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07/10/2010

Crash de Perpignan : communiqué de presse de l’Union Française des Pilotes de Ligne

Image1.jpg

« Des enquêtes plus efficaces et plus indépendantes sur les causes des accidents aériens sont essentielles pour améliorer la sécurité du trafic aérien. » recommandait la Commission européenne le 29 octobre 2009. Le rapport final du BEA concernant l’accident d’un A 320 à Perpignan en novembre 2008 en est la parfaite illustration.

 

Le rapport du BEA est incomplet.

 

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08:35 Écrit par HMC | Commentaires (0)

23/09/2010

Crash de Perpignan : encore la faillite du retour d’expérience !

(Page 84 du rapport du BEA). « Un événement sur A320 a été rapporté par une compagnie aérienne après la publication du rapport d’étape ».

En fait, il y en a eu 2.

Le BEA ne donne pas la date de ces événements (ni le nom de la compagnie), mais ne précise pas qu’ils sont survenus après l’accident du 27 novembre 2008. Nous avons des raisons de penser que ces 2 incidents graves précurseurs se sont déroulés avant le crash de Perpignan dans une compagnie française.

Si tous les intervenants de l’accident du 27 novembre 2008 avaient bénéficié de ces retours d’expérience, d’une bonne sensibilisation et de bonnes consignes de sécurité, on aurait économisé 7 morts et un avion.

Extraits du rapport du BEA :

« Les circonstances de cet événement ont été déterminées à partir de documents d’entretien, du compte-rendu matériel de l’avion et du témoignage du copilote. Le test sur la sonde 1 a indiqué une sonde bloquée à 5 degrés. Un blocage de la sonde 3 a été constaté au cours de la vérification manuelle de la liberté de mouvement. Le compte-rendu d’examen indique qu’un givrage des résidus boueux et de l’eau a probablement conduit au blocage des sondes lors du vol.

Au cours de ce vol ; la fonction alpha floor ne s’est pas déclenchée. Le PF a constaté que la vitesse était inférieure de dix nœuds à la V alpha max attendue. L’équipage a senti l’avion s’enfoncer et le commandant de bord a décidé d’interrompre la vérification. Le PF a effectué une manœuvre similaire à une récupération de décrochage. Il n’y a pas eu d’alarme de décrochage.

Sur un autre A320 du même exploitant, des valeurs anormales d’incidence ont également été relevées lors d’un vol de contrôle. Les trois sondes ont subi un examen en atelier qui a révélé la présence de fluide dans le corps de deux d’entre elles. »

Ces deux incidents graves sont des événements précurseurs du crash de Perpignan.

18:54 Écrit par HMC | Commentaires (0)

21/09/2010

Crash de Perpignan : malhonnêteté, passivité.

(lire les 2 notes précédentes)

Page 16 de son rapport, le BEA ose affirmer : « Entre 15 h 04 et 15 h 06, les sondes d’incidence 1 et 2 se bloquent et restent figées jusqu’à la fin du vol à des valeurs d’incidence locale quasi-identiques et cohérentes avec des valeurs d’incidence de croisière, sans que l’équipage le perçoive ». Il est évident que cette expression tend à dédouaner Airbus de ses responsabilités. Il faut bien sûr lire « sans que l’équipage en soit informé ». C’est de la malhonnêteté intellectuelle !

Résumé des erreurs :

1.      3 jours avant le crash, l’A 320 est rincé avec une lance à incendie. De l’eau pénètre dans le corps de 2 sondes.

2.      En vol, 2 sondes se bloquent, l’équipage n’en est pas informé

3.      le calcul des vitesses caractéristiques était erroné mais l’équipage n’en est pas informé

4.      L’équipage effectue un test des protections en incidence sans préparation suffisante

5.      Au cours du test, l’équipage n’est pas informé du rejet de l’ADR 3

6.      Au moment le plus critique, la fonction de compensation automatique est rendue inopérante par le passage en loi directe. La perte de cette fonction essentielle n’est signalée que quelques secondes à l’équipage qui ne s’en rend pas compte.

