Avertir le modérateur

13/10/2011

Les enregistreurs de bord livrés aux charognards

cvr2.jpg19 ans après l'accident du Mont Ste Odile, 9 ans après que le problème ait été à nouveau posé par l'assureur SAAM (lire ci-dessous et ci-contre, juin 2002) et alors que les enregistreurs de l'A330 AF447 sont subtilement livrés aux charognards médiatiques, la protection des enregistreurs de vol et le strict respect des conditions pour lesquelles les navigants les ont volontairement acceptés et de la mémoire de nos collègues disparus ne sont toujours pas garantis.

 

Les textes de l'OACI ne sont pas respectés;

 

Les protocoles élaborés et signés dans les entreprises sont de la roupie de sansonnet pour navigants naïfs;

 

Qui respecte encore le secret de l'Instruction dans notre République dont les medias se délectent quotidiennement de fuites savamment organisées?

 

Qui peut accepter qu'un haut fonctionnaire reçoive délégation de son Ministre pour rédiger et signer les textes qui  lui donnent pouvoir de communiquer et de médiatiser à sa guise tout élément d'une enquête technique dont il a la charge?

 

Les Lois  qui protègent la vie privée ne sont opposables qu'ante mortem et non post mortem avec les réserves rappelées dans l'article ci-joint

 

- A Colmar, lors du procès en appel de l'accident du Mont Ste Odile, la compagnie Air France n'a pas hésité, par intérêt purement économique, à présenter en public une réalisation audiovisuelle sonorisée avec la bande originale du CVR du vol.

 

-Au tribunal correctionnel de Pontoise, les avocats ont demandé et obtenu une écoute publique du CVR du Concorde.

 

-L'accident de RIO a encore démontré que des messages de toute nature étaient émis à partir des avions, sans contrôle des équipages responsables des stations d'aéronef, sans aucune protection et accessibles à toute personne sommairement équipée voire même simplement dotée d'une connexion internet.

 

Alors, si les Normes, Recommandations, Lois et Règlements existant se sont révélés inefficaces et non protecteurs des navigants qui acceptent volontairement d'être enregistrés pendant leur travail, dans le seul but de contribuer à la Sécurité des vols futurs, il était du devoir de leurs associations représentatives d'inciter fortement et par tous les moyens le Législateur à mettre en place le cadre juridique manquant ou insuffisant avec des sanctions suffisamment dissuasives pour les délinquants.

 

Qu'ont-elles fait pendant toutes ces années?

 

cvr1.jpg

10:00 Écrit par HMC | Commentaires (0)

29/07/2011

AF 447 : le point sur l’enquête du 29 juillet.

Le BEA ne fournissant que ses propres commentaires dans son document, il est difficile de se faire une idée exacte de ce qu’il s’est passé dans les dernières minutes du vol, à moins de faire confiance au BEA ce qui n’est pas le cas ici.

Quelques remarques sur ce document que l’on peut qualifier de partiel, partial et orienté.

A 2.10.05, l’équipage récupère brutalement son avion en pilotage manuel suite au blocage des sondes Pitot. Les automatismes de l’Airbus A330 se sont déconnectés pour signifier à l’équipage « on ne sait plus faire démerdez-vous ».

Les indications de vitesses sont incohérentes, les commandes de vol sont passées en loi ALTERNATE, les alarmes sonores et visuelles des nombreuses pannes qui en découlent se succèdent. L’équipage doit maintenir son avion dans un domaine de vol très réduit et exécuter 13 procédures dans un laps de temps très court. C’est une charge de travail excessive. Il faut remarquer ici l’absence d’une alarme spécifique « blocage Pitot » qui aurait sans doute bien aidé l’équipage à comprendre ce qu’il se passait. Le BEA se garde donc bien de décrire correctement les circonstances exactes des dernières minutes du vol.

·         « Bien qu’ayant identifié et annoncé la perte des indications de vitesse, aucun des deux copilotes n’a appelé la procédure IAS douteuse » nous dit le BEA.

