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21/11/2016

AF 447 : l’EASA a avoué…

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Dans le SIB 2009-17 publié le 9 juin 2009 après l’accident du vol AF 447, l’EASA affirmait que les compagnies aériennes devaient s’assurer que les pilotes aient les connaissances et les compétences appropriées pour détecter et identifier l’incohérence des vitesses mesurées afin de traiter la panne correctement.

6 ans plus tard, l’EASA se rend compte que les pilotes n’ont pas ces connaissances et ces compétences et recommande avec vigueur, dans le SIB 2015-17, d’informer et d’entraîner les pilotes le plus rapidement possible, et régulièrement ensuite, sur les points suivants :

  1. Principes fondamentaux de la mécanique du vol concernant le vol à haute altitude, proximité relative du Mach critique et du décrochage, comportement de l’avion en tangage, incidence de décrochage réduite par rapport au vol en basse altitude.
  2. Interaction de l'automatisation (AP, FD, ATHR) et conséquences des pannes induisant la déconnexion de l'automatisation.
  3. Conséquences de l’incohérence des vitesses mesurées à haute altitude et nécessité pour l'équipage d'identifier rapidement la panne et de réagir de façons appropriées sur les commandes de vol pour maintenir l'avion dans son domaine de vol.
  4. Dégradation des lois / modes de contrôle de vol pour les avions FBW (tel que l’A330) et ses conséquences sur la stabilité de l'avion et les protections des enveloppes de vol, y compris les alarmes de décrochage.
  5. Entraînement pratique, à l'aide de simulateurs appropriés, au pilotage manuel à haute altitude pour tous les pilotes dans les lois / modes de vol normaux et dégradés, avec un accent particulier sur le buffet pré-décrochage, l'angle d’incidence de décrochage réduit par rapport au vol à basse altitude et l'effet des actions sur les commandes de vol en tangage sur la trajectoire de l'avion et son énergie.
  6. Exigence d'appliquer rapidement et avec précision la procédure de récupération de décrochage, telle que fournie par le constructeur de l’avion, à la première indication d'un décrochage imminent.
  7. Procédures de prise en compte et de transfert du contrôle manuel de l'avion, en particulier pour les avions type FBW avec des mini manches latéraux indépendants.
  8. Répartition des tâches et coordination équipage dans des conditions de charge de travail et de contraintes élevées avec annonces appropriées pour confirmer les modifications apportées à la loi ou au mode de contrôle de vol de l’avion.

Rien que ça… Cela signifie bien qu’en 2009, au moment de l’accident, les pilotes du vol AF 447 n’avaient pas eu les briefings, connaissances théoriques et entraînements spécifiques nécessaires pour le traitement de cette panne et l’EASA a donc avoué que l’équipage et les passagers ont été envoyés au casse-pipe dans un avion équipé de sondes Pitot que tout le monde (sauf l’équipage et les passagers…) savait défectueuses (les fameuses Thalès AA).

Rappel :

  • Aucun des événements précurseurs liés au défaut des sondes Pitot n’a bénéficié d’un suivi par la DGAC qui n’a émis aucune consigne opérationnelle malgré la demande de l’Office du Contrôle en Vol
  • Le BEA n’a fait aucune analyse des événements précurseurs et n’a donc émis aucune recommandation de sécurité
  • Air France s’est contentée en 2008 de demander à ses équipages d’être « vigilants »
  • L’EASA, en 2008, n’avait pas connaissance d’événements précurseurs autres que les 2 cas d’Air Caraïbes survenus en septembre. Il y avait 34 cas connus à cette époque… L’EASA s’en est remis aux analyses d’Airbus.
  • Quant au constructeur Airbus, il est resté, avant l’accident, figé dans ses certitudes à savoir un type d’avion fidèle à sa certification et une procédure parfaitement adaptée pour le traitement de la panne.

