AF 447 aussi, la passivité du BEA (relire la note du 6 décembre), de la DGAC (et bien sûr de l’EASA) face à l’accumulation des incidents graves précurseurs a joué un rôle déterminant dans la survenance de l’accident.

 

Il y aura d’autres drames similaires puisque ces gens-là ne sont jamais reconnus coupables.

12:22 Écrit par HMC | Commentaires (0)

06/12/2012

Concorde : la Cour d’Appel critique violemment le BEA. Que fait-on ?

Une des raisons pour lesquelles la procédure pénale relative à l’accident du 25 juillet 2000 est un fiasco est l’absence d’un représentant du BEA parmi les prévenus. Aussi, il est tout à fait étonnant que la Cour consacre plusieurs pages de son Arrêt à une critique acérée du BEA dans le chapitre intitulé « Le système national et ses limites ». Ainsi, on peut lire à partir de la page 96 que la Cour :

 

·         s’est interrogée sur l’indépendance du BEA pour finalement affirmer que la situation actuelle de cet organisme est regrettable au regard de la crédibilité du système national français en rappelant que la démocratie exige transparence et absence de conflit d’intérêt.

·         ars.jpga constaté le manque de rigueur intellectuelle de Monsieur ARSLANIAN, directeur du BEA à l’époque, en produisant un extrait de son courrier destiné à la défense de Claude FRANTZEN, DGAC (lire ci-contre) dans lequel il s'acharne à détruire le travail des experts judiciaires. La Cour conclut que « en se livrant à ce genre d’exercice  en des termes d’ailleurs excessifs, le Directeur du BEA est en totale contradiction avec les principes qui régissent l’enquête technique »

·         a dénoncé le non respect de la Loi par le BEA lors de son enquête technique lorsqu’il a fait « cavalier seul » pour inspecter le DC10 de Continental aux États-Unis.

 

Bon, et maintenant que fait-on ???

 

Qu’un organisme aussi important que le BEA pour la prévention des accidents de l’aviation civile soit aussi violemment critiqué par une Cour d’Appel nécessite forcément une suite et des changements

 

Qui va l’exiger ???

 

Nos députés ? Combien parmi eux ont lu cet Arrêt ? Très peu sans doute, ils sont englués dans leurs querelles de cour de récré…

 

Les syndicats du personnel navigant ? Ils sont endormis…

 

La FENVAC ?...

11:15 Écrit par HMC | Commentaires (0)

04/12/2012

Concorde : l’acceptation de la médiocrité

Dans son Arrêt, la Cour d’Appel constate

 

·         Que le BEA n’a pas respecté de Code de l’aviation civile pendant le déroulement de l’enquête technique de l'accident du 25 juillet 2000

·         Que le BEA n’avait émis aucune recommandation après 1981 malgré les nombreux accidents et incidents graves qui ont eu lieu

·         Que l’enquête technique du BEA relative à l’accident de Washington en 1979 avait été menée dans un contexte de pression politique

·         Que la DGAC n’avait pas proposé la suspension du certificat de navigabilité du Concorde alors qu’elle s’imposait dès 1979 et ensuite en 1985 et 1993

·         Que la DGAC avait commis plusieurs fautes de négligence

·         Que l’organisation en France relative à la certification, au suivi et maintien de navigabilité était de mauvaise qualité…

 

…mais il ne se passe rien alors qu’on est toujours dans la même situation de médiocrité. Après l’accident du vol AF 447, on a découvert que la DGAC n’avait effectué aucun suivi des événements liés au blocage des sondes Pitot par des cristaux de glace à haute altitude, que le BEA n’avait émis aucune recommandation concernant ces événements, que la DGAC et Airbus avaient fait plusieurs impasses lors de la certification de l’A330.

 

En 1979, le BEA était soumis à la pression politique, il l’est toujours. On se rappelle les déclarations du sous-ministre des transports Mariani en juin 2011 « les pilotes du vol AF447 sont responsables de l’accident à 95% » et sa demande pour que le BEA publie un point sur l’enquête avant le salon du Bourget afin de dédouaner Airbus… plus tout ce que l’on ne sait pas.

 

Nous avons ici largement démontré que le BEA n’est pas indépendant, que le BEA planque des accidents ou des incidents, que le BEA publie des rapports incomplets, que le BEA protège des intérêts particuliers, que la méthode du BEA est archaïque, que le devoir de contrôle de la DGAC est une illusion, qu’il s’agit pour cette administration d’assurer la pérennité d’un système et non pas d’en contrôler rigoureusement les effets etc.

 

Tout le monde accepte cette médiocrité.

12:32 Écrit par HMC | Commentaires (1)

01/12/2012

Fatigue : Capt. Dead Tired's 2nd flight

 

 

Aircrews to walk out for safety

voir "actualités Fatigue"

 

10:15 Écrit par HMC | Commentaires (0)

30/11/2012

Concorde : extraits de l'Arrêt

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13:58 Écrit par HMC | Commentaires (0)

29/11/2012

CONCORDE : responsables mais pas coupables

La Cour d’Appel vient de clairement désigner les responsables de ce drame (BEA, DGAC, décideurs politiques) mais aucun de ces responsables n’est coupable… comme d’habitude !

 

Retour sur ce crash : 21 ans et 90 secondes pour mourir

 

Copie de PLA3.jpg25 juillet 2000. Á 14 h 42 min 30 s le Concorde F-BTSC exploité par Air France débute son décollage sur la piste 26 droite de l’aéroport de Charles de Gaulle. Á 14 h et 44 min il s’écrase sur un hôtel de Gonesse.

