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06/04/2015

Vol AH 5017 : Histoire de la recommandation A-04-35.

(voir la note précédente pour ce qui concerne cette recommandation du NTSB)

Remarque : Le MD 83 du vol AH 5017 était équipé de 2 réacteurs de type JT8D. 

4 juin 2002. Un MD 82 effectuant le vol Spirit Airlines 970 subit une perte de puissance sur ses 2 réacteurs de type JT8D accompagnée de l’activation de l’alarme décrochage et du stickshaker au niveau de vol 330 dans la région de Wichita, Kansas. Les deux capteurs de pression, situés au niveau des entrées d’air des moteurs, sont obstrués par des cristaux de glace, engendrant une indication incorrecte et surestimée de l’EPR. Les pilotes activent les protections anti givrage et reprennent le contrôle de leur avion.

29 avril 2004. Le NTSB fait la recommandation suivante à la FAA : « Développer un indicateur de givrage dans les entrées d’air des réacteurs car les pilotes n’ont aucun moyen de savoir que les capteurs de pression givrent (A-04-35) ».

6 juillet 2004. Réponse de la FAA : « on va réfléchir, on vous écrira. »

23 novembre 2009. Courrier de la FAA au NTSB : « Le JT8D est un vieux réacteur, il ne sera bientôt plus en service, pas besoin de détecteur de givrage, les pilotes doivent être vigilants, qu’ils se débrouillent. »

20 juillet 2010. Le NTSB juge la réponse de la FAA inacceptable.

24 octobre 2011. Réponse de la FAA au NTSB : « Nous maintenons qu’un détecteur de givrage dans les entrées d’air des réacteurs de type JT8D n’est ni nécessaire ni faisable, les pilotes n’ont qu’à mettre le dégivrage des réacteurs en fonctionnement dès qu’ils approchent des nuages convectifs. Il y a 1 cas de ce type par an dans le monde, le risque est acceptable. Nous travaillons sur une future certification des avions en conditions givrantes, les réacteurs résisteront mieux aux cristaux de glace à haute altitude. »

9 décembre 2011. Le NTSB juge que la réponse de la FAA est acceptable.

24 juillet 2014. Le MD-83 immatriculé EC-LTV équipé de 2 réacteurs de type JT8D effectue le vol AH 5017 au départ de Ouagadougou. Deux minutes après la mise en palier de l’avion, à une altitude de 31 000 ft, la valeur de l’EPR des 2 réacteurs devient incohérente. La mesure surestimée d’EPR peut être attribuée à l’obstruction des capteurs de pression situés sur le cône de nez des moteurs par le givrage. Selon le BEA, Il est « vraisemblable » que l’équipage n’avait pas activé le système d’antigivrage des réacteurs. Les pilotes perdent le contrôle de leur avion. 118 morts.

11 février 2015. Courrier du NTSB à la FAA : "Le 4 novembre 2014, vous avez publié les nouvelles règles de certification des avions en conditions givrantes. Les réacteurs futurs résisteront mieux aux cristaux de glace à haute altitude. Ceci ferme définitivement notre recommandation A-04-35 du 29 avril 2004."

Tant pis pour les avions équipés de réacteurs de type JT8D, tant pis pour les 118 victimes du vol AH 5017 et celles à venir.

http://www.ntsb.gov/_layouts/ntsb.recsearch/Recommendation.aspx?Rec=A-04-035

19:17 Écrit par HMC | Commentaires (0)

AH 5017 : mesures correctrices

Dans son point d’information, le BEA annonce « la publication prochaine de mesures correctrices visant à aider les équipages à identifier et faire face à une situation similaire à celle rencontrée lors de cet accident. »

La plus pertinente est celle-ci : « Si vous avez le choix entre une route parfaitement dégagée et une route qui vous fait traverser une zone de convection, choisissez la plus sûre, tant pis si elle est plus longue, tant pis si les commerciaux vous reprocheront ensuite d’avoir consommé plus de carburant. »

La culture du profit a remplacé la culture de sécurité depuis que les banquiers, les financiers ont pris le pouvoir dans le transport aérien avec la complicité de la DGAC et de l'EASA. Donc aucune chance que le BEA fasse ce genre de recommandation.