12:28 Écrit par HMC | Commentaires (0)

10/11/2016

West Caribbean 708 : le film

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Samedi 10 décembre à la Maison des Associations 22 rue Deparcieux Paris 14è

16:26 Écrit par HMC | Commentaires (0)

30/08/2016

AF 447 : pour l'honneur des pilotes

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Au fil des pages...

 LIRE 86 pages 6Mo

Image1.jpgChronologie des événements significatifs ayant précédé le drame : cette chronologie a son origine en 1993 (et non en 2003), lors de la certification de l'Airbus A330 par la DGAC. Des impasses sont commises, elles concernent la vulnérabilité des sondes Pitot aux cristaux de glace, la signalisation du blocage de ces sondes, les limitations dans leur utilisation, etc. Après le drame, l'EASA, la DGAC, le BEA, Airbus et Air France prennent des mesures correctrices dans l'urgence ou tentent de se justifier face au défaut d'un équipement qu'ils ont ignoré.

Description des événements ayant précédé l’accident du vol AF 447 selon la commission d’enquête Air France :Le lecteur aura la confirmation de l’incroyable passivité des dirigeants de cette compagnie face à une situation qu’ils qualifient pourtant d’inquiétante pour la sécurité des vols. Le lecteur découvrira aussi qu’à la date du 24 novembre 2008, Airbus et Air France avaient connaissance de 34 cas de blocage des sondes Pitot Thalès AA par des cristaux de glace.

Recherches de l'épave par le BEA : Après le crash, nous avions estimé par un calcul très simple avec le dernier message ACARS (02h14mn) que l’A330 avait sans doute décroché à 02h11mn et qu’il devait se trouver dans une zone de rayon 10Nm autour de la dernière position connue (LKP). Le BEA mettra presque 2 ans pour nous dire que l’A330 avait décroché à 02H10mn54sec et qu’il se trouvait à 6,5Nm du LKP.

Analyse systémique de cet accident à partir du Manuel de gestion de la sécurité de l'OACI et du modèle de J. REASON.

Pourquoi la sonde Pitot Thalès C16195AA n’a t’elle pas été éliminée avant l'accident par l'EASA et Airbus alors qu'une autre sonde présentant le même défaut avait été éliminée en août 2001 par la DGAC ?

Classement erroné du risque lié au blocage des sondes Pitot : Airbus et l'EASA ont sous-estimé ce risque volontairement car leur analyse s'est bornée aux systèmes et n'a pas pris en compte l'incompréhension des pilotes face aux multiples conséquences du blocage des sondes.

Analyse du retour d'expérience : les mécanismes de retour d’expérience de l’ensemble des acteurs n’ont pas permis de détecter la non-application récurrente de la procédure relative aux pertes d’informations de vitesses et d’y remédier. C'est le BEA qui l'affirme...

Certification des sondes Pitot : Au moment de l’accident du vol AF 447, les sondes Pitot Thalès AA étaient défectueuses dans leur architecture, utilisables seulement pour des températures extérieures supérieures à -40°C en conditions givrantes avec en prime la possibilité d’être dans un état de corrosion avancé.

Causes et facteurs contributifs retenus par le BEA, l’expertise et la contre-expertise judiciaires : ils ont ignoré les défauts du système.

Causes et facteurs contributifs ignorés par le BEA, l’expertise et la contre-expertise judiciaires : 13 défauts du système ont été ignorés.

Air France défend ses pilotes : alors que le BEA et les experts judiciaires affirment que les pilotes ont eu des "actions inappropriées" sur les commandes de vol ou que la trajectoire de l'avion "n'a pas été maîtrisée", Air France défend ici le comportement de ses pilotes dans les dernières minutes du vol.

Recherche GOUDOU désespérément : Le directeur exécutif de l'EASA avait affirmé qu’il coopèrerait avec la justice. Il a fallu 17 mois et de multiples relances pour qu'il se présente devant les juges.