Lorsqu’une panne survient, les actions enseignées après la détection de la panne (alarme sonore, alarme visuelle, indication instrument) sont :

-          Fly the airplane puis

-          Annonce de la panne par celui qui la détecte

-          Analyse de la panne

-          Action du PNF sur ordre du PF (contrôle mutuel)

Selon le BEA, l’équipage n’a pas dépassé la phase « Fly the airplane » : difficultés de pilotage pour maintenir la trajectoire (?), présence menaçante d’une masse nuageuse en dessous (?). Si les pilotes n’ont pas « appelé la procédure IAS douteuse » c’est qu’ils n’étaient pas disponibles pour le faire, la charge de travail étant excessive. Le BEA se garde bien de le dire…

·         « Les copilotes n’avaient pas reçu d’entraînement à haute altitude à la procédure « IAS douteuse » et au pilotage manuel » poursuit le BEA.

Si le retour d’expérience, c'est-à-dire l’analyse des nombreux événements précurseurs, avait été traité comme il le fallait par le BEA et les autres, si la DGAC avait publié une consigne opérationnelle comme l’OCV le lui demandait, si Air France avait pris les mesures adaptées à sa « grande inquiétude », si l’EASA avait bien évalué le risque lié au blocage des sondes Pitot (la sortie du domaine de vol), si Airbus avait révisé sa procédure comme il en avait admis la nécessité 8 mois avant le crash etc., l’équipage aurait sans doute été mieux préparé. Le BEA se garde bien de le dire…

·         « Aucun des pilotes n’a formellement identifié la situation de décrochage » affirme le BEA et de recommander « la mise en place d’exercices spécifiques et réguliers dédiés /…/ à l’approche et à la récupération du décrochage y compris à haute altitude »

La responsabilité d’Airbus est ici bien engagée, car le constructeur a toujours affirmé avec arrogance (jusqu’en mai 2010).que ces exercices n’étaient pas nécessaires sur ses avions « Fly-By-Wire ». Le BEA se garde bien de le dire…

·         Etc.

Bref, encore beaucoup d’omissions de la part du BEA qui s’ajoutent à la liste déjà longue, sans parler de son mensonge au sujet des normes de certification des sondes Pitot (lire dans la suite).

Lire la suite

15:43 Écrit par HMC | Commentaires (8)

10/07/2011

Amedeo (suite)

Tout ce qu'Amedeo (le scibouillard du Figaro) ne veut pas dire à propos des causes de l'accident du vol AF 447 (pourtant on lui a expliqué...) est dans ce document : "l'accident aurait-il pu être évité ?" La réponse est "oui"

reason_af447.jpg

19:18 Écrit par HMC | Commentaires (2)

01/07/2011

AF 447. Un rapport d’étape bidonné

Dans son prochain rapport d’étape, le BEA va persister à affirmer que les normes de certification des sondes Pitot sont apparues obsolètes APRÈS l’accident du vol AF 447 (lire l’extrait du communiqué du BEA* en date du 4 février 2011 qui le démontre).

Ce rapport sera donc bidonné et ne présentera aucun intérêt.

Rappel pour le BEA et autres experts :

Airbus. Décembre 1995 TFU 34.13.00.005: « STRONG CUMULO-NIMBUS (Cb) CONTAINING A HIGH DENSITY OF ICE CRYSTALS CAN BEENCOUNTERED, PARTICULARLY IN THE INTERTROPICAL CONVERGENCE ZONE (ITCZ). IN SUCH AN ICY AND TURBULENT ATMOSPHERE, THE A/C AIR DATA PARAMETERS (PRESSURE DEPENDANT) MAY BE SEVERELY DEGRADED, EVEN THOUGH THE PROBE HEATERS WORK PROPERLY. IT HAS APPEARED THAT THE CHARACTERISTICS OF SUCH AN ENVIRONMENT COULD EXCEED THE WEATHER SPECIFICATIONS FOR WHICH THE PITOT PROBES ARE CURRENTLY CERTIFIED.  »

Janvier 1999. Rapport BFU incident grave 5X002-0/98 : « The specification for the pitot tubes should be changed so as to allow unrestricted flight operations in heavy rain and under severe icing conditions. The installation of the improved pitot tubes already designed should subsequently be prescribed for all types concerned by the SIL no. 34-0147 (A 320, A 321, A 330, A 340).  »