Concernant le vol Spirit Airlines 970 auquel le BEA fait référence, le NTSB avait fait les recommandations suivantes à la FAA (avril 2004) : 

Issue a flight standards information bulletin to principal operations inspectors to alert all affected air carrier flight crews about the icing situation encountered by Spirit Airlines flight 970 and to emphasize the need to maintain vigilance for the signs of high altitude icing conditions, the effect these conditions can have on airplane and engine performance, and the need for the appropriate use of the engine anti-ice system. (A-04-34)

Actively pursue research with airplane and engine manufacturers and other industry personnel to develop an ice detector that would alert pilots of inlet pressure probe icing and require that it be installed on new production turbojet airplanes, as well as retrofitted to existing turbojet airplanes. (A-04-35)

Note : Michel Chevalet, « grand spécialiste » des enquêtes-sur les accidents de l’aviation civile nous a livré son analyse de cet accident sur une chaîne de télé d’informations continues : « les pilotes ont oublié de brancher le système de dégivrage des réacteurs au décollage de Ouagadougou ». Les connaisseurs apprécieront…

11:56 Écrit par HMC | Commentaires (0)

05/04/2015

AH 5017 : « ils ont un radar, qu’ils se dém..dent ! »

(Reprise d'une note publiée le 08/12/2014)


Le 24 juillet 2014, le MD83 EC-LTV de la compagnie espagnole Swiftair décolle de nuit de l’aéroport de Ouagadougou vers 1h15 à destination d’Alger. C’est le vol Air Algérie 5017. Lors de la montée, l’équipage fait plusieurs altérations de cap pour éviter une zone orageuse avant d’atteindre le niveau de croisière FL 310. Quelques minutes plus tard, la vitesse de l’avion décroît, l’avion perd de l’altitude puis chute brusquement en virage par la gauche. Il heurte le sol avec une grande vitesse. 116 passagers et membres d’équipage sont tués.

route.jpgLe plan de vol déposé prévoyait une montée vers NY (Niamey) puis la route UM 608 vers ROFER. Cette route était parfaitement dégagée de toute perturbation météorologique. Pour éviter les conflits entre les vols à l’arrivée et les vols au départ, les départs de Ouaga vers le nord se font par NY et les arrivées dans ce secteur par l’UG 859 et GAO. Les trajectoires se rejoignent à ROFER (voir la carte).

Lorsqu’il n’y a pas d’arrivée, l’usage veut que le contrôleur donne une clearance de départ par GAO, car la distance vers ROFER est plus courte de 157Nm soit environ 20mn de vol. Les équipages apprécient, les commerciaux aussi car c’est une économie substantielle de carburant…

carte.jpgLes observations satellites de la nuit du 23 au 24 juillet montrent une zone de convection qui se développe à partir de 20 heures sur le nord du Burkina Faso en se déplaçant vers le sud- ouest. Les zones de ce type peuvent être particulièrement actives et possèdent un fort dynamisme générant des risques de givrage fort et/ou de turbulence sévère. C’était le cas lorsque le vol AH 5017 décolle de Ouaga.

A 1 h 13 min 05, le contrôleur autorise l’équipage à effectuer un départ via GAO, que celui-ci accepte. Les cumulonimbus (Cb) sont à 50Nm au nord, les éclairs illuminent le ciel, personne ne peut ignorer qu’il y a une masse énorme de nuages convectifs à traverser ou a éviter. Les pilotes disposaient d’une carte satellite IR de la situation météorologique. La modification du plan de vol par le contrôleur, acceptée par l’équipage, a envoyé le vol AH 5017 et ses passagers directement dans les Cb.

Après, il peut se passer n’importe quoi quand on prend le risque de traverser une zone dangereuse de ce type, quant on privilégie la rentabilité d’un vol plutôt que la sécurité !

RETOUR D’EXPERIENCE. C’était en avril 2000. J’effectuais avec mon équipage un vol entre Sydney et Colombo avec un DC10. Notre surprise fut grande lorsque nous avons constaté que le plan de vol choisi par les opérations de la compagnie nous faisait traverser le cyclone « Rosita » ! Il s’agissait bien sûr de privilégier le trajet direct pour éviter les surcoûts d’une escale en route. Il faut savoir que ce cyclone a été l’un des plus violents dans cette région en un siècle, avec une vitesse des vents au sol supérieure à 150 km/h. Ça ne les gênait pas de nous proposer de passer à travers. De nuit, en plus…Bien évidemment nous avons refusé la route en question et nous avons fait escale à Singapour. De retour à Orly, j’ai demandé à l’agent d’ops qui avait déposé le plan de vol s’il était conscient de ce qu’il avait fait. Il n’était pas fier de lui. Il avait fait remarquer au Directeur des opérations aériennes de ma compagnie qu’il fallait envisager une escale sur le trajet à cause de la présence de ce cyclone. Celui-ci lui avait répondu : « ils ont un radar, qu’ils se dém..dent ! »

