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17/05/2011

AF 447 : les fautes d’Airbus

Ces quelques rappels pour permettre aux journalistes d’améliorer leurs productions.

 

Logo_airbus.jpgEn décembre 1995, Airbus faisait le constat de l’insuffisance de la certification des sondes Pitot : Les cristaux de glace obstruent les sondes ce qui provoque une dégradation sévère du calcul des paramètres de vol. Ce n’est pas une panne, c’est un défaut des sondes Pitot. Selon la réglementation en vigueur le jour de l’accident, Airbus avait l’obligation de corriger ce défaut.

 

Au lieu d’éliminer ce défaut, Airbus décidait de demander aux pilotes d’en assurer la responsabilité par l’application d’une procédure : Suite à la modification de l’Aircraft Flight Manual de l’A330 par Airbus, la DGAC imposait en février 2001 une nouvelle procédure aux pilotes intitulée « Unreliable airspeed conditions » en cas de perte ou d’incohérence des vitesses mesurées [AD 2001-069(B)]. La FAA reprenait l’AD de la DGAC en juin 2001 mais en précisant que cette initiative était la réponse à une « unsafe condition » qui pouvait entraîner l’A330 en dehors de son domaine de vol [AD 2001-13-13].

 

La réglementation en vigueur au moment de l’accident n’autorisait pas un constructeur à pallier un défaut par l’application d’une procédure. De plus, cette procédure va s’avérer d’une application difficile lors de 2 événements précurseurs de l’accident du vol AF 447. Airbus va l’admettre 8 mois avant le crash du 1er juin 2009, mais ne va rien modifier :

 

A la fin du mois d’août et au début du mois de septembre 2008, deux A330 de la compagnie Air Caraïbes Atlantique (ACA) rencontrent des conditions de givrage sévère en croisière qui provoquent le blocage des sondes Pitot Thalès AA et l’incohérence des vitesses mesurées. Au cours du mois d’octobre suivant, la Direction d’ACA prend l’initiative d’une réunion dans les locaux de la société Airbus à Toulouse. Selon le rapport de l’Officier de Sécurité des vols, les ingénieurs d’Airbus ont bien compris lors de cette réunion « toute la difficulté rencontrée par l’équipage pour une mise en application rapide et efficace de la procédure UNRELIABLE SPEED INDICATION et « réfléchissent donc à une modification des check-lists ».

 

Cette procédure mise à la disposition des pilotes pour pallier le défaut des sondes Pitot et « l’unsafe condition » qui en résultait était donc non seulement inopportune mais aussi inefficace.

 

Mais après l’accident du vol AF 447, cela n’a pas empêché Airbus de rappeler aux pilotes que cette procédure devait être appliquée en cas d’incohérence des vitesses mesurées (Accident Information Telex n°2 du 4 juin 2009)

21:29 Écrit par HMC | Commentaires (0)

20/04/2011

Le « décrochage » d’Airbus

FOTAIRBUS.jpgAlors que le BEA n’a toujours pas dit que l’A 330 du vol AF 447 était en « décrochage » au moment de l’impact à proximité la dernière position connue, retour sur la nouvelle procédure de sortie du « décrochage », mise en place en urgence par Airbus le 12 mai 2010, après avoir réalisé que l’augmentation de la poussée des réacteurs pouvait avoir un effet pervers.

Parole d’expert. Airbus, qui nous explique doctement qu'une procédure doit être simple et applicable dans toutes les situations, oublie une chose: c'est qu'à l'approche du décrochage on va transiter par ALPHA FLOOR et que c'est le super automatisme airbusien qui va augmenter la poussée des réacteurs (sauf en dessous de 100 pieds). Et que donc:

·         airbus2.jpgil manque, au minimum un item de procédure et plusieurs entraînements pour cette raison là. Car sortir d'ALPHA FLOOR, c'est déjà un gros souci pour le pilote en hypovigilance qui va devoir d'abord se souvenir qu'il ne sert à rien de réduire les manettes quand ALPHA FLOOR est actif.

·         si Airbus croit vraiment à ce qu'il dit et écrit, il faut qu'il remette en cause ses automatismes et ses dogmes. Dur-dur…

Ceci me conforte encore plus dans l'idée que nous devons par tous les moyens possibles crever une fois pour toutes le furoncle et leur faire dire tout ce qu'ils ont découvert sur le comportement de leurs avions, en modes normaux et dégradés, avec ou sans automatismes. Et comment et dans quels délais ils vont corriger le tir, autrement que par l'amoncellement de nouvelles procédures. Ne serait-ce que parce qu'un pilote ne peut pas être qu'un automate applicateur de procédures; il doit disposer de tous les éléments qui ont amené à les élaborer. C'est ce que j'ai écrit dans un papier récent "des procédures simples, comprises et admises..." 

Accessoirement, Air France devra aussi nous expliquer pourquoi (contrairement à Air Inter) elle n'a pas pris l'option INDICATEUR D'INCIDENCE (comme le HUD) et entretenu la conscience de ce paramètre, alors que nous n'avons pas attendu les doctes démonstrations d'Airbus pour savoir que c'était LE paramètre de l'avion en vol.