Septembre 2007. EASA Requirements Flight in Icing Conditions : « les normes de certification des sondes Pitot sont obsolètes et doivent être modifiées. »

Dans un rapport publié en janvier 2011 à propos d’un cas d’incohérence des vitesses mesurées survenu le 28 octobre 2009 (Jetstar flight 12), l’ATSB australien confirme que « Although the pitot probes fitted to A330/A340 aircraft met relevant design specifications, those specifications were not sufficient to prevent the probes from being obstructed with ice during some types of environmental conditions that the aircraft could encounter. [Significant safety issue] »

Admettre que tous ces constats n’ont pas été pris en compte serait reconnaître que le retour d’expérience, dont le BEA est une pièce maîtresse, a complètement failli.

Le BEA ne le fera pas.

Le prochain rapport d’étape sera donc bidonné.

Note : Il y a eu au moins 36 cas de blocage des sondes Pitot entre novembre 2003 et le crash du 1er juin 2009 pour la flotte A330/340. Si on ajoute tous les cas reportés pour la flotte A320, il y avait largement de quoi faire des analyses et des recommandations qui auraient sans doute évité la mort de 228 passagers et membres d’équipage. Seul le BFU l’a fait mais personne n’en a tenu compte.

*BEA. Communiqué du 4 février 2011 : « il est apparu que les normes de certification des avions ne couvraient pas l'ensemble des conditions pouvant être rencontrées dans les nuages à haute altitude. Le BEA a émis une recommandation visant à mieux qualifier ces conditions et à revoir en conséquence les critères de certification, et notamment celles des sondes de vitesse. »

 

21:48 Écrit par HMC | Commentaires (1)

30/06/2011

Incohérence des vitesses mesurées : le NTSB s’engage avec prudence…

Image2.jpgLes 21 mai et 23 juin 2009, la conduite du vol de deux A330 exploités par les compagnies Northwest et TAM était affectée par l’incohérence des vitesses mesurées par les sondes Pitot.

Le NTSB, qui avait pris en charge l’analyse de ces événements, a rendu son rapport le 27 juin dernier. On peut remarquer que dans ce rapport, comme dans ceux du BEA et autres experts, il n’est fait aucune référence

·         aux normes de certification des sondes Pitot. Celles-ci, jugées obsolètes par Airbus en 1995, par le BFU allemand en 1999 et par l’EASA en 2007, ont été modifiées après l’accident du vol AF 447

·         au défaut de la sonde Pitot Thalès AA qui ne fonctionnait pas dans une partie du domaine de vol de l’A330. Cette sonde a été éliminée après le crash du vol AF 447

·         à la responsabilité du constructeur quant aux défauts de ses avions. A ce sujet, lire ci-dessous la recommandation* du NTSB faite en 1996

·         à « l’unsafe condition » résultant du défaut des sondes AA et au risque de décrochage qui en résultait ainsi que la FAA l’a plusieurs fois affirmé.

Les causes probables déterminées par le NTSB sont : 

 “Brief and temporary blockage of the pitot probes in cruise flight, most likely due to ice crystals aloft, leading to erroneous airspeed indications and airplane automation degradation as designed."

"Contributing to the incidents were design features of the Thales AA probes which left them more susceptible to high altitude ice crystal icing than other approved pitot probe designs."

On peut remarquer aussi que le NTSB utilise une expression que l’on retrouve et que l’on retrouvera dans les propos d’Airbus (et du BEA sans doute) : l’A330 s’est comporté « as designed », c'est-à-dire comme il était prévu par la certification.

Bref, le NTSB ne nous avait pas habitués à tant de prudence…

*Revise the icing certification testing regulation to ensure that airplanes are properly tested for all conditions in which they are authorized to operate, or are otherwise shown to be capable of safe flight into such conditions. If safe operations cannot be demonstrated by the manufacturer, operational limitations should be imposed to prohibit flight in such conditions and flightcrews should be provided with the means to positively determine when they are in icing conditions that exceed the limits for aircraft certification. (Class II, Priority Action) (A9656)

19:11 Écrit par HMC | Commentaires (0)

22/06/2011

AF 447 : fallait-il attendre pour découvrir l’épave ?

bilan_phase_3_fr.jpgGrâce à ses calculateurs et aux protections qu’ils élaborent, un Airbus de nouvelle génération (Fly-BY-Wire) ne « décroche » pas en loi de commande de vol normale. C’est un argument commercial majeur pour le constructeur qui estime que l’entraînement des pilotes n’est pas nécessaire dans ce domaine (Pierre BAUD, vice-président d’Airbus Industrie, 1998).