Les pilotes du vol AH 5017 ont essayé de se « dém..der » avec leur radar pour passer à travers une zone dangereuse qu’ils auraient pu éviter en choisissant une route plus sûre. Ils n’y sont pas parvenus. 116 morts…

20:15 Écrit par HMC | Commentaires (3)

04/04/2015

Vol GWI18G: le point sur l’enquête

Je ne sais pas si vous êtes comme moi, mais je n’arrive pas à déterminer ce qui est vrai et ce qui est faux dans tout ce foutoir.

  • J. Un A320 de la compagnie German Wings s’écrase dans les Alpes de Haute Provence faisant 150 victimes.
  • J+1. Un enquêteur (haut fonctionnaire !) viole la réglementation 996/2010 en transmettant des infos confidentielles aux médias
  • J+2. Le BEA délivre une transcription du CVR. Le CVR a enregistré le bruit d’un bouton noyé dans le brouhaha du cockpit. C’est le copilote qui, enfermé seul dans le poste, a détruit volontairement l’avion.
  • J+3 à J+5. C’est la folie dans les médias, les forums, sur les plateaux télé où les experts se succèdent. Le copilote est livré en pâture aux chiens. « Putxxx-C’est-Mieux-Que-Concorde. ». Les familles éplorées subissent tout ce ramdam.
  • J+7. Dans un communiqué, le BEA avoue avoir délivré une transcription du CVR sans en avoir fait l’analyse détaillée.
  • J+9. On apprend par la presse que le FDR a été retrouvé dans une zone qui avait déjà été explorée.
  • J+10. Dans un communiqué, le BEA nous apprend que finalement ce n’est pas le copilote mais « un pilote » qui a utilisé le pilote automatique pour détruire l’avion.

(à suivre)

03:50 Écrit par HMC | Commentaires (0)

03/04/2015

Vol GWI18G : un enquêteur viole la réglementation

En divulguant l’enregistrement du CVR vers la presse le 25 mars, « un haut fonctionnaire faisant partie de l’équipe d’enquêteurs » a violé le règlement européen 996/2010 qui fixe les dispositions en matière d’enquête et de prévention des accidents et notamment ses articles 14 (protection des informations) et 15 (secret professionnel). Personne n’a réagi ni ne s’en est ému. Ah si, il parait que le SNPL a déposé une plainte. Le jour où ce syndicat lancera une action de grande ampleur pour défendre la sécurité des vols, faites-moi signe…

18:38 Écrit par HMC | Commentaires (0)

OK corral à Air Austral !

Image1.jpg

18:35 Écrit par HMC | Commentaires (0)

31/03/2015

Vol GWI18G : Le BEA avoue et s'engage !

INFORMATION DU 31 MARS 2015

L’enquête de sécurité continue. Elle va s’attacher :

  • A décrire plus précisément, d’un point de vue technique, le déroulement du vol. Ce travail s’appuiera notamment sur l’analyse détaillée des informations de l’enregistrement phonique du CVR (Cockpit Voice Recorder) ainsi que sur l’exploitation des données de paramètres de vol qui pourront être disponibles. Le BEA avoue avoir délivré une transcription de l'enregistrement du CVR sans en avoir fait une analyse détaillée donc précise ! Le BEA devra nous dire comment le CVR a réussi à enregistrer le "bruit" d'un bouton du FCU qui n'en fait pas quand on le manipule .
  • A étudier les failles systémiquesqui auraient pu conduire à cet événement ou à d’autres événements similaires. Dans ce cadre, l’enquête de sécurité s’intéressera notamment à la logique du système de verrouillage des portes de cockpits et aux procédures d’accès et de sortie du cockpit, ainsi qu’aux critères et procédures susceptibles de détecter des profils psychologiques particuliers. Le BEA s'engage à faire une analyse systémique. Une grande première !

http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.gwi18g/info31mars2015...

20:58 Écrit par HMC | Commentaires (1)

Rapide l'EASA...