Intégralité de la déposition de Patrick GOUDOU : Cette déposition est présentée par le syndicat SNPL qui s’interroge sur le rôle et l’utilité de l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation. J'ai ajouté quelques commentaires...

Déclarations ou écrits de plusieurs acteurs de ce drame : Le lecteur découvrira notamment qu’Air France n’avait pas jugé nécessaire d’entreprendre une action directe pour informer ses équipages face aux événements précurseurs qui se succédaient et qu’en octobre 2009 la DGAC estimait que « l’indication de vitesse erronée est une défaillance majeure, une panne complexe pouvant avoir des conséquences graves ».

Le miracle des enregistreurs : Selon Honeywell, les enregistreurs de l’A330 pouvaient résister pendant 30 jours à la pression régnant à 6000m de profondeur dans de l’eau de mer. Ils ont miraculeusement tenu pendant 600 jours à 3900m…

AF 447 et Concorde : Pendant 21 ans les décideurs ont ignoré les problèmes de certification du Concorde. Il a fallu 113 victimes pour que le certificat de navigabilité du Concorde soit suspendu. Pendant 7 ans les décideurs ont sous-estimé la gravité des risques liés au blocage des sondes Pitot de l’A 330. Il a fallu 228 victimes pour que la sonde pitot Thalès AA défectueuse soit éliminée.

Action de la FENVAC (Fédération nationale des victimes d’accidents collectifs) afin que la quête de la vérité sur les causes et responsabilités de ce drame n'épargne personne : néant.

« Coup de gueule » du syndicat de pilotes ALTER qui dénonce « la façon nauséabonde avec laquelle les autorités traitent la sécurité aérienne ». Un régal !

 

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07:45 Écrit par HMC | Commentaires (1)

21/02/2016

GWI18G : un rapport final sans aucune crédibilité

Le 13 mars prochain, le BEA rendra public le rapport final concernant le crash d’un Airbus A320 de la compagnie Germanwings survenu le 24 mars 2015 dans les Alpes de Haute-Provence.
Selon ses dires, le BEA avait ouvert une enquête conformément aux dispositions du règlement européen 996/2010 (communiqué du 24 mars 2015).
Or, le patron du BEA Rémy JOUTY a violé ce règlement dès le début de l’enquête en transmettant des infos tous azimuts alors qu’il était tenu au secret professionnel (note précédente).
Quelle crédibilité peut-on accorder à ce rapport sachant qu’il a été rédigé par un organisme dont le patron se conduit comme un délinquant ? Aucune !

11:26 Écrit par HMC | Commentaires (0)

12/02/2016

Les magouilles du BEA dévoilées !

Après l’accident du vol Germanwings 9525 du 24 mars 2015, le New York Times dévoilait les causes de l’accident établies sans contestation possible à partir des données extraites du CVR.
Il résulte des investigations que les personnes susceptibles d’avoir transmis les informations litigieuses à la journaliste appartiennent au Ministère de l’Ecologie ou au Secrétariat d’Etat en charge des Transports ou à la DGAC ou au BEA ou à la GTA ou même à AIRBUS ou à GERMANWINGS dont certains membres étaient associés à l’enquête du BEA comme conseillers techniques.
Il est établi que le Directeur du BEA, Rémy JOUTY, a successivement téléphoné à son homologue allemand, chef du BFU, à la Directrice de Cabinet du Ministère de l’Ecologie et à l’adjoint au Directeur de Cabinet du Secrétariat d’Etat en charge des Transports pour les informer du contenu du CVR. Il a également échangé un appel avec un responsable de la sécurité d’AIRBUS.
Des faits graves de violation du secret professionnel ont donc été établis et l’indépendance du BEA est une fois encore mise en défaut.
Depuis plusieurs années, les observateurs attentifs soupçonnent le BEA de magouiller avec les enregistreurs CVR et FDR.

13:04 Écrit par HMC | Commentaires (2)

 
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