La victoire "post-mortem" de Gilbert KLOPSTEIN pilote et ingénieur génial, méprisé et combattu par BAUD et ZIEGLER et mort dans la misère.

09:16 Écrit par HMC | Commentaires (2)

17/03/2011

AF 447. Airbus devant les juges.

Faits avérés lors de l’accident :

-         présence de cristaux de glace au niveau de vol de l’A330 dans la ZCIT

-         incohérence des vitesses mesurées due au blocage des sondes Pitot Thalès AA

-         charge de travail excessive ne permettant plus à l’équipage d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme : « unsafe condition »

-         sortie du domaine de vol de l’A330

 

AIRBUS_2.jpgDécembre 1995. Constat d’Airbus. TFU 34.13.00.005. Airbus fait le constat de l’insuffisance de la certification des sondes Pitot. Les cristaux de glace obstruent les sondes ce qui provoque une dégradation sévère du calcul des paramètres de vol. C’est un défaut des sondes Pitot. Selon la réglementation en vigueur le jour de l’accident diffusée au JO de l’UE, Airbus avait l’obligation de corriger ce défaut. Airbus ne l’a pas fait. Airbus a donc commis une faute.

 

Au lieu d’éliminer ce défaut, Airbus décide de demander aux pilotes d’assurer la responsabilité de ce défaut par l’application d’une procédure.

 

Février 2001. Une procédure pour pallier un défaut. AD 2001-069(B). Suite à la modification de l’Aircraft Flight Manual de l’A330 par Airbus, la DGAC impose une nouvelle procédure aux pilotes intitulée « Unreliable airspeed conditions » en cas de perte ou d’incohérence des vitesses mesurées. En juin 2001 (AD 2001-13-13), la FAA reprend l’AD de la DGAC mais en précisant que cette initiative est la réponse à une « unsafe condition » qui peut entraîner l’A330 en dehors de son domaine de vol.

 

La réglementation en vigueur au moment de l’accident n’autorise pas un constructeur à pallier un défaut par l’application d’une procédure. De plus, cette procédure va s’avérer d’une application difficile lors de 2 événements précurseurs de l’accident du vol AF 447. Airbus va l’admettre… 8 mois avant le crash du 1er juin 2009, mais ne va rien modifier :

 

Une procédure inefficace. A la fin du mois d’août et au début du mois de septembre 2008, deux A330 de la compagnie Air Caraïbes Atlantique (ACA) rencontrent des conditions de givrage sévère en croisière qui provoquent le blocage des sondes Pitot Thalès AA et l’incohérence des vitesses mesurées.

Au cours du mois d’octobre suivant, la Direction d’ACA prend l’initiative d’une réunion dans les locaux de la société Airbus à Toulouse. Selon le rapport de l’Officier de Sécurité des vols, les ingénieurs d’Airbus ont bien compris lors de cette réunion « toute la difficulté rencontrée par l’équipage pour une mise en application rapide et efficace de la procédure UNRELIABLE SPEED INDICATION et « réfléchissent donc à une modification des check-lists ».

 

Cette procédure mise à la disposition des pilotes pour pallier le défaut des sondes Pitot et « l’unsafe condition » qui en résultait était donc non seulement inopportune mais en plus inefficace.

 

Après l’accident du vol AF 447, cela n’a pas empêché Airbus de rappeler aux pilotes les procédures à appliquer en cas d’incohérence des vitesses mesurées (Accident Information Telex du 4 juin 2009)

13:18 Écrit par HMC | Commentaires (0)

22/12/2010

AF 447 : mise au point

Suite à la publication par les médias d’une information selon laquelle Airbus a envoyé le 20 décembre à toutes les compagnies aériennes exploitant des A330 et des A340 un bulletin d'alerte opérationnel (en réalité pour l’instant seulement un « FLIGHT OPERATIONS TELEX ») pour rappeler à leurs pilotes de ne pas réenclencher le pilote automatique après un dysfonctionnement des sondes Pitot, il est nécessaire de rappeler à ces médias (et à Airbus) que le blocage des sondes Pitot et l’incohérence des vitesses mesurées qui en résulte n’est pas une panne mais un défaut, les sondes Pitot ne fonctionnant pas dans une partie du domaine de vol des A330/A340 (en présence de cristaux de glace notamment).

 

Si les pilotes sont responsables du traitement des pannes répertoriées par l’application de check-lists, ils ne doivent en aucun cas supporter le défaut d’un équipement qu’Airbus est incapable de résoudre !

09:40 Écrit par HMC | Commentaires (2)

07/10/2010

Crash de Perpignan : communiqué de presse de l’Union Française des Pilotes de Ligne

Image1.jpg

« Des enquêtes plus efficaces et plus indépendantes sur les causes des accidents aériens sont essentielles pour améliorer la sécurité du trafic aérien. » recommandait la Commission européenne le 29 octobre 2009. Le rapport final du BEA concernant l’accident d’un A 320 à Perpignan en novembre 2008 en est la parfaite illustration.

 

Le rapport du BEA est incomplet.

 

LIRE

 

08:35 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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