En cas de décrochage, pas d’action à effectuer de mémoire. L’équipage technique d’un Airbus doit se référer à une procédure complémentaire décrite dans un document situé dans un coffre à couvercle ouvrant à proximité des pilotes. Cette procédure impose d’appliquer la poussée maximum (TOGA) et de réduire simultanément l’assiette longitudinale.

Cela fait des années (depuis 1998) que la communauté aéronautique sait que cette procédure est dangereuse*. La poussée des réacteurs situés sous les ailes peut, en certaines circonstances, générer un couple à cabrer très important difficile à contrer. Il faut la modifier et entraîner les pilotes à l’appliquer. En 1999, William Wainwright, Chief Test Pilot Airbus Industrie réaffirme pourtant : « There is no need for this type of continuation training [upset recovery] on protected fly-by-wire aircraft ».

27 novembre 2008 : un A 320 se crashe près de Perpignan provoquant la mort de 7 personnes. Lors de la vérification du fonctionnement des protections en incidence, l’alarme décrochage se déclenche, le commandant de bord applique la procédure en vigueur en augmentant la poussée des réacteurs (TOGA). Il s’en suit un couple à cabrer très important que le pilote ne peut contrer. L’A 320 décroche et percute la mer. Conclusion : cette procédure est mauvaise, il faut la changer.

6 mois plus tard, un autre avion de type Airbus Fly-By-Wire décroche et percute l’océan…

1er juin 2009 : le vol AF 447 se crashe au milieu de l’Atlantique provoquant la mort de 228 personnes. Dans son rapport d’étape n°1, le BEA affirme dans les « faits établis » que l’A 330 « paraît avoir heurté la surface de l’eau en ligne de vol, avec une forte accélération verticale. » Dans son rapport d’étape n°2, le BEA confirme que : « l’avion a heurté la surface de l’eau avec une assiette positive, une faible inclinaison et avec une vitesse verticale importante. »

Dans son « point sur l’enquête » du 27 mai 2011, le BEA précise que les dernières valeurs enregistrées par le FDR sont « une assiette de 16,2 degrés à cabrer, un roulis de 5,3 degrés à gauche et une vitesse verticale de - 10 912 ft/min. »

La similitude entre les déductions du BEA après le crash et les éléments du FDR publiés en mai 2011 incite à penser que le BEA et Airbus ont très rapidement su, comme la plupart des observateurs attentifs, que l’A 330 F-GZCP avait décroché quelques secondes après le passage de la dernière position connue (LKP). Le BEA ne prendra la décision de rechercher l’épave à proximité du LKP… qu’au début de 2011. Pourquoi ?

Fallait-il attendre?

*travaux du « Working Group » mis en place par la FAA en 1996 sur une recommandation du NTSB

(à suivre)

07:19 Écrit par HMC | Commentaires (7)

05/06/2011

Encore un effort, Monsieur Polacco...

...dites à vos auditeurs de France Inter que le blocage des sondes Pitot Thalès AA par des cristaux de glace n'est pas une panne mais un DEFAUT. Dites leur que les sondes Pitot Thalès AA avaient un DEFAUT, elles ne fonctionnaient pas dans une partie du domaine de vol de l'A 330, en présence de cristaux de glace et que c'est contraire à la réglementation. Dites leur enfin que, si les pilotes ont la responsabilité de traiter les pannes répertoriées par l'application de procédures, le constructeur et le régulateur ont la responsabilité d'éliminer tous les DEFAUTS d'un avion. Merci. 

18:12 Écrit par HMC | Commentaires (0)

AF 447 sur les ondes : Michel Polacco étonnant, Gérard Arnoux détonant

 

podcast

Extraits :

.