Après la sortie du rapport du BEA, les journalistes et chroniqueurs ont retenu seulement l’erreur de l’équipage comme cause principale de l’accident. Leur incompétence et/ou allégeance n’est pas une surprise .Sur son site Internet, Le Figaro a titré « Le pilote en cause ».

Ce qui est surprenant c’est qu’il n’y ait eu aucune réaction des pilotes et en particulier du SNPL pour défendre la mémoire de leurs camarades morts en faisant leur métier. Cette passivité ajoute la colère à l’indignation.

PFD.jpgNote : les vitesses caractéristiques erronées n’auraient pas dû être affichées sur les PFD selon le document CS 25 :

5.6.5 Precluding Errors or Their Effects

Another way of avoiding flight crew error is to design systems to remove misleading or inaccurate information, (e.g., sensor failures), from displays. An example would be a system that removes flight director bars from a primary flight display when the data driving the symbols is incorrect.

11:17 Écrit par HMC | Commentaires (0)

18/09/2010

Crash de Perpignan : incompétence et allégeance…

(lire la note précédente)

C’est sans surprise que, dès la publication du rapport final du BEA, journalistes et chroniqueurs ont déclaré les pilotes responsables de l’accident du 27 novembre 2008 à Perpignan. Retenant uniquement que les pilotes ont manqué de rigueur en faisant des essais à basse vitesse sans préparation suffisante et à une altitude trop faible, aucun de ces messieurs n’a relevé qu’à l’origine de ce drame il y a un grave manquement d’Airbus aux normes de certification. Le document CS 25 exige en effet dans son paragraphe 1309(c) que les pilotes soient informés de toute panne afin qu’ils puissent prendre les mesures appropriées. Si les pilotes avaient été prévenus que 2 sondes d’incidence étaient bloquées, ils n’auraient jamais cherché à tester le bon fonctionnement des systèmes de protections dont ces sondes sont l’élément principal. Par incompétence ou allégeance, ces journalistes et chroniqueurs se sont contentés du minimum sans recherche approfondie.

Quant au BEA, si en page 42 de son rapport il fait référence au document CS25 1309 en précisant qu’une analyse de panne doit être effectuée par le concepteur de l’avion pour l’ensemble du système d’acquisition des données aérodynamiques, il se garde bien de préciser que l’A320 n’est pas conforme aux exigences du paragraphe (c) de ce document rappelé ci-dessous.

CS 25.1309

(c) Information concerning unsafe system operating conditions must be provided to the crew to enable them to take appropriate corrective action. A warning indication must be provided if immediate corrective action is required. Systems and controls, including indications and annunciations must be designed to minimise crew errors, which could create additional hazards

13:25 Écrit par HMC | Commentaires (0)

17/09/2010

Crash de Perpignan : quand tout s’emballe…

Pour « faire voler » un avion de type Airbus nouvelle génération, il faut bien connaître ses différents systèmes, savoir les mettre en œuvre puis les gérer. Le pilote d’un Airbus est d’abord un « gestionnaire de systèmes ».

USEMANPITCHTRIM.jpgL’avion se pilote à travers des calculateurs PRIMs et SECs qui garantissent, quand tout fonctionne normalement, que vous resterez dans un domaine de vol compatible avec le transport de passagers grâce à un certain nombre de protections (dont, en principe, l’impossibilité pour l’Airbus de « décrocher »). Il y a 4 modes de pilotage : NORMAL, ALTERNATE 1 & 2, DIRECT et MANUAL BACK UP. En cas de pannes multiples vous passez automatiquement de l’un à l’autre en perdant certaines protections et vous en êtes informés. A vous de savoir ce que cela signifie (en général, la redondance fait qu'une panne simple ne dégrade pas les commandes de vol de ce type). Le dernier des 4 modes est un mode transitoire. Il vous reste le trim de profondeur et la commande de direction s’il y a encore de l’hydraulique pour stabiliser l’avion pendant que vous essayez de « reseter » les calculateurs.