...cette agence l'est moins pour éliminer les défauts d'un avion !

EASA_SIB.jpg

09:51 Écrit par HMC | Commentaires (0)

29/03/2015

Etat des lieux: ce que l'EASA, la DGAC et les exploitants ignorent.

Comme ils ignorent depuis toujours les alertes des Médecins du travail, des Organisations professionnelles ,des CHSCT et de bien d'autres lanceurs d'alerte.

150 morts et les dizaines d'avis de psychiatres, psychanalystes, psychologues et autres spécialistes les feront-il réfléchir ?

JDD-290315.jpg

Merci à ce médecin du travail pour cette contribution à la Sécurité du Transport aérien.

15:13 Écrit par HMC | Commentaires (0)

28/03/2015

Vol GWI18G: manipulation sans bruit

L'enregistrement du bruit correspondant à l'action du copilote sur la commande du FCU entraînant la mise en descente de l'A320 est tout simplement impossible car la manipulation de cette commande ne fait pas du bruit audible et discriminable dans le brouhaha du poste. Tous les pilotes d'avions de type Airbus vous le diront.

Comment le patron du BEA peut-il nous expliquer dans sa conférence de presse que l'exploitation du CVR doit se faire en coordination avec l'exploitation du FDR, que l'analyse fine des différents sons, la corrélation et la validation des différents paramètres prendront plusieurs semaines voire plusieurs mois puis, la nuit suivante valider une analyse des sons du CVR en balançant l'info dans les médias américains ?

C'est toute la transcription de l'enregistrement du CVR qui devient suspecte.

J'ai vu des représentants des syndicats SNPL et SPAF sur des plateaux de télévision. Aucun d'entre eux n'a relevé cette absurdité. Comment ces pilotes en activité qui manipulent tous les jours cette commande peuvent-ils rester silencieux ?

10:07 Écrit par HMC | Commentaires (2)

27/03/2015

Vol GWI18G : bruit de manipulation

Je suis très étonné par la rapidité avec laquelle on a jeté le copilote en pâture aux chiens sur la base de la seule analyse des bruits enregistrés par le CVR sans attendre la lecture des éléments du FDR.

On nous dit que le "bruit" correspondant à la manipulation de la commande qui a entraîné la mise en descente de l'A320 a été enregistré par le CVR.

Or, la manipulation de cette commande ne génère aucun bruit...

FCU_web5.jpg

08:55 Écrit par HMC | Commentaires (2)

25/03/2015

Vol GWI18G : une piste ?

Le BFU a publié hier le rapport intermédiaire de l'incident grave de l'A321 D-AIDP (Lufthansa 5 novembre 2014) dont il est question dans les 2 notes précédentes.

http://www.bfu-web.de/EN/Publications/Interim_Reports/IR2...

08:29 Écrit par HMC | Commentaires (0)

24/03/2015

Saga AoA. Airbus : risque et engagement

(reprise d'une note publiée en février 2015)

Alors que les calculateurs des avions de type Airbus A320/330/340 peuvent subitement devenir fou en commandant à la profondeur un ordre à piquer que les pilotes ne peuvent pas contrer, précipitant l’avion vers le sol avec une forte vitesse verticale, alors que des pilotes ont réussi 2 fois à éviter une catastrophe par un réflexe salvateur, alors qu’Airbus demande encore aux pilotes d’assumer le défaut de cet équipement, il faut savoir qu’après l’incident grave EVA Air en novembre 2012

  •  Airbus avait affiché ses certitudes avec arrogance estimant que le risque d’activation intempestive de la protection d’incidence par l’effet de l’augmentation du nombre de Mach était écarté suite à l’élimination des plaques de fixation de forme conique
  • Airbus s’était engagé à modifier les avions de type Airbus A320/330/340 afin d’améliorer la surveillance des sondes d’incidence en introduisant un procédé qui devait, en cas de blocage, entraîner la réversion automatique des lois de pilotage en loi « alternate » pour neutraliser l’activation intempestive de la protection d’incidence, avec une indication associée dans le cockpit. Cette modification présentait l’avantage de ne pas nécessiter la coupure de 2 ADRs.

 L’incident grave de L’A321 immatriculé D-AIDP le 5 novembre 2014 démontre qu’Airbus s’est trompé en ce qui concerne le risque et n’a pas respecté son engagement.

 

Lire « Saga AOA » dans une version complétée.

21:14 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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