Michel Polacco : "procédures et certification sont à éplucher pour expliquer [l'accident]"

.

Gérard Arnoux : "il va falloir qu'Airbus nous explique pourquoi son avion tombe comme ça et pourquoi on ne peut pas le récupérer"

13:54 Écrit par HMC | Commentaires (1)

29/05/2011

AF 447 : le point sur l’enquête

4d118d2e27d56.jpgLe 2 novembre 2003, les sondes Pitot d’un A 330 de la compagnie TAM se bloquent en croisière dans des conditions de givrage sévère. C’est le premier incident grave de ce type pour un avion équipé de sondes Pitot Thalès AA. Le Pilote Automatique et l’auto-poussée se déconnectent, les commandes de vol passent en loi ALTERNATE. Il s’en suit une réaction très vive des pilotes sur les commandes de vol, d’abord à cabrer ce qui provoque le déclenchement de l’alarme STALL, puis à piquer pour rejoindre le niveau de vol. Il y a 26 blessés. Le système a éliminé automatiquement les informations erronées, les automatismes se sont déconnectés et l’équipage a récupéré brutalement un avion en pilotage manuel. L’effet de surprise prouvé par la réaction des pilotes n’était pas négligeable.

A l’origine, il y a des normes de certification que tout le monde sait obsolètes mais « on » s’en contente (sauf le BFU allemand qui en recommande la modification en 1999) et donc un équipement défectueux : les sondes Pitot.

En 2001, la FAA prévient que l’incohérence des vitesses mesurées est une « unsafe condition » potentielle et que les pilotes pourraient perdre le contrôle de leur avion.

Airbus demande aux pilotes d’assumer la responsabilité de ce défaut par l’application d’une procédure dont il admettra la nécessité de la modification 8 mois avant le crash. Pour le constructeur, la perte d’indications de vitesses ne constitue pas une « potential unsafe condition » au regard des définitions réglementaires*. Néanmoins, Airbus recommande sans l’exiger le remplacement des sondes AA par un nouveau type de sondes, les BA.

Malgré de nombreux incidents dont certains graves**, l’EASA pense également que « l’unsafe condition » n’est pas démontrée et qu’il convient d’attendre avant de diffuser une « Airwothiness Directive » pour exiger le changement des sondes.

Le BEA, informé des événements, juge que ceux-ci ne font pas apparaître le risque d’un accident tout en préparant un bulletin « Incidents en transport aérien » qui aborde le givrage à haute altitude et les indications de vitesses erronées qui en découlent. Aucun des ASR reçus par le BEA ne fait l’objet d’une analyse

Sollicitée par l’Office de Contrôle en Vol (OCV) pour la diffusion d’une consigne opérationnelle, la DGAC ne donne pas suite. Aucun des événements liés au défaut des sondes Pitot reçus par la DGAC ne fait l’objet d’un suivi spécifique.

Le 6 novembre 2008, Air France publie une note « INFO OSV » à l’intention de ses équipages qui ne reflète pas la dangerosité des événements. Certains pilotes ne la voient pas passer. La compagnie demande à ses mécaniciens de changer les sondes AA par les sondes BA « sur panne ». 15 ASR sont transmis par les pilotes. La plupart d’entre eux n’ont aucun retour ou réponse.

Le 1er juin 2009 à 2h10.05, l’équipage du vol AF 447 récupère brutalement son A 330 en pilotage manuel. Les sondes Pitot sont bloquées, les indications de vitesses sont incohérentes, le Pilote Automatique et l’auto-poussée se sont déconnectés, les commandes de vol sont passées en loi ALTERNATE. L’effet de surprise des pilotes est tel que l’A 330 décroche. Le commandant de bord, de retour rapidement dans le cockpit, donnent les ordres qu’il faut aux pilotes en fonction. Ceux-ci les appliquent mais l’A 330 est irrécupérable.

Notes :

*A la date de l’accident, le document en vigueur CS25 qui traite de la certification affirme que la perte des informations de vitesse est un risque qui peut provoquer une charge de travail excessive et empêcher les pilotes de mener leurs tâches à terme. C’est la définition d’une « unsafe condition ».