Mais sur ce type d’avion, lorsque tout s’emballe (ça peut arriver) et que vous sentez que vous ne contrôlez plus la situation (ça peut arriver aussi), il n’y a pas un bouton qui vous permette de passer rapidement dans un mode de pilotage conventionnel, c’est à dire d’éliminer tous les calculateurs pour retrouver vos réflexes de pilote et agir directement sur les gouvernes. Si vous êtes à proximité du sol ou de l’eau c’est un problème…

Jeudi 27 novembre 2008. Le vol GXL888T, un Airbus A320, est effectué au départ de l’aérodrome de Perpignan dans le cadre de la fin d’un contrat de location, avant restitution de celui-ci à son propriétaire. Le programme de vérifications prévu ne pouvant être effectué, le vol est écourté. En palier au FL 320, les sondes d’incidence 1 et 2 (il y en a 3) se figent et leurs positions n’évoluent plus jusqu’à la fin du vol.

En effet, selon le BEA, lors des opérations d’entretien et de peinture et afin d’éliminer la poussière déposée sur le fuselage, un rinçage à l’eau claire a été effectué le lundi précédent sans protection des sondes d’incidence. A haute altitude, l’eau présente dans les sondes a gelé.

L’équipage n’est pas alerté que 2 sondes d’incidence sont bloquées. C’est une grave anomalie (lors de l’accident du vol AF447, les pilotes n’ont pas été prévenus que les sondes Pitot étaient bloquées).

séquence.jpgAprès environ une heure de vol, l’avion est de retour dans l’espace aérien de l’aérodrome de départ et l’équipage est autorisé à réaliser une approche pour la piste 33 suivie d’une remise de gaz et d’un départ vers Francfort (Allemagne). Peu avant le survol du point d’approche initiale, l’équipage effectue la vérification du fonctionnement des protections en incidence en loi normale (essais à faible vitesse). En 40 secondes il perd le contrôle de l’avion qui s’écrase en mer. (Lire la séquence du crash ci-contre)

Pourquoi. Cause latente : choix technologiques d’Airbus. Hyper complexité. Multiples connexions entre les systèmes.

Comment. Cause directe : Du fait du blocage des sondes d’incidence, les systèmes ont fonctionné de manière dégradée. La situation réelle globale de l’avion n’était pas connue de l’équipage (comme lors des accidents d’Habsheim, de Bangalore, du Mont Ste Odile, de Sao Paulo…)

Comment. Facteur contributif : Selon le BEA, lors de l’approche l’équipage a décidé sans préparation d’effectuer la vérification des protections en incidence en loi « normale » à une altitude d’environ 4 000 pieds. Ces essais sont normalement effectués entre 10000 et 14000 pieds.

Note 1 : Essais à basse vitesse. Le but des essais à basse vitesse est de vérifier l’activation aux vitesses prévues et affichées sur le bandeau de vitesse du PFD*, des protections en incidences en loi normale.

TOGA.jpgNote 2 : Lors du déclenchement de l’alarme de décrochage, le commandant de bord a réagi conformément à la technique d’approche alors homologuée (modifiée depuis par un FOT d’Airbus en mai 2010) en affichant la poussée maximum. L’A320 a alors subi un couple à cabrer très important que le commandant de bord n’est pas parvenu à contrer, même avec le mini-manche en butée à piquer.

Note 3 : Dommage que le BEA ne fournisse pas l'enregistrement des ordres du mini-manche du pilote en place droite. Sur un avion « normal » il aurait pu aider le pilote en place gauche à contrer le couple à cabrer. Sur Airbus c’est l’un ou l’autre (choix technologique).

Note 4 : Parmi les recommandations du BEA il y a celle-ci : que l’AESA, en coopération avec les constructeurs, fasse évoluer les exercices d’entrainement et les procédures relatives aux techniques d’approche du décrochage pour assurer le contrôle de l’avion en tangage. Airbus a toujours affirmé : «  Specific training on upsets is not necessary »

*PFD: Primary Flight Display (écran)

11:43 Écrit par HMC | Commentaires (0)

 
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