 

Il aura fallu seulement 90 secondes aux occupants de l’avion pour mourir après 21 ans d’attente, car contrairement à ce que le BEA a affirmé dans son rapport, un drame de cette nature était bien évidemment prévisible.

 

L’instruction a démontré que le constructeur avait développé une « passivité attentiste » par rapport aux événements en exploitation et que les responsables du drame du 25 juillet 2000 n’avaient pas effectué toutes les démarches nécessaires et indispensables pour contraindre le constructeur à adopter les mesures qui s’imposaient pour remédier à tous les problèmes rencontrés.

 

L’instruction a également démontré que les acteurs de la sécurité, en présence de la répétition des éclatements de pneumatiques, ont seulement tenté d’apporter des réponses pour limiter ce risque, mais sans y parvenir. De ce fait, des projections de morceaux de pneus et d’autres matières sur les parties sensibles du Concorde ont continué à se produire sans qu’aucune mesure suffisante n’ait été prise pour empêcher des fuites de carburant, des déclenchements d’incendie ou des pertes de puissance des réacteurs.

 

Depuis l’accident du Concorde en 1979 à Washington, tous les responsables de l’exploitation, du retour d’expérience, du suivi et du maintien de la navigabilité de cet avion savaient que 2 nécessités s’imposaient : soit le renforcement de la voilure notamment à l’intrados, soit l’arrêt des vols. Pour des raisons techniques et financières, la première a été abandonnée. Pour le prestige de la France, la seconde ne pouvait être envisagée.

 

Et ce qui devait arriver… arriva.

 

-         Un avion affecté de graves défauts de conception

-         21 ans d’omerta

-         90 secondes pour mourir

-         un rapport d’enquête technique très incomplet

-         un procès bidonné

-         113 morts finalement oubliés...

 

AMEN

20:44 Écrit par HMC | Commentaires (0)

Air France la chute libre (suite)

J'ai reçu cet intéressant commentaire :

"Je viens de regarder le « Spécial Investigation » concernant « Air France : La chute libre ». Je pense qu’il s’agit de la version complète (elle dure un peu plus de 55 minutes). L’intervention de Gérard Arnoux ne m’avait pas donné envie de regarder une émission destinée au grand public qui m’aurait paru caricaturale et mystificatrice. Je dois dire que, mis à part l’intervention inacceptable sur la forme, réductrice et nauséabonde sur le fond, du CDB licencié Labarthe, et une première partie du reportage qui est à charge contre Air France, la deuxième partie pointe toutes les conséquences dues, selon le terme dont la député Odile Saugues dit qu’ « elle a eu l’occasion d’en parler », à la « consanguinité » des « élites » qui dirigent le secteur de l’aérien en France (administration, construction, transport). Dans son livre « Le pilote est-il coupable ? » Michel Asseline rapportait un propos tenu par un pilote, futur directeur général des opérations aériennes, considérant que la D.G.A.C. était un état dans l’état. Le directeur général des opérations aériennes, qui apparait dans le reportage lors de l’intervention de Sarkozy, fait une tête en rapport avec l’échec de sa gestion des opérations aériennes. On pouvait attendre mieux d’un scientifique, technicien et pilote, mais son goût pour le compromis politique et pour le jeu dans la cour des décideurs l’a éloigné de sa véritable mission : la sécurité des vols ! S’il a vu le reportage il a dû passer une mauvaise soirée. Quand on s’est impliqué dans cette compagnie, qu’on sait toutes les alertes lancées par le C.H.S.C.T. et le peu de cas qui en est fait (aujourd’hui encore), quand on sait le mépris affiché envers les organisations syndicales de pilote soucieuses du bien commun (et pas des carrières personnelles), quand on connait les éternelles attaques contre les prérogatives des CDB qui doivent s’adapter à des décisions de gestionnaires irresponsables, on ne peut pas dire que ce reportage « salit » Air France. Ce qui a sali l’image d’Air France c’est après le président Pierre Giraudet qui fut remarquable, l’incompétence de ses successeurs à privilégier réellement, et non pour le marketing, la sécurité des vols. Il est vrai que le monde a changé mais les erreurs de base restent les mêmes et ceux qui, éloignés des problèmes techniques, pensent qu’elles sont négligeables en théorie sont ramenés à la réalité par la pratique. Les comptables savent très bien dire combien coûte une bonne formation mais sont incapables de calculer ce que coûte un manque de formation. Le passage avec le juge d’instruction Germain Sengelin illustre parfaitement la théorique indépendance de la justice et de l’état. Ce juge d’exception a rapidement été écarté du dossier d’Habsheim. Un seul regret à ce moment du reportage c’est que n’ait pas été cité le nom de Norbert Jacquet honorable pilote qui a fait passer des convictions, que l’Histoire retiendra comme justes, avant ses intérêts de carrière personnelle et qui par voie de conséquence a été broyé au nom de la raison d’état. Il est vrai que cela aurait encore plus « sali » la compagnie et sans doute l’honneur des pilotes…"

Théo Pardo

12:04 Écrit par HMC | Commentaires (0)

13/11/2012

Air France : La chute libre

Canal Plus a diffusé le 12 novembre un reportage intitulé 'Air France - La chute libre' dans le cadre de son émission 'Spécial Investigation'.

Gérard Arnoux, commandant de bord Air France et seul témoin à visage découvert encore en activité dans la Compagnie, tient à faire part de son étonnement sur les méthodes de l'auteur du reportage et a souhaité de lui-même apporter une mise au point sur quelques-unes de ces contrevérités. Dans un souci de transparence, Air France lui a donné la parole.

09:21 Écrit par HMC | Commentaires (2)

 
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