**Les ASR rédigés par Air Caraïbes Atlantique et le commandant de bord d’un vol d’Air France vers Tananarive le 16 août 2008 sont des incidents graves au sens de la directive européenne 94/56/CE

11:29 Écrit par HMC | Commentaires (6)

28/05/2011

AF 447. Et maintenant ?

Puisqu’il est maintenant avéré que le défaut des sondes Pitot Thalès AA est à l’origine du drame, quel est le premier qui va avoir le courage de déclarer : « oui, nous avons commis des erreurs et des fautes pour telle et telle raisons. Les voici. Faisons en sorte que jamais ces erreurs et ces fautes ne se reproduisent » ?

 

Air France ?

Airbus ?

L’EASA ?

La DGAC ?

Le BEA ?

 

Assurément, ce premier-là en sortira grandi…

10:58 Écrit par HMC | Commentaires (2)

21/05/2011

AF 447. Les « circonstances » de l’accident : une « unsafe condition »

Image1.jpgAinsi, le BEA a annoncé qu’il va dévoiler les « circonstances » de l’accident du 1er juin 2009 en fin de semaine prochaine. En réalité, le BEA va nous dire* « comment » cet accident a eu lieu après avoir lu les enregistreurs. Il lui restera ensuite à déterminer « pourquoi » ce drame est arrivé.

Car les « circonstances », c'est-à-dire la situation dans laquelle se trouvait l’A 330, son équipage et ses passagers, ont les connait : le vol AF 447 traversait une zone très perturbée (dont les caractéristiques ont été largement sous estimées dans les documents météo fournis à l’équipage lors de la préparation du vol), il faisait nuit, les pilotes évitaient les noyaux actifs, la charge de travail était donc importante. Elle est devenue soudain excessive car, suite au blocage des sondes Pitot, l’équipage a dû exécuter 13 procédures dans un laps de temps très réduit (parmi celles-ci, la procédure UNRELIABLE AIRSPEED était inefficace ainsi que l’a reconnu Airbus)

Les « circonstances » de l’accident sont donc une charge de travail excessive dans un environnement dégradé ne permettant plus à l’équipage d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme.

C’est ce que l’on appelle une « unsafe condition ».

Le risque de cette « unsafe condition » liée à l’incohérence des vitesses mesurées était la sortie du domaine de vol, c'est-à-dire le décrochage de l’avion. La FAA l’avait dit en 2001 et l’a confirmé après l’accident quand les sondes Thalès ont été éliminées en urgence.

Personne n’en a tenu compte.

Enfin, nous rappelons encore une fois ici que le blocage des sondes Pitot par des cristaux de glace est un défaut de conception dû à des normes de certification obsolètes. Ce n’est pas une panne. Si les pilotes ont la responsabilité de traiter les pannes répertoriées par l’application de procédures, il est de la responsabilité du constructeur et du régulateur d’éliminer tous les défauts d’un avion. Les équipements d’un avion doivent fonctionner dans tout son domaine de vol (ref. CS25)

.

* en fait nous donner "sa" version des faits. Avec le BEA, il faut toujours se méfier...

08:52 Écrit par HMC | Commentaires (0)

18/05/2011

Présumés innocents…

…et toujours pas mis en examen dans le cadre de la procédure ouverte suite à l’accident du vol AF 447 :

 

Le BEA. Le BEA a contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du crash du vol AF 447 en n’ayant pas pris les mesures qui auraient permis de l’éviter. Le BEA a violé une obligation de prudence ou de sécurité avant l’accident du 1er juin 2009 en ne réalisant pas les enquêtes techniques des nombreux incidents graves précurseurs liés au blocage des sondes Pitot. (Note : compte tenu de ces circonstances, la justice et les familles des victimes devraient exiger que l’enquête technique de ce crash soit confiée au BFU allemand qui, lui, n’avait pas hésité à enquêter)

 

La DGAC. La DGAC a contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du crash du vol AF 447 en n’ayant pas pris les mesures qui auraient permis de l’éviter. La DGAC a violé une obligation de prudence ou de sécurité avant l’accident du 1er juin 2009 en n’émettant pas d’information de sécurité ou de consigne opérationnelle du genre : « Les avions équipés de sondes Pitot Thalès AA sont priés d’éviter les cristaux de glace et les fortes pluies ».

