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17/12/2010

SPANAIR 5022. Bientôt le rapport : une analyse systémique ou rien du tout !

jkk.jpgC’est en décembre 2010 que le rapport final de l’accident du vol JK 5022  sera soumis pour consultation aux parties intéressées. Il sera ensuite rendu public.

 

Dans son Manuel de Gestion de la Sécurité, l’OACI affirme en 8.2.2 : « Pour comprendre pourquoi quelque chose s’est produit, il faut bien saisir tout le contexte de l’événement. Pour acquérir cette compréhension des conditions dangereuses, l’enquêteur devrait adopter une approche systémique »

 

Les enquêtes techniques relatives aux accidents du transport aérien ne sont pas complètes si le contexte de l’accident n’est pas décrit de façon très précise par une approche systémique. Ainsi, si l’administration chargée du contrôle des compagnies est désorganisée ou laxiste, si les compagnies font pression sur leurs équipages pour « faire passer » leur programme des vols, si les objectifs économiques prennent le pas sur la sécurité (etc.), le contexte est favorable à l’accident.

 

Une approche systémique des enquêtes élargit le champ des responsabilités. C’est bien pour cela, qu’en général cette recommandation de l’OACI est ignorée. Akivios Tsolakis, le patron du BEA grec, est un des rares à l’avoir fait dans son rapport sur l’accident de la compagnie Hélios à Athènes en 2005.

 

Le 20 août 2008, le vol JK 5022 décrochait au moment de l’envol : 154 victimes. (lire mon analyse)

 

Erreurs des pilotes

 

-            Non respect des check-lists

 

Fautes des Techniciens de Maintenance (TM)

 

-            Utilisation de glace pour baisser la température de la sonde RAT (CIAIAC Interim Report page 20) : ce n’est pas une procédure de l’Aircraft Maintenance Manual (AMM)

 

-            Ouverture du circuit breaker Z29 et utilisation de la MEL (CIAIAC Interim Report page 3) : Le TM provoque la panne de l’alimentation électrique du réchauffage de la sonde et utilise la MEL pour que le vol puisse être effectué. Le TM n’a pas le droit de provoquer une panne pour en masquer une autre. La MEL n’est utilisable que lorsque la panne est réelle. Extrait du “Master Minimum Equipment List Procedures Manual appendix D page D1/D2: “When an item of equipment is discovered to be inoperative, it is reported by making an entry in the Aircraft Maintenance Record/Logbook as prescribed by JAR. The item is then either rectified or may be deferred per the MEL”. C’est une utilisation abusive de la MEL

 

Pour déterminer les causes de l’accident du 20 août 2008 à Madrid Barajas, il ne faut pas s’arrêter aux erreurs ou fautes du personnel de première ligne (qui expliquent « comment » cet accident s’est produit) mais s’interroger sur le niveau de sécurité de cette compagnie et en particulier sur l’importance des objectifs de ponctualité (punctuality-guarantee). Le MD 82 n’est resté que 30 mn au parking après son retour. Après la publication d’une recommandation de sécurité le 25 février 2009 par la CIAIAC, on sait qu’il n’y avait pas de procédure bien définie par le constructeur à la disposition des mécaniciens pour traiter la panne signalée par le CDB. Il fallait prendre le temps de faire une recherche dans l’Aircraft Maintenance Manual (AMM). Cela aurait nécessité beaucoup plus que 30 minutes ce qui est incompatible avec les obligations de productivité et ponctualité.

 .

Seule une analyse systémique du contexte de cet accident permettra de comprendre le « pourquoi » de ce drame.

 

La Commission d’investigation espagnole (CIAIAC) le fera t’elle ? Elle s’y est engagée en affirmant dans son rapport intermédiaire « At the conclusion of the investigation a final report will be issued detailing every aspect involving operational safety as it relates to this accident. »

19:55 Écrit par HMC | Commentaires (1)

 
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