 

L’EASA. L’EASA a contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du crash du vol AF 447 en n’ayant pas pris les mesures qui auraient permis de l’éviter. L’EASA a violé une obligation de prudence ou de sécurité avant l’accident du 1er juin 2009 en n’éliminant l’« unsafe condition » résultant du défaut des sondes Pitot, en ne modifiant pas les normes de certification des sondes Pitot qu’elle savait obsolètes, en ne veillant pas à ce que tous les équipements de l’A 330 fonctionnent dans la totalité de son domaine de vol, en ne prévenant pas les équipages de l’existence d’une « unsafe condition » potentielle, en n’informant pas les équipages de la nécessité d’éviter les zones à risque (présence de cristaux de glace), en obligeant les équipages à assurer la responsabilité du défaut des sondes Pitot équipant l’A 330.

20:22 Écrit par HMC | Commentaires (1)

17/05/2011

AF 447 : les fautes d’Airbus

Ces quelques rappels pour permettre aux journalistes d’améliorer leurs productions.

 

Logo_airbus.jpgEn décembre 1995, Airbus faisait le constat de l’insuffisance de la certification des sondes Pitot : Les cristaux de glace obstruent les sondes ce qui provoque une dégradation sévère du calcul des paramètres de vol. Ce n’est pas une panne, c’est un défaut des sondes Pitot. Selon la réglementation en vigueur le jour de l’accident, Airbus avait l’obligation de corriger ce défaut.

 

Au lieu d’éliminer ce défaut, Airbus décidait de demander aux pilotes d’en assurer la responsabilité par l’application d’une procédure : Suite à la modification de l’Aircraft Flight Manual de l’A330 par Airbus, la DGAC imposait en février 2001 une nouvelle procédure aux pilotes intitulée « Unreliable airspeed conditions » en cas de perte ou d’incohérence des vitesses mesurées [AD 2001-069(B)]. La FAA reprenait l’AD de la DGAC en juin 2001 mais en précisant que cette initiative était la réponse à une « unsafe condition » qui pouvait entraîner l’A330 en dehors de son domaine de vol [AD 2001-13-13].

 

La réglementation en vigueur au moment de l’accident n’autorisait pas un constructeur à pallier un défaut par l’application d’une procédure. De plus, cette procédure va s’avérer d’une application difficile lors de 2 événements précurseurs de l’accident du vol AF 447. Airbus va l’admettre 8 mois avant le crash du 1er juin 2009, mais ne va rien modifier :

 

A la fin du mois d’août et au début du mois de septembre 2008, deux A330 de la compagnie Air Caraïbes Atlantique (ACA) rencontrent des conditions de givrage sévère en croisière qui provoquent le blocage des sondes Pitot Thalès AA et l’incohérence des vitesses mesurées. Au cours du mois d’octobre suivant, la Direction d’ACA prend l’initiative d’une réunion dans les locaux de la société Airbus à Toulouse. Selon le rapport de l’Officier de Sécurité des vols, les ingénieurs d’Airbus ont bien compris lors de cette réunion « toute la difficulté rencontrée par l’équipage pour une mise en application rapide et efficace de la procédure UNRELIABLE SPEED INDICATION et « réfléchissent donc à une modification des check-lists ».

 

Cette procédure mise à la disposition des pilotes pour pallier le défaut des sondes Pitot et « l’unsafe condition » qui en résultait était donc non seulement inopportune mais aussi inefficace.

 

Mais après l’accident du vol AF 447, cela n’a pas empêché Airbus de rappeler aux pilotes que cette procédure devait être appliquée en cas d’incohérence des vitesses mesurées (Accident Information Telex n°2 du 4 juin 2009)

21:29 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
Toute l'info avec 20minutes.fr, l'actualité en temps réel Toute l'info avec 20minutes.fr : l'actualité en temps réel | tout le sport : analyses, résultats et matchs en direct
high-tech | arts & stars : toute l'actu people | l'actu en images | La une des lecteurs : votre blog